1～6歲人工耳蝸植入兒童普通話言語感知的發(fā)展規(guī)律探索

王琦 龍墨 申敏 祝雪珂 陳秋池 李紅濤 楊洋

WANG Qi， LONG Mo， SHEN Min， ZHU Xue-ke， CHEN Qiu-chi， LI Hong-tao， YANG Yang

1 引言

我國聽障兒童康復(fù)救助制度建立以來，每年有大量的重度或極重度聽障兒童接受了人工耳蝸植入手術(shù)，其術(shù)后康復(fù)效果是業(yè)內(nèi)人士和家長關(guān)注的熱點(diǎn)問題。相關(guān)機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士建立并開展聽覺言語評(píng)估指標(biāo)和體系，目前應(yīng)用于我國聽障兒童的中文聽覺言語評(píng)估測試工具很多，包括聽覺言語康復(fù)評(píng)估詞表、普通話早期言語感知測試軟件、噪聲下普通話兒童HOPE短句識(shí)別表、聲調(diào)評(píng)估工具等[1]。這些評(píng)估軟件和工具操作簡便且具有系統(tǒng)化、規(guī)范化的特點(diǎn)，適合我國聽障兒童的發(fā)育水平，已廣泛應(yīng)用于康復(fù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究采用普通話早期言語感知測試，探索人工耳蝸植入兒童術(shù)前與術(shù)后聽覺言語康復(fù)的關(guān)鍵期，即術(shù)后開機(jī)18個(gè)月內(nèi)的言語感知能力的發(fā)展規(guī)律，以期為人工耳蝸植入兒童的科學(xué)康復(fù)提供參考資料與建議。

2 研究方法

被試為31名重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒（女童16例，男童15例）。左、右側(cè)裸耳聽閾分別為99 dB HL、103 dB HL；左、右側(cè)助聽聽閾分別為61 dB HL、63.3 dB HL；絕大部分患兒具有助聽器配戴史，開始配戴的平均年齡為2歲（標(biāo)準(zhǔn)差17個(gè)月），助聽器配戴的平均時(shí)長為17個(gè)月（標(biāo)準(zhǔn)差14個(gè)月）；61%的患兒散居在家，49%的患兒接受過聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。所有患兒無耳蝸畸形、腦白質(zhì)異常情況。患兒均行單側(cè)人工耳蝸植入，其中左側(cè)植入8例，右側(cè)植入23例。植入年齡為1歲4個(gè)月～6歲5個(gè)月，中位數(shù)為36個(gè)月。所有聽障兒童術(shù)后均在康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一年聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，并能夠按照預(yù)設(shè)的7個(gè)時(shí)間點(diǎn)（分別為術(shù)前、開機(jī)當(dāng)天、開機(jī)后1、3、6、12和18個(gè)月）完成評(píng)估，時(shí)間點(diǎn)分別簡稱為Pre、M0、M1、M3、M6、M12、M18。

本研究采用美國HUOSE耳研所和華西醫(yī)院鄭蕓合作開發(fā)的普通話言語感知測試軟件[2，3]。根據(jù)患者的年齡和配合程度分成標(biāo)準(zhǔn)版普通話言語感知測試(mandarin early speech perception test，MESP)和簡易版普通話早期言語感知測試（low-verbal mandarin early speech perception test，LV-MESP）。MESP使用錄音材料揚(yáng)聲器給聲，包含6項(xiàng)亞測試：言語察覺、節(jié)律分辨、揚(yáng)揚(yáng)格詞分辨、韻母分辨、聲母分辨、聲調(diào)分辨，每項(xiàng)詞表中有兩個(gè)以上不認(rèn)識(shí)的詞，測試停止。LV-MESP由測試人員發(fā)聲，包含4項(xiàng)亞測試：言語聲察覺、言語節(jié)律感知、揚(yáng)揚(yáng)格詞分辨、單音節(jié)詞分辨，每項(xiàng)中選擇聽障兒童認(rèn)識(shí)的實(shí)物進(jìn)行測試。對所有被試優(yōu)先采用MESP進(jìn)行評(píng)估，MESP第一項(xiàng)測試主要評(píng)估聽障兒童的言語察覺能力，不能配合完成MESP第一項(xiàng)測試的聽障兒童改用LV-MESP進(jìn)行評(píng)估。測試人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，測試房間安靜，揚(yáng)聲器經(jīng)過校準(zhǔn)。

3 結(jié)果

從表1可見，能夠完成MESP的人數(shù)在M0、M1、M3時(shí)有所增多，但均比術(shù)前有所下降。隨著人工耳蝸開機(jī)及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間的延長，在M6時(shí)顯著增多，并且每隔半年都有明顯提高。以時(shí)間點(diǎn)為自變量，以各個(gè)時(shí)間點(diǎn)完成MESP的人數(shù)為因變量，做卡方檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，時(shí)間的主效應(yīng)極其顯著（P＜0.001）。進(jìn)一步作兩兩時(shí)間點(diǎn)的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)M12時(shí)能夠完成MESP的人數(shù)顯著多于M3時(shí)（P＜0.05），M18時(shí)能夠完成MESP的人數(shù)顯著多于M6時(shí)（P＜0.05）。

表1 標(biāo)準(zhǔn)版普通話言語感知測試(MESP)中達(dá)到各級(jí)別的例數(shù)

表2 簡易版普通話言語感知測試(LV-MESP) 中達(dá)到各級(jí)別的例數(shù)

從表2可見，不能完成LV-MESP的人數(shù)在M0時(shí)比術(shù)前略有增加，在M1時(shí)與術(shù)前持平，從M3開始下降，并隨人工耳蝸開機(jī)及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間的延長而顯著減少。以時(shí)間點(diǎn)為自變量，以各個(gè)時(shí)間點(diǎn)完成MESP的人數(shù)為因變量，做卡方檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，時(shí)間的主效應(yīng)極其顯著（P＜0.001）。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩時(shí)間點(diǎn)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在M12時(shí)不能完成LV-MESP的人數(shù)顯著低于M6時(shí)，其它時(shí)間點(diǎn)間無顯著差異。以時(shí)間點(diǎn)為自變量，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)完成LV-MESP的人數(shù)為因變量，做卡方檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，時(shí)間的主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。

4 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著人工耳蝸配戴時(shí)間和康復(fù)時(shí)間的增加，能夠完成標(biāo)準(zhǔn)版普通話早期言語感知測試（MESP）的總?cè)藬?shù)在增加，相應(yīng)的僅能進(jìn)行簡易版普通話早期言語感知測試（LV-MESP）的聽障兒童數(shù)量在減少。在開機(jī)后當(dāng)天、1個(gè)月和3個(gè)月能夠完成MESP測試人數(shù)較術(shù)前人數(shù)稍下降，能夠完成LV-MESP測試人數(shù)較術(shù)前人數(shù)稍增加，尤其在開機(jī)后當(dāng)天MESP下降的人數(shù)和LV-MESP增加的人數(shù)均較開機(jī)后1個(gè)月和3個(gè)月多。這個(gè)階段人工耳蝸植入兒童的言語感知能力相對集中在言語察覺能力訓(xùn)練上，相較于術(shù)前沒有明顯增加，與我國人工耳蝸項(xiàng)目大數(shù)據(jù)相一致[4]。受到術(shù)前助聽器干預(yù)經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體差異的影響，人工耳蝸植入兒童的適應(yīng)周期長短各異，其言語察覺能力的表現(xiàn)則不盡相同。提示專業(yè)人員和家長應(yīng)正確對待開機(jī)后3個(gè)月內(nèi)的適應(yīng)期，通過定期有效的調(diào)機(jī)優(yōu)化聽覺能力，并提高言語察覺能力。

開機(jī)后6個(gè)月能夠完成MESP的人數(shù)與之前的時(shí)間點(diǎn)的差異不顯著，這提示我們，在人工耳蝸植入兒童的康復(fù)過程中，言語感知能力的提高與康復(fù)時(shí)間的延長并非完全呈正比關(guān)系，在開機(jī)到開機(jī)后6個(gè)月左右可能存在一個(gè)“平臺(tái)期”。國內(nèi)學(xué)者對人工耳蝸植入嬰幼兒聽覺能力的外在影響因素分析中，提出了人工耳蝸術(shù)前助聽器配戴使和人工耳蝸開機(jī)年齡分別是開機(jī)后3個(gè)月和9個(gè)月的聽覺能力的相關(guān)影響因素[5]。在采用標(biāo)準(zhǔn)版普通話早期言語感知測試（MESP）的研究中發(fā)現(xiàn)“平臺(tái)期”，大部分人工耳蝸植入兒童在“平臺(tái)期”表現(xiàn)為言語感知能力止步不前或效果甚微，提示我們相關(guān)影響因素對人工耳蝸植入兒童的言語感知能力會(huì)產(chǎn)生階段性的影響，有助于專業(yè)人員和家長正確理解和看待標(biāo)準(zhǔn)版普通話早期言語感知測試（MESP）的結(jié)果，為人工耳蝸植入兒童的科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練提供參考資料及指導(dǎo)性建議。

開機(jī)后12個(gè)月時(shí)，能夠完成MESP的人數(shù)顯著高于開機(jī)后3個(gè)月時(shí)，并在開機(jī)后18個(gè)月時(shí)繼續(xù)提高（雖然差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)意義上的顯著水平）。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，人工耳蝸植入前有助聽器配戴經(jīng)驗(yàn)的嬰幼兒，在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)都可以獲得更好的言語感知能力[6]。早期人工耳蝸植入對音調(diào)信息的感知能力是有益的[7]。筆者認(rèn)為，受個(gè)體差異和植入年齡等諸多因素的影響，個(gè)體的言語感知發(fā)展趨勢和水平存在較大差異，特別是聲調(diào)分辨存在一定難度，作為最后一項(xiàng)測試，其配合程度與聽障兒童的耐力相關(guān)。但是，從整體的發(fā)展趨勢和規(guī)律來看，人工耳蝸開機(jī)后康復(fù)訓(xùn)練1年是聽障兒童聽覺言語發(fā)育的關(guān)鍵階段，也是標(biāo)準(zhǔn)版普通話早期言語感知測試（MESP）的言語感知能力提高的敏感時(shí)期，這與聽力正常兒童的語言發(fā)育規(guī)律是同步的?？茖W(xué)有效的人工耳蝸調(diào)試和康復(fù)訓(xùn)練可以使聽障兒童言語感知能力得到逐步提高，這與國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為人工耳蝸植入兒童術(shù)后康復(fù)及聽覺強(qiáng)化訓(xùn)練1年的時(shí)間線是一致的[5]。

標(biāo)準(zhǔn)版普通話早期言語感知測試（MESP）和簡易版普通話早期言語感知測試（LV-MESP）中每項(xiàng)亞測試都具有各自的屬性和特點(diǎn)，測試的難易程度逐級(jí)增加。將結(jié)果進(jìn)行0～6級(jí)和0～4分級(jí)記錄，有助于家長對測試結(jié)果的理解和記憶。通過對聽障兒童言語感知發(fā)展規(guī)律的研究，能夠幫助專業(yè)人員更好的理解每項(xiàng)亞測試的臨床意義，便于與康復(fù)教師和家長進(jìn)行溝通，協(xié)助康復(fù)教師了解聽障兒童聽覺康復(fù)進(jìn)度，幫助家長建立合理的康復(fù)期望值和階段目標(biāo)。普通話早期言語感知測試雖然具有普遍適用特性，但是在測試過程中還需考慮到一些具體情況和影響因素，以更好地達(dá)到測試目的。普通話早期言語感知測試的研究表明，方言不影響受試者最終能夠達(dá)到的早期言語感知能力水平[8]。廣泛適用于我國各省市、各少數(shù)民族地區(qū)和各方言地區(qū)。未來將進(jìn)一步探索各項(xiàng)亞測試中聽障兒童言語感知的發(fā)展規(guī)律，為臨床調(diào)試和康復(fù)提供更加細(xì)致的理論依據(jù)，以幫助制定更合理的康復(fù)訓(xùn)練方案。

閉合式簡易版普通話早期言語感知測試（LVMESP）使用的詞匯簡單，采用實(shí)物測試方法易懂，趣味性較高，主要用于早期低齡聽障兒童時(shí)期[2]。此時(shí)他們的詞匯量及理解和表達(dá)能力不足，口語能力有限，配合能力較差。簡易版普通話早期言語感知測試（LV-MESP）可幫助家長及時(shí)了解早期低齡人工耳蝸植入兒童的聆聽效果，指導(dǎo)專業(yè)人員臨床調(diào)試和康復(fù)，其結(jié)果是助聽效果和康復(fù)效果的客觀依據(jù)[2]。本研究受研究樣本量影響，整個(gè)研究周期能夠進(jìn)行簡易版普通話早期言語感知測試（LVMESP）的人數(shù)并沒有隨時(shí)間變化而顯著變化。但是，在開機(jī)后12個(gè)月時(shí)還需要使用LV-MESP的人數(shù)顯著下降。人工耳蝸植入兒童言語感知能力在開機(jī)后1年有明顯的提高，年齡增長因素與之協(xié)同作用，加之聽障兒童的指認(rèn)能力和興趣進(jìn)一步提高，LV-MESP 測試已經(jīng)不能夠滿足實(shí)際需求。從研究過程中能夠看出，簡易版普通話早期言語感知測試（LV-MESP）是開放式標(biāo)準(zhǔn)版普通話早期言語感知測試（MESP）的有益補(bǔ)充，臨床相關(guān)專業(yè)人員多掌握一項(xiàng)低齡聽障兒童的評(píng)估手段和方法，可以幫助家長對2歲及以下聽障兒童康復(fù)關(guān)鍵期的效果有可指導(dǎo)性的理論依據(jù)，并對臨床應(yīng)用于早期低齡聽障兒童康復(fù)過程具有進(jìn)一步的探索意義。本次研究僅從標(biāo)準(zhǔn)版普通話早期言語感知測試（MESP）和簡易版普通話早期言語感知測試（LV-MESP）整體性和普遍性中尋找一般性規(guī)律，MESP測試的難度逐級(jí)提高，在測試聲調(diào)分辨時(shí)，聽障兒童的配合程度有下降，在今后研究中也需要考慮到測試時(shí)長的問題和解決方案。個(gè)體差異、植入年齡、人工耳蝸術(shù)前干預(yù)情況、家庭支持程度等相關(guān)影響因素是將來研究的重點(diǎn)。