慢性喘嗽從“瘀”論治體會

彭美仁　王偉善

【摘? 要】目的：觀察中醫(yī)藥“活血化瘀”對慢性喘嗽患者的療效。方法：通過中醫(yī)對慢性喘嗽在補益肺腎、止咳化痰平喘、兼祛表邪的基礎上加用活血化瘀之品，觀察臨床療效。結果：臨床試驗表明，慢性喘嗽患者從“瘀”論治療效可靠，中醫(yī)藥對各種慢性喘嗽的治療可以減少患者住院次數(shù)。結論：慢性喘嗽疾病，中醫(yī)通過補益肺腎、化痰止咳平喘、活血化瘀，兼祛表邪，標本兼治，攻補兼施，能夠取得良效。

【關鍵詞】慢性喘嗽;活血化瘀;補益肺腎

【中圖分類號】R272????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0278-02

喘嗽是肺系疾病的一個最常見證候，以咳嗽、喘促為主證，慢性喘嗽常常是因為各種肺系疾病久病失治所致，常以喘促為主，咳嗽為輔助癥候^[1]。現(xiàn)代醫(yī)學疾病中，咳嗽、喘促主要癥候表現(xiàn)為以下幾類疾?。郝灾夤苎住⑾?、肺心病及支氣管擴張等。目前對咳嗽、喘促發(fā)病因素分析較多，包括外感、內傷之分，歷代醫(yī)學家證實，其疾病病變以肺、心、脾、肝及腎為主，常常因感受到風、寒、熱、燥、火之邪從而感發(fā)，或因脾虛生痰及肝火犯肺、腎氣虛衰等造成病變^[2]。近些年來，咳嗽發(fā)病重要病因為“瘀血”，該病多見于久病頑疾咳嗽患者。目前對慢性咳嗽治療上，常常以“瘀血”論治，并取得顯著成效。目前臨床就對瘀血咳嗽論治情況如下分析。

典型癥狀：以咳嗽、喘促難臥為主，日久，頓咳，頻咳，咳聲低沉如悶于喉下，動則咳嗽、喘促加重?？忍?，痰液呈現(xiàn)粘稠且黃，或白色痰液呈現(xiàn)粘稠難以咳出，痰液量或多、或少，患者表現(xiàn)為喘促，難臥情況，夜間睡眠不安，痰液顏色呈現(xiàn)鐵銹色，或帶有血絲，甚至咯血。部分人群伴有胸悶、胸痛及口干舌燥。舌質呈現(xiàn)暗紅、紫，苔表現(xiàn)為黃、白，少津，舌邊尖、瘀斑點，舌下為靜脈迂曲，舌苔多為黃、干，脈象多弦，或弦細澀，或浮滑。

常見病因：臨床上常見的慢性喘嗽，其病因包括：①負重怒傷肺絡，跌打會損傷肺絡，咯血殘留會滯留在肺絡，造成肺絡瘀阻;②痰瘀礙氣，肺失肅降;③氣血失調造成氣滯血瘀，痰瘀互結;④津液虧虛，肺絡瘀阻。

發(fā)病機制：瘀血是指各種原因所造成喘嗽，肺絡受損后會伴有瘀血，時間日久會造成肺絡瘀阻，伴有勞損傷氣，咯血耗氣，肺氣虛弱情況下引起肺氣失于肅降，壅而喘嗽;或因痰阻則血難行，血凝則痰難化，瘀血內阻，故成痰瘀互結，肺氣升降失常而喘嗽;或因氣虛、陽虛無力鼓動血行而成瘀，寒凝血滯，熱邪煎熬亦可成瘀，瘀血阻滯絡道，當津液聚集造成化生痰濁，對肺之宣肅阻礙引起咳嗽;或津液虧虛、津虧不足情況以載血，但血行不暢會形成瘀血，熱灼津液，水少津虧，汁稠重濁，流行不暢，停蓄凝滯而使肺絡瘀阻，肺氣失宣喘嗽^[3]。

病案舉例：

案一，患者，孫某，男，69歲。主因“反復咳嗽、咯痰10+年，加重伴心累、氣促1+月”于2014年07月02日就診。有"慢支炎、肺氣腫"病史10+年，此次因受涼后病情復發(fā)加重，在西醫(yī)院使用抗生素、止咳化痰、激素等藥物治療無明顯緩解，尋求中醫(yī)治療而就診。訴：咳嗽無力、喘促難于平臥，痰白量少，胸悶，心累，口干口渴，納食無味。查體：口唇稍微發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩擊過清音，呼吸音低，會聞及散在干濕啰音。腹平軟，雙下肢輕度水腫，舌質淡紫，舌邊尖可見瘀斑點，苔白而干，舌下靜脈迂曲，脈弦細澀。輔查：血常規(guī)：WBC13.00×109/L，N79.80%，HGB111.00g/L，PLT282×109/L;心電圖：竇性心律，偶發(fā)房早;胸片：肺氣腫表現(xiàn)。

辨證施治：診斷：喘證。辯證：肺腎氣虛，瘀血阻絡。患者長期因虛而外感，兼之長期使用抗生素、激素，導致抵抗力下降，故易反復病情發(fā)作，治宜補益肺腎，納氣平喘，活血通絡，兼以祛風固表。處方：人參10g，黃芪40g，桂心12g，桔梗18g，萊菔子30g，麻黃10g，厚樸18g，紫菀18g，款冬花20g，炒山楂30g，丹參25g，五味子、建曲、桑白皮20g，防風、川芎15g，紅花12g，甘草6g。

二診（07月14日）：上方連服六劑后，咳嗽、喘促、心累、口干等癥狀明顯緩解，能夠平臥，可以下床活動，仍感乏力，納差，舌質淡紫苔薄白，脈細澀。患者表證已解，肺腎氣虛有效改善，但仍瘀血阻絡，循環(huán)障礙，需進一步補益肺腎，納氣平喘，活血通絡。處方：黃芪40g，萊菔子、炒山楂30g，參25g，建曲、白術20g，桔梗、厚樸18g，砂仁、丹川芎15g，桂心、紅花12g，人參、陳皮10g，甘草6g。

三診（07月20日）：上方服4劑后，自覺神清氣爽，納食香，能夠從事戶外活動及簡單勞作。囑其以玉屏風散長服。隨訪近兩年未再次住院治療。

案二，梁某，男，79歲，主因“反復咳喘、咯痰20+年，加重伴頭昏、身痛、乏力3+天”于2015年01月14日就診。既往有“肺結核、肺心病、左側胸部塌陷”病史，曾多次在縣醫(yī)院診治，予抗炎、平喘、對癥治療后癥狀有所好轉，但癥狀反復發(fā)作，長期在家口服藥物治療，3+天前患者受涼后病情加重，求中醫(yī)診治，癥見：氣促，心累，活動后明顯加重，咯黃色粘稠痰，夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴發(fā)熱、頭昏痛、全身酸痛、四肢乏力;無明顯畏寒、胸悶、胸痛，無心悸、心慌，無雙下肢水腫，查體：神清，精神差，面色暗，倦怠神疲，語聲低微，頸靜脈無怒張，氣管偏左，甲狀腺未捫及腫大;左側胸部塌陷，右側胸部呈桶狀，叩呈過清音，雙肺呼吸音明顯降低，雙肺可聞及少量細濕羅音及干羅音。心界不大，心音低鈍，節(jié)律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢不腫。舌質櫻紅色，舌邊尖可見紫斑點，苔黃而干，舌下靜脈迂曲，脈浮細數(shù)。輔查：血常規(guī)：WBC11.20×109/L，N82.60%，HGB106.00g/L，PLT237×109/L;心電圖：竇性心律，ST-T改變;胸片：左肺毀損，右肺氣腫表現(xiàn)。

辨證施治：診斷：喘證。辯證：陰虛痰熱，瘀血阻絡?；颊吣昀象w衰，兼之長期使用抗生素、激素，導致抵抗力下降，易感外邪，故易反復病情發(fā)作，治宜補益肺腎，納氣平喘，活血通絡，兼以祛風固表。處方：人參10g，黃芪40g，桔梗18g，萊菔子30g，麻黃10g，厚樸18g，紫菀18g，款冬花20g，丹參25g，五味子、桑白皮20g，荊芥、防風、川芎15g，紅花12g。

二診（01月20日）：上方連服三劑后，發(fā)熱、頭昏痛、全身酸痛等癥狀明顯緩解，仍稍感乏力，舌質干紅，舌邊尖可見齒痕，苔黃而干，舌下靜脈迂曲，脈細澀。患者表證已解，肺腎氣虛有所改善，仍瘀血阻絡，循環(huán)障礙，需進一步補益肺腎，納氣平喘，活血通絡。處方：人參10g，黃芪40g，桂心12g，桔梗18g，萊菔子30g，陳皮10g，厚樸18g，白術20g，炒山楂30g，建曲20g，丹參25g，川芎15g，紅花12g，甘草6g。

三診（01月28日）：上方服4劑后，自覺精神好轉，呼吸平穩(wěn)，納食香，能夠從事戶外活動及簡單勞作。囑其以玉屏風散為主長服。隨訪近一年未再次住院治療。

治療體會：對于慢性咳喘，多以久病而虛，虛體更易感受外邪，因感受外邪而誘發(fā)疾病復發(fā)加重，故治以補虛為主，兼以平喘、祛表邪。國代醫(yī)學家中，對喘證治療上提出活血化瘀，《丹溪心法》說：“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。因此，朱丹溪采取四物湯進行干預，配合桃仁、大黃以及姜汁服用發(fā)揮藥效;唐容川說：“善人身氣通，不可塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳?！币虼颂迫荽▌t用代抵當湯加茯苓、法半夏治療。近代許多醫(yī)家多從補虛兼以活血化瘀入手，佐以化痰之劑，多取良效。對其治療上，采取補虛、理氣化痰具有平喘之效，后續(xù)治療總則為活血，論治為辯證加減。

對機體合并寒凝陽衰者，采取溫陽散寒療法，對兼?zhèn)溆魺岵《菊?，治療上配備清熱解毒之品，對陰虛血弱者，予以育陰養(yǎng)血藥物。同時，杜絕生痰之源;藥物選擇上，配備健脾益氣補腎等藥物，津液歸化，痰濁瘀血無以滋生。對氣虛血瘀人群，配備二味參蘇飲，配合桃仁、當歸以及橘紅，具有祛瘀活絡之效，配合杏仁、枳殼及橘皮，發(fā)揮肅肺止咳。對瘀血較重患者，配合水蛭、旋復花、生茜草、郁金以及當歸等藥物，可活血化瘀。

痰濁瘀阻者治療常常采取加減論治，包括二陳湯、平胃散以及溫膽湯等。當痰瘀去除過后，輔助予以四君子湯，補中益氣、金水六君煎、七味都氣丸、濟生腎氣丸等補脾益腎之方善后，以培其根本，斷生痰致瘀之源。

《血證論》說：“血積既久亦能化為痰水，吐血咯血，必見痰飲”。上述均為肺、脾以及腎臟功能失調所致，此時水液代謝障礙^[4]。肺部通調澀滯，腎之蒸化失職，當三者之間互為影響，造成水濕停聚并形成痰液，火熱煎熬津液、外邪襲肺，肺失宣肅，津液凝滯等因素亦可成痰。痰作為有形之邪，會留滯機體，當脈絡受阻會造成血行不暢，引起瘀血。正如張山雷所言：“痰涎積于經遂則絡中之血必滯”。氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血凝，正如唐容川所言：“血積既久亦能成痰水”，這是瘀血日久而生痰濁，導致新生之痰與瘀血相聚則成痰瘀為患之證，故使咳嗽日久不愈。

綜上，慢性喘嗽疾病，中醫(yī)通過補益肺腎、化痰止咳平喘、活血化瘀，兼祛表邪，標本兼治，攻補兼施，能夠取得良效。

參考文獻

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[2]????? 王芳，等.王曉燕教授從五臟論治小兒肺炎喘嗽[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，（10）：68- 70.

[3]????? 王偉偉，劉霞.小兒肺炎喘嗽從瘀論治[J].中國醫(yī)藥指南，2008，（24）：347-348.

[4]????? 張慈.由痰瘀論治小兒肺炎喘嗽的臨床效果[J].藥物與人，2015，（2）：73-74.