以單側(cè)突發(fā)性耳聾為首發(fā)癥狀的急性腦梗塞一例報告

李濤 邱梓瀚 劉向一 杜雅麗 謝立鋒 孫素花 于小寧 潘滔

LI Tao， QIU Zi-han， LIU Xiang-yi， DU Ya-li， XIE Li-feng， SUN Su-hua， YU Xiao-ning， PAN Tao

1 病例報告

患者男性，41歲，主因右耳聽力下降伴持續(xù)性頭暈1天入院。患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)右耳聽力下降伴持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈，伴惡心、嘔吐，無意識喪失，頭暈發(fā)作與體位變化有關(guān)，于立位時明顯。不伴耳鳴、耳痛、耳漏，無頭痛、面癱、四肢無力。既往無高血壓、糖尿病、腦梗病史，無抽煙、酗酒史。查體雙耳結(jié)構(gòu)未見異常，純音測聽結(jié)果顯示“右耳全聾”，左耳聽力正常，聲導(dǎo)抗檢查雙耳“A”型圖（圖1、圖2）。顱腦CT平掃示“未見明顯異?！?，前庭功能檢查未見異常。入院初步診斷為突發(fā)性耳聾（右）、頭暈。根據(jù)突發(fā)性耳聾診療指南[1]予銀杏葉提取物注射液、前列地爾注射液、甲鈷胺注射液、醋酸潑尼松片、甲磺酸倍他司汀片等治療后聽力無明顯改善，頭暈部分緩解?；颊哂谌朐汉蟮?天出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、右側(cè)臉部及舌體、左側(cè)手背部麻木感，無發(fā)熱、無飲水嗆咳。復(fù)查顱腦CT顱內(nèi)未見出血灶，凝血四項-D二聚體、心梗三項正常。急請神經(jīng)內(nèi)科會診，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：右側(cè)瞼裂小，右側(cè)瞳孔2.5 mm，左側(cè)瞳孔3 mm，面紋對稱，伸舌居中，咽反射減弱，四肢肌力V級，指鼻、跟膝脛試驗可，右側(cè)面部及左上肢針刺覺減退，考慮患者急性腦梗塞累及延髓可能性大，予以溶栓治療（注射用阿替普酶靜脈泵入，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊）。1小時后患者右側(cè)臉部、左側(cè)手背部麻木感，右側(cè)舌體麻木感較前好轉(zhuǎn)。因考慮患者腦梗塞處于急性期，有病情加重、累及呼吸心跳、甚至危及生命可能，遂將患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科進一步診治。轉(zhuǎn)科后血液化驗：白細胞18.9*109/L，淋巴細胞百分數(shù)16.1%，中性粒細胞絕對值13.82*109/L，嗜堿性粒細胞絕對值0.09*109/L，單核細胞絕對值 1.84*109/L，維生素B12 1114 pmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 130 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 58 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶152 U/L，尿酸431 U/L，總膽固醇4.16 mmol/L，甘油三酯3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.86 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.35 mmol/L。溶栓24小時復(fù)查顱腦CT平掃未見出血，完善顱腦MRI示“右側(cè)橋臂、延髓背外側(cè)急性梗死”，隔日復(fù)查顱腦MRI示右側(cè)延髓背外側(cè)及右側(cè)橋臂急性腦梗死（見圖3，圖4），為右側(cè)小腦后下及前下動脈供血區(qū)。頭頸CTA示未見右側(cè)椎動脈及小腦后下動脈狹窄。予醋酸潑尼松片抗炎，阿司匹林、氯吡格雷雙抗及保肝藥物、鼻飼進食水等治療。藥物治療10天后，患者自覺右耳聽力部分恢復(fù)（純音測聽右耳PTA 45 dB），吞咽困難減輕，眩暈好轉(zhuǎn)。查體：神志清楚，輕度構(gòu)音障礙，右側(cè)瞼裂小，右側(cè)瞳孔2.5 mm，左側(cè)瞳孔3 mm，光反射靈敏，眼球活動可，無眼震，無復(fù)視，面紋對稱，伸舌居中，咽反射減弱，四肢肌力V級，指鼻、跟膝脛試驗可，右側(cè)面部及左上肢針刺覺減退。四肢腱反射對稱正常，病理征（-）。神經(jīng)內(nèi)科出院后轉(zhuǎn)康復(fù)科進一步進行功能康復(fù)治療。

2 討論

突發(fā)性耳聾（sudden deafness）也稱突聾，是指72小時內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dB HL，大多數(shù)為單耳突聾，極少數(shù)為雙耳受累[1]。突聾的常見病因包括感染性、血管性、外傷性及自身免疫性疾病等，但仍有大部分為特發(fā)性突聾，病因不明，可能與微血栓栓塞相關(guān)[2]。其中，腦血管病變，尤其是椎-基底動脈或小腦前下動脈的病變有可能導(dǎo)致突發(fā)性耳聾[3]。在一項關(guān)于突發(fā)性耳聾與腦梗塞的相關(guān)性研究中，對316例聽力檢測結(jié)果確診為突發(fā)性耳聾患者行顱腦MRI顯示56例患者存在不同程度腦梗塞，基底節(jié)區(qū)域或小腦前下動脈損害缺血是引起突發(fā)性耳聾的病因之一[4]。相對于上述突聾與無癥狀腦梗塞存在關(guān)聯(lián)的報道，以單側(cè)耳聾為首發(fā)或主要臨床表現(xiàn)的急性腦梗塞病例臨床報道并不多見。有一項研究報告了503例急性腦梗塞患者中只有7例出現(xiàn)雙側(cè)聽力障礙，發(fā)生率為1.4%[5]。小腦前下動脈損害缺血可出現(xiàn)眩暈、病變同側(cè)共濟失調(diào)、耳鳴耳聾、周圍性面癱、面部痛覺減退、Horner征、對側(cè)肢體痛溫覺減退等癥狀，若出現(xiàn)腦干損害時，昏迷、肢體癱瘓發(fā)生率高[6]。由于內(nèi)耳與橋腦、小腦相同供血動脈，聽力下降可作為腦干、小腦血管病變的首發(fā)癥狀，病情發(fā)展可出現(xiàn)頭暈、肢體感覺異常等，但如果病灶尚未影響功能部位時，多不出現(xiàn)異常。本病例中，急性腦梗塞位置為右側(cè)延髓背外側(cè)及右側(cè)橋臂急性腦梗死為右側(cè)小腦后下及前下動脈供血區(qū)，患者在入院前出現(xiàn)耳聾、眩暈，住院后第2天才出現(xiàn)面部痛覺減退、Horner征、對側(cè)肢體痛溫覺減退等急性腦梗塞相應(yīng)癥狀。相較于各項聽力學檢查，特別是對于存在危險因素的患者，顱腦MRI在查找突聾病因、明確病變部位、判斷病變范圍、診斷的及時性及有效性、鑒別顱腦病變性質(zhì)等方面具有獨特優(yōu)勢及特點[7]。以突聾為首發(fā)癥狀的急性腦梗塞在臨床上較為少見，作為耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)對該病有所了解，對于突聾患者應(yīng)該密切動態(tài)觀察其病情變化，當突聾患者出現(xiàn)眩暈伴共濟失調(diào)或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)考慮急性腦血管病變可能，盡快請神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助診治，盡早防治并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。