腹腔鏡下非網(wǎng)片盆底重建術(shù)治療盆腔臟器脫垂的療效分析

文仲勇，林靜霞，蘇惠文，龍 茜，黃 浩 （南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院婦科，廣東佛山 525200）

陰道骶骨固定術(shù)是治療女性中盆腔缺陷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，該術(shù)式早期以開腹為主，發(fā)展至今以腹腔鏡為主，即腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)(LSC)，術(shù)中將子宮或陰道頂端與骶骨前縱韌帶通過移植物橋接起來，以糾正中盆腔的缺陷。目前使用的移植物主要為人工合成網(wǎng)片，但使用網(wǎng)片可導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、網(wǎng)片暴露、性交痛、異物感等。2014 年4 月美國(guó)FDA 發(fā)布通告將用于經(jīng)陰道盆腔臟器脫垂(POP)修補(bǔ)手術(shù)的網(wǎng)片重新劃分風(fēng)險(xiǎn)類別，由中等風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ類) 上升至高風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ類)[2]，2019年4月FDA明確禁止經(jīng)陰手術(shù)的網(wǎng)片銷售。網(wǎng)片帶來的風(fēng)險(xiǎn)，致使婦科醫(yī)生不得不謹(jǐn)慎開展該術(shù)式。本研究回顧性分析了近兩年我科用不可吸收線代替網(wǎng)片行LSC的可行性，并利用自身組織進(jìn)行盆底重建，旨在探討一種并發(fā)癥少、療效確切、可供患者選擇的手術(shù)方案。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧分析2017年1 月－2018 年12月我院收治的中盆腔脫垂(子宮脫垂或陰道穹窿脫垂Ⅲ～Ⅳ期)患者，行腹腔鏡下子宮切除術(shù)后，根據(jù)是否使用網(wǎng)片分成研究組(42例)和對(duì)照組(45例)。采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)對(duì)患者進(jìn)行POP 分度診斷[3]。排除合并尿失禁和嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方式

患者術(shù)前行1 h尿墊實(shí)驗(yàn)，連續(xù)3 d記錄24 h排尿日記，并進(jìn)行殘余尿檢測(cè)、尿動(dòng)力學(xué)檢查等，判斷有無隱匿性尿失禁及尿失禁分型。已絕經(jīng)3 a以上的患者均加雙側(cè)附件切除；有子宮切除史的患者略去腹腔鏡輔助陰式全子宮切除。

研究組手術(shù)方式：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)+不可吸收線陰道骶骨固定術(shù)。具體如下：(1)腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)參考文獻(xiàn)[4]；(2)不可吸收線陰道骶骨固定術(shù)：腹腔鏡下2-0不可吸收線將陰道前后壁筋膜包繞縫合數(shù)針，與雙側(cè)骶韌帶縫合向中線方向收緊固定，然后將縫線固定于骶二水平前縱韌帶上，2-0可吸收線縫合關(guān)閉盆腔腹膜。

對(duì)照組手術(shù)方式：腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)+自裁網(wǎng)片陰道骶骨固定術(shù)。具體如下：(1)腹腔鏡輔助下陰式全子宮及(或)雙附件切除；(2)陰道骶骨固定術(shù)，將聚丙烯網(wǎng)片裁剪成Y 形，根據(jù)前后壁分離面積裁剪網(wǎng)，腹膜分離與研究組相同，2-0不可吸收線將“Y”型網(wǎng)片尾端縫合固定于骶2水平前縱韌帶上，兩側(cè)Y臂縫合固定在陰道前后壁上，根據(jù)是否合并有前盆腔或后盆腔脫垂(如膀胱脫垂、直腸脫垂)調(diào)整Y臂與陰道壁的固定位置，2-0可吸收線縫合關(guān)閉盆腔腹膜。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況。所有患者出院后3、6、12個(gè)月均進(jìn)行1次門診隨訪，測(cè)量陰道長(zhǎng)度，了解膀胱功能情況，評(píng)估客觀治愈率?？陀^治愈：POP-Q 分度<Ⅱ 期；客觀復(fù)發(fā)：POP-Q 分度>Ⅱ期[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

所有患者手術(shù)均順利完成，無更改手術(shù)方式，術(shù)中沒有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。研究組術(shù)中出血量大于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組(P<0.05或0.01)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道長(zhǎng)度、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 隨訪情況的比較

所有患者均無退出和復(fù)發(fā)。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，兩組客觀治愈率均為100.0%，術(shù)后陰道長(zhǎng)度均為-6～-8 cm。研究組42例均無異物感，無術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。對(duì)照組術(shù)后3例出現(xiàn)盆腔異物感和燒灼感，予雌激素軟膏對(duì)癥治療后可緩解。

3 討論

POP是指盆腔器官脫出于陰道內(nèi)或陰道外，是婦科常見的疾病。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)研究表明50～79歲婦女中，約40%有不同程度的脫垂癥狀。年齡55歲以上是婦女子宮切除的主要指征[5-6]。目前有關(guān)盆底疾病病因比較經(jīng)典的理論有腔室理論和3個(gè)水平理論。腔室理論將盆底分為垂直方向的前、中、后3個(gè)腔室。3個(gè)水平理論將盆底水平方向分成3個(gè)水平，分別是第1水平的頂端支持結(jié)構(gòu)、第2水平的側(cè)旁支持結(jié)構(gòu)、第3水平的遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)[3]。手術(shù)的目的就是在各腔室和各水平上進(jìn)行解剖的復(fù)位，以期緩解癥狀，恢復(fù)器官功能。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組手術(shù)情況的比較

POP的手術(shù)方式有數(shù)百種，但沒有一種術(shù)式長(zhǎng)期有效，術(shù)后的復(fù)發(fā)率為25%～52%[7]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，很多學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良以期達(dá)到更好的效果[8-9]。腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)是目前治療中盆腔脫垂(1水平缺陷)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)中需要使用網(wǎng)片，遠(yuǎn)期成功率達(dá)74%～98%[1]，效果優(yōu)于其他術(shù)式。原因與網(wǎng)片能夠比較牢靠地固定于骶前、不松弛、盆腔第1水平可長(zhǎng)時(shí)間的保持穩(wěn)定有關(guān)。雖然該術(shù)式的療效確切，但也存在因使用網(wǎng)片引起感染、慢性疼痛、性交痛、網(wǎng)片侵蝕、暴露等不良反應(yīng)。對(duì)于較為年輕的有性生活的患者，或者經(jīng)濟(jì)條件不好的患者，利用其自身組織如骶韌帶對(duì)陰道頂端周圍筋膜進(jìn)行加固，然后再固定于前縱韌帶上，此方法也具有一定的臨床價(jià)值。我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)用不可吸收線進(jìn)行陰道周圍筋膜的加固是必要的，包括陰道前后壁修補(bǔ)時(shí)，對(duì)膀胱筋膜、直腸筋膜的荷包縫合；陰道頂端固定時(shí)，需要對(duì)陰道頂端前后壁筋膜進(jìn)行多針的反復(fù)包繞縫合，從而加固、收緊筋膜面。(2)利用自身組織，將陰道頂端架在骶韌帶上(兩側(cè)骶韌帶8字縫合)，達(dá)到解剖復(fù)位后再將頂端用線固定于骶骨前面，具有比較好的穩(wěn)定作用。(3)固定在第二骶骨水平的前縱韌帶上，相比固定在骶1水平或許更有優(yōu)勢(shì)。選擇的“錨定點(diǎn)”位置越高，網(wǎng)片或提拉的不可吸收線就越向中線靠近，但亦可能會(huì)影響直腸的排便功能。骶骨3-5椎體由于椎體長(zhǎng)度越來越短，且表面的靜脈多，縫合時(shí)容易出血。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)中出血量比對(duì)照組的多(P<0.05)，可能與手術(shù)中包含了陰道前后壁的修補(bǔ)有關(guān)，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后陰道長(zhǎng)度、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從住院費(fèi)用方面考慮，研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，非網(wǎng)片盆底的重建手術(shù)的近期療效滿意，可達(dá)到與網(wǎng)片同樣的效果。本研究的非網(wǎng)片盆底重建術(shù)潛在的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)難度低，能夠節(jié)省住院費(fèi)用，無網(wǎng)片侵蝕、暴露和性交痛的風(fēng)險(xiǎn)。但該研究還存在一定的局限性，如隨診時(shí)間較短、病例偏少等，后續(xù)或可以引入核磁成像分析以增加其評(píng)估的準(zhǔn)確性和科學(xué)性[10]。