靶向穿刺經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療高齡腰椎間盤(pán)突出癥6例

包 杰，陳秋榮，蘇建成，穆天旺，曾月東，朱天飛 （廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，廣東深圳 518116）

采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(PELD)治療80歲以上的高齡腰椎間盤(pán)突出癥，因其具有神經(jīng)根減壓效果好、手術(shù)對(duì)周?chē)M織損傷小及術(shù)后康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)[1]，逐漸為人接受。2018年1月至2019年6月我們運(yùn)用自主研發(fā)的腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀及靶向穿刺脊柱內(nèi)鏡新技術(shù)治療6例80歲以上高齡腰椎間盤(pán)突出患者，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

高齡腰椎間盤(pán)突出患者6例，其中男5例，女1例；年齡80～100歲，平均85.5歲。患者皆以單側(cè)腰腿痛入院，保守治療2月以上，治療效果不佳。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。術(shù)前均完善腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線(xiàn)片、CT、MRI檢查，排查椎體失穩(wěn)及病理性破壞。影像學(xué)檢查證實(shí)，所有患者除椎間盤(pán)突出外，皆伴有較嚴(yán)重的小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚或鈣化，4例伴有側(cè)隱窩狹窄。2例術(shù)前選擇性神經(jīng)根阻滯，以明確診斷。綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和神經(jīng)根阻滯，明確責(zé)任節(jié)段，其中L4、5 4例，L5 S1 2例。術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)為(8.05±0.72)分，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)為(65.03±3.42)%。6例中，伴有高血壓病4例，糖尿病2例，冠心病2例, 3例有2種以上的基礎(chǔ)疾病。所有病例骨密度Z值<-2.5。

1.2 方法

設(shè)備為德國(guó)SPINENDOS全內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和美國(guó)Ellman低溫消融射頻機(jī)，我科自行發(fā)明的腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀靶向穿刺角度深度測(cè)量轉(zhuǎn)換器(國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利號(hào)ZL 2018 2 0291348.4)。術(shù)前在腰椎X線(xiàn)片、CT和MRI圖像上確定椎間盤(pán)突出組織部位(靶點(diǎn))、α角度、最佳穿刺路徑直線(xiàn)AO、β 角等參數(shù)(見(jiàn)圖1)。6例中，4例接受低濃度硬膜外麻醉，2例氣管插管接受全身麻醉?；颊吒┡P于手術(shù)臺(tái)上，調(diào)整體位使腰椎過(guò)屈位，腰部平面與地面平行，標(biāo)記出腰椎棘突連線(xiàn)。將定位網(wǎng)格平放在腰部皮膚上，移動(dòng)C型臂X線(xiàn)機(jī)腰椎正位透視標(biāo)記出椎間盤(pán)平行線(xiàn)CD和靶點(diǎn)的垂直投影點(diǎn)B。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾，按步驟安置穿刺引導(dǎo)儀[2-3]通過(guò)引導(dǎo)儀靶點(diǎn)穿刺。C型臂機(jī)透視下明確穿刺無(wú)誤到位后經(jīng)穿刺針安置導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚，插入擴(kuò)張導(dǎo)管，逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，置入工作通道和椎間孔鏡[4]。鏡下操作：進(jìn)一步鑿除增生的關(guān)節(jié)突，將側(cè)隱窩、神經(jīng)根管敞開(kāi)。明確盤(pán)黃間隙，找到纖維環(huán)破裂口，取出突出的髓核組織，清理椎間隙內(nèi)松動(dòng)游離的椎間盤(pán)組織。射頻消融使后縱韌帶及纖維環(huán)裂口皺縮與成形。用籃鉗剪開(kāi)肥厚的黃韌帶，用抓鉗、咬骨鉗、射頻消融等方法去除黃韌帶。沿神經(jīng)根周?chē)M(jìn)行探查，確認(rèn)神經(jīng)完全松解。雙擊射頻止血，拔出工作套管，縫合皮膚傷口。見(jiàn)圖2。術(shù)后次日鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后1～3 d出院。術(shù)后門(mén)診隨訪(fǎng)6個(gè)月。記錄術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示的，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀靶向穿刺

2 結(jié)果

所有患者均獲6個(gè)月的隨訪(fǎng)。手術(shù)時(shí)間40～95 min，平均65.3 min。術(shù)中無(wú)血管神經(jīng)損傷導(dǎo)致的大出血和下肢癱瘓。所有患者在術(shù)后6 h可下地行走。1例術(shù)后8個(gè)月再入院，因鄰近節(jié)段間盤(pán)突出再行內(nèi)鏡手術(shù)。無(wú)椎間隙感染發(fā)生。術(shù)后72 h、6個(gè)月的VAS評(píng)分或ODI指數(shù)均明顯低于術(shù)前(P<0.01)，見(jiàn)表1。術(shù)后CT復(fù)查，“靶點(diǎn)”病灶清除徹底準(zhǔn)確。

3 討論

高齡腰椎間盤(pán)突出患者有以下臨床病理特點(diǎn)：(1)心肺等重要器官功能衰弱，同時(shí)又伴有高血壓、冠心病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等多種老年病，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)和麻醉；(2)高齡腰椎間盤(pán)突出根性疼痛是由關(guān)節(jié)突增生硬化、黃韌帶肥厚、椎間盤(pán)突出等綜合病因?qū)е律窠?jīng)根受壓所致[5-6]。針對(duì)致病因素精準(zhǔn)的“靶點(diǎn)減壓”是保證療效的關(guān)鍵。而在常規(guī)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)中，采用徒手穿刺方法存在以下兩點(diǎn)缺陷：(1)僅憑術(shù)者的手感和經(jīng)驗(yàn)，一次性準(zhǔn)確穿刺成功的概率低，需要多次穿刺，加大周?chē)M織、神經(jīng)血管和重要器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)；需反復(fù)X線(xiàn)透視確認(rèn)穿刺針尖和套管的位置；且置管操作時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1 h以上，加上鏡下操作，總的手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，長(zhǎng)時(shí)間的俯臥和麻醉不利于高齡患者的麻醉復(fù)蘇和術(shù)后康復(fù)。(2)徒手穿刺過(guò)程中，術(shù)者操作時(shí)雙手不自主擺動(dòng)，降低了靶向穿刺的準(zhǔn)確性，達(dá)不到“靶點(diǎn)減壓”的效果。我們研發(fā)的腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀靶向穿刺技術(shù)是根據(jù)一個(gè)距離、兩個(gè)角度的直角三角函數(shù)原理設(shè)計(jì)的三維立體的靶向瞄準(zhǔn)，準(zhǔn)確性高，計(jì)算方法科學(xué)。通過(guò)直角三角函數(shù)關(guān)系可準(zhǔn)確計(jì)算出穿刺針穿刺深度，在瞄準(zhǔn)儀引導(dǎo)下，穿刺針不會(huì)發(fā)生擺動(dòng)引起偏差。本文6例高齡患者采用該項(xiàng)新穿刺技術(shù)平均穿刺時(shí)間10.5 min，較常規(guī)穿刺減少41.2 min；平均手術(shù)時(shí)間65.3 min，較常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間減少95.6 min；而且所有患者在術(shù)后6 h可下地行走。無(wú)1例出現(xiàn)心肺功能障礙、術(shù)后麻醉復(fù)蘇困難。術(shù)后疼痛評(píng)分效果優(yōu)良。

圖2 病例影像學(xué)檢查

表1 手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的比較 (±s，n=6)

表1 手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的比較 (±s，n=6)

ODI指數(shù)在術(shù)后72 h無(wú)意義，故數(shù)據(jù)空缺。與術(shù)前同一指標(biāo)比較：aP<0.01

指標(biāo)VAS評(píng)分ODI指數(shù)/%術(shù)前8.05±0.72 65.03±3.42術(shù)后72 h 術(shù)后6個(gè)月1.91±0.51－a1.27±0.58a15.01±2.07a

腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀靶向穿刺技術(shù)也存在一定缺陷，主要是靶點(diǎn)到腰部皮膚垂直投影點(diǎn)的距離測(cè)量有一定的誤差，也與X 線(xiàn)片圖像比例尺的準(zhǔn)確度有關(guān)。我們認(rèn)為，選擇在腰椎過(guò)屈位X 線(xiàn)片上測(cè)量可減少誤差，因?yàn)榛颊吒┡P在手術(shù)臺(tái)上的體位接近腰椎過(guò)屈位狀態(tài)。術(shù)前如果患者拍攝腰椎過(guò)屈位X線(xiàn)片的體位不正，會(huì)導(dǎo)致測(cè)量誤差增大。術(shù)中X線(xiàn)透視發(fā)現(xiàn)穿刺針尖偏離靶點(diǎn)，微調(diào)瞄準(zhǔn)儀β角度定位器角度即可。

腰椎間盤(pán)突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀靶向穿刺技術(shù)適用于高齡單純腰椎間盤(pán)突出、單節(jié)段腰椎管狹窄。腰椎畸形嚴(yán)重者，容易導(dǎo)致體表到間盤(pán)突出靶點(diǎn)距離、β角測(cè)量偏差，而降低穿刺準(zhǔn)確性，達(dá)不到快速、準(zhǔn)確的穿刺目的，不適宜采用該技術(shù)[7]。