家屬對ICU 患者轉出體驗的Meta 整合

葉冬婷，張沁蓮，景霜，郭佳，邢雁芬

（1.山西中醫(yī)藥大學 護理學院，山西 太原030024；2.山西省人民醫(yī)院 院感科，山西 太原030012）

從ICU 轉出對患者及家屬來說是一重要階段，意味著病情往積極方向發(fā)展， 但同樣是充滿壓力的一個時期,可能會影響患者護理的連續(xù)性[1-2]。由于對患者預后的不確定感、治療環(huán)境的變化、醫(yī)療服務質量的改變和照護能力不足等， 使得患者及家屬在轉出后容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等一系列不良情緒[3]，家屬作為患者最重要的決策者、照護者、支持者，對患者康復起著不可替代的作用[4]。2018 年，國家衛(wèi)健委在《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》指出，要充分考慮不同人群的健康特征和服務需求，提供覆蓋全方位、全周期的護理服務，在患者疾病的各個階段發(fā)揮重要作用[5]，這就要求不僅要關注重癥監(jiān)護患者的需求，也應關注轉出期間的變化，不僅關注患者，更不應忽視家屬。 目前，ICU 轉出患者家屬的需求和心理問題不斷受到關注， 不少學者以家屬的角度出發(fā)，采用質性研究方法，探究家屬轉出時的感受和經歷，學者Bench 等[6]以質性研究Meta 整合的方法，了解患者及家屬在轉出時的經歷，但該研究重點關注患者的體驗， 且只搜集了到2009 年的文獻，并未納入中文文獻，基于此，本文以Meta 整合方法，對該領域截至2019 年6 月的中、英文質性研究進行分析，匯總ICU 患者轉出時，家屬的照護體驗和經歷的最佳證據(jù)，為制訂符合我國有效的ICU 患者轉出干預策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究對象：為ICU 轉出的患者家屬，包括父母、配偶、親屬等，年齡≥18 歲；其中ICU 轉出的患者需在ICU 停留≥48 h、 年齡≥18歲；（2）研究現(xiàn)象：ICU 患者轉出時，家屬的經歷、體驗、感受和期望等； （3）研究情境：ICU 患者轉出過程；（4）研究類型：質性研究，包括以現(xiàn)象學、扎根理論、 人種學及描述性分析等理論為研究方法的各類質性研究文獻。 由于在檢索過程中發(fā)現(xiàn)單純針對ICU 轉出患者家屬的文獻相對較少， 大多同時包含對患者或醫(yī)護人員的質性研究， 故本研究將家屬和患者或醫(yī)護人員的質性研究納入其中， 但只提取對于家屬的相關研究結果。

1.1.2 排除標準 （1）重復及信息不完整；（2）無法獲取全文；（3）非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、CINAHL、Cochrane、EMbase、Ovid 及中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中所收錄的相關文章，檢索時間均從建庫至2019 年6 月，并追蹤納入研究的參考文獻。 英文檢索策略：（“ICU”or “intensive care unit*”or“critical care unit*”）AND（“patient transfer”or “patient discharge”or “patient transition”）AND（“famil*”or“caregive*”or“spouse*”or“relative*”）AND（“experience”or “qualitative research”or“qualitative study”or“feeling”）。中文檢索策略：（“ICU”or“重癥”）AND（“患者”or“病人”）AND（“轉出”or“遷移”or“過渡”）AND（“家屬”or“照顧者”or“配偶”）AND（“經歷”or“體驗”or“感受”or“質性研究”）。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名經過循證培訓的研究者獨立進行文獻篩選和資料提取， 雙人交叉核對， 意見不統(tǒng)一時由第3 名研究者判定。 使用EndNote 管理軟件對獲取文獻進行管理， 排除重復發(fā)表文獻，對題目和摘要進行閱讀分析，排除明顯與主題無關和不符合納入標準的文獻， 再仔細閱讀全文最終確定納入文獻。 資料提取內容包括：作者、發(fā)表年份、國家或地區(qū)、質性研究方法、研究對象、研究主題、主要研究結果。

1.4 文獻質量評價 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質性研究論文質量評價標準[7]，由2 名研究者對納入文獻進行獨立評價。 每項均以“是”、“否”、“不清楚”和“不適用”來評價。A 級為滿足全部標準，B 級為滿足部分標準，C 級為完全不滿足標準。 2 人評價結果不一致時，由第3 名研究者裁定。本研究納入A、B 級文獻，剔除C 級。

1.5 資料分析方法 本研究采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心的Meta 整合中的匯集性整合方法[8]，收集納入文獻的所有研究結果， 分析和解釋各研究結果的含義，歸納組合相似結果，形成新的類別，再將類別歸納為整合結果，得到新的解釋或概念。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據(jù)檢索策略，本研究初步檢索到509 篇文獻，通過文獻追蹤、去重、初篩、復篩和質量評價，最終納入12 篇文獻，其中5 篇描述性質性研究、3 篇現(xiàn)象學研究、1 篇扎根理論、3 篇研究設計不詳。 3 篇中文文獻，其余為英文。 文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和質量評價 納入的文獻從作者、研究方法、研究對象、研究主題、研究環(huán)境（訪談場所和時間）及關于家屬的主要結果方面進行描述； 通過澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質性研究論文質量評價標準對文獻進行質量評價， 最終有1 篇文獻等級為A 級，其余均為B 級。具體結果見表1、表2。

表1 納入文獻的基本特征

續(xù)表1

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta 整合結果 通過對納入文獻的反復比較和分析，最終提煉74 個研究結果，將相似結果歸納整合后形成10 個新類別，最終合成3 個整合結果。

2.3.1 轉出情感體驗 類別1：積極心理感受。 一些家屬認為從ICU 轉出是向前邁出的積極一步，認為離開ICU 意味著康復 （“當我得知妻子即將從重癥監(jiān)護病房轉出時，我感覺煥然一新”[9]）。家屬表示[19]，轉出病房后，患者進入了疾病的一個新階段，能夠正常生活， 慢慢變得獨立； 另一些家屬出現(xiàn)積極的心理，是因為不喜歡ICU 限制探視的制度和嘈雜的環(huán)境，因此認為離開ICU 是一件積極的事[9，16]。

類別2：消極心理感受。 “焦慮、緊張、害怕、不開心”，被家屬用來形容患者轉出時的感受，家屬出現(xiàn)消極心理一方面是因為感知到患者病情仍然危重，不知道患者的身體情況是否能夠離開ICU 這樣安全的環(huán)境（“2 d 前，他還在重癥監(jiān)護室里奄奄一息，醫(yī)生們不知道他能否活下去， 然而今天他就直接去了病房，因為醫(yī)生說‘你明天可以回家......真是可怕到驚嚇......”[1]）；另一方面是因為ICU 連續(xù)的監(jiān)測和持續(xù)的照護給家屬帶來安全感，害怕患者轉出后，病情發(fā)生惡化 （“現(xiàn)在要轉出ICU 了， 還是會有些擔心， 最主要就是擔心他的病情又突然惡化了怎么辦？ ”[16]）。

類別3：矛盾心理感受。 家屬高興與恐懼的情緒復雜的交織在一起:對患者已經能夠轉出感到高興，又對患者能否轉出感到恐懼和懷疑， 對轉出帶來的影響感到恐懼；希望能繼續(xù)留在保護性的ICU 環(huán)境中，又因為不再需要在ICU 守夜而感到寬慰[“我很高興不用再回到這里（ICU），12 星期了每天2 次，但我又不想他這么快出來”[1]]。

2.3.2 感知轉出改變事件 類別1： 感知護理水平的改變。ICU 擁有先進的診療技術和齊全的監(jiān)測、治療設備，能夠對患者病情進行連續(xù)、動態(tài)的監(jiān)測、觀察，而轉出后，將失去這種高度安全環(huán)境（“住在這兒，雖然花費高，但是病人安全，畢竟這里的條件啊，監(jiān)護啊，一般病房都沒有這種條件”[18]）。

類別2：感知人際關系的改變。在ICU 接受了高度的關注和護理，一旦從ICU 轉出，ICU 醫(yī)護人員將不再跟蹤患者的情況（“我想試著了解未來的情況，但ICU 里的人對康復治療一無所知”[14]）， 家屬感覺自己被拋棄了，變得不受重視，喪失了親密關系，只是人群中普通的一員 （“在重癥監(jiān)護室里是一對一的，而在病房里你只是百萬中的一員”[1]），病房護士需要照顧很多患者，除了照顧患者，還有大量時間要被文書工作占據(jù)[19]。

類別3：信息接收發(fā)生變化。 匆忙轉出、獲取信息困難和吸收信息困難被認為是影響信息傳遞的原因。 一些家屬反映沒有被提前告知轉出計劃，轉出是因為有更危重的患者需要床位（“我認為我的丈夫還沒有準備好從重癥監(jiān)護病房轉過來， 但我猜他們需要這張床， 所以我擔心他接受到的護理水平”[9]）； 許多家屬發(fā)現(xiàn)轉出病房后很難獲得信息，溝通不如在監(jiān)護室。 在ICU 里，很容易通過醫(yī)生和護士獲得日常信息，而在病房里，只能間斷獲得信息[19]；患者危重疾病對家屬來說是一巨大的情感和身體創(chuàng)傷， 會影響家屬接受和理解信息的能力（“不僅僅是病人......就像我說的，我們試圖把信息傳遞給我們的親人， 可他們記不住， 就是記不住”[11]）。

類別4：自我角色的轉變。 轉出后，照顧患者的重擔落在家屬肩上， 家屬不再僅僅是探視者、 決策者，更是照顧者。家屬對轉出后的照護工作倍感壓力主要由于：對患者病情不夠了解（“又不懂他的病是怎么回事， 醫(yī)生說是呼吸衰竭， 還有其他什么衰竭...... 前段時間還看見他嘴里插了根管子那樣插著好難受......一身都是管子，都不敢去碰他[16]”）；缺乏照護知識和經驗（“轉到普通病房之后有事只能多找護士，因為我們沒有經驗，不敢碰，好不容易到這步了，別出什么事兒”[18]）；經濟壓力（“他有壓瘡......我想讓他爸爸買血清，他沒有買，我也沒有錢買......”[13]）。照護工作帶來壓力的同時，也給了家屬動力，內在動力主要是由于與患者的深厚感情而激發(fā)的照顧意愿（“我很滿足，我可以照顧他，雖然護理是如此困難，但我很愉快，我愛我的丈夫，我的孩子也愛他們的父親，這是幸運的”[13]）；外在動力主要是由于自身承擔的角色而必須負擔起照顧患者的重任或者是出于對子女工作的考慮， 而自愿幫子女分擔照顧患者的責任[13]。

2.3.3 轉出需求 類別1：保證安全轉移。 家屬希望在患者一切生命體征平穩(wěn)， 已經做好轉移準備的時候才被轉出（“這很重要，我覺得我的親屬沒有被轉移，直到所有生命體征穩(wěn)定，我真的很高興，他在轉移前開始康復，他可以站起來，移動和說話......”[12]）；提前告知轉移計劃，患者轉移的相關信息對家屬來說很重要，擁有信息意味著家屬能有更多的掌控權（“如果有人能打電話給我解釋一下轉移過程的描述就好了。 我不能總是在那里......我尊重他們真的很忙， 他們不一定想和家人討論事情”[17]）；ICU 病房與普通病房適當?shù)慕唤幽茏尲覍俑邪踩校ā皢挝恢g的溝通和交接工作做得很好，這讓我很高興”[12]）。

類別2：尊重與親近。 醫(yī)護人員具有同理心、態(tài)度友好能給家屬帶來巨大的心理安慰 （“我被ICU工作人員的同理心所感動，這很神奇，一切都變得簡單了”、“轉移最好的事情就是在病房積極的接觸”[12]）；能夠與醫(yī)護人員保持聯(lián)系， 能夠與醫(yī)護人員親近是一件十分欣慰的事[“當他躺在那里時，我感到如此平靜......他們(ICU 的工作人員)很好，我被允許可以在那里想呆多久就呆多久”、“我很高興我可以24 h隨時（給她們）打電話”[12]]。

類別3：提供多策略的轉出服務。 為保證患者安全轉出，并滿足家屬的需求，改善家屬的轉出體驗，需發(fā)展多種轉出支持策略。 聯(lián)絡/隨訪護士受到高度重視， 他們提供的支持和熟悉感使家屬感覺更安全，更有能力應對，可以改善家屬們的轉移體驗[11]；一些家屬們表示想要填補ICU 期間的記憶空白，幫助患者了解所發(fā)生的事情，由ICU 護士所寫的ICU 日記得到了家屬們的贊賞 （“最棒的事情是，我從重癥監(jiān)護病房得到了日記和照片!他們描述了患者每天的情況， 以及工作人員的工作[12]）；提供多樣化的信息溝通工具比如口頭信息與信息手冊相結合、電子工具、在患者房間放置提示板等。

3 討論

3.1 認識到轉移過程中家屬可能會存在心理壓力患者危重疾病對家屬來說本身就是一大創(chuàng)傷[11]，轉移經歷的一系列改變會加重家屬的心理負擔，Cullinane 等[20]的綜述顯示了在患者從ICU 轉出的過程中，其照顧者產生的焦慮、抑郁等不良心理問題比患者更為嚴重。 從家屬情感體驗和感知改變事件的整合結果來看，轉移準備不充分、溝通不足、對自我角色的擔憂等，都加強了家屬的消極心理。這些因素提示醫(yī)護人員在制定轉移計劃時， 應充分考慮家屬的心理感受，了解家屬產生壓力的原因，“對癥治療”才能起到事半功倍的效果。 隨著以家庭為中心的護理模式的興起， 醫(yī)護人員自身應該提高這種服務意識，在救治患者的同時，也要對家屬實施全面的照顧，尊重和理解家屬出現(xiàn)的負面情緒，建立良好的護患關系， 幫助家屬解決問題， 提供心理支持，使其能為患者提供更好的照護，加快患者的康復。

3.2 提供連續(xù)性護理服務，減輕轉出改變事件帶來的影響 本研究整合結果發(fā)現(xiàn)， 家屬在患者從ICU 轉出時，經歷了護理水平、人際關系、信息接收和自身角色的改變， 因此需加強ICU 過渡期對家屬的支持， 減輕轉出的改變給家屬帶來的影響。（1）ICU 聯(lián)絡護士，該角色除保證患者安全轉移外，還在轉移前和轉移后為患者及家屬提供確實可行的情感支持和教育， 以改善轉出給患者及家屬帶來的影響[21]；（2）轉移前會議[22]，該會議主要幫助家屬盡早了解病房情況，并給家屬提供充足的信息，幫助家屬提升自身照護技能。 （3）急救醫(yī)療團隊，主要是負責從MICU 轉入普通病房的患者的護理活動， 此外他們還負責為患者和家屬提供情感支持，以處理任何與轉移經歷有關的焦慮[23]。 建議我國醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)結合我國國情， 開展針對家屬的護理服務，促進護理服務業(yè)改革，提供更全面的優(yōu)質服務。

3.3 多方位滿足家屬需求 在患者從ICU 轉移過程中，家屬渴望從醫(yī)護人員處得到支持。研究結果中還顯示得到醫(yī)護人員的尊重和親近， 可給家屬帶來強大的安全感和信心。 這提示醫(yī)護人員在給家屬提供支持時，需提高自身的溝通技巧，以同理心對待患者家屬，并實施標準化的信息工具，多方位滿足家屬需求，確保醫(yī)護人員與家屬之間的溝通連續(xù)性。 Tel等[24]利用信息手冊對心肌梗死患者及家屬進行轉出時的個性化教育， 研究結果顯示此干預方法能緩解患者及家屬的焦慮。 ICU 日記是指ICU 護士通過文字或圖片記錄患者在ICU 期間的經歷、治療、護理等等，通過閱讀ICU 日記中的內容，幫助家屬更好地掌握患者相關信息，感受來自醫(yī)護人員的支持，也幫助患者重建記憶， 此種方式被證實能夠減輕患者及家屬心理負擔[25]。 其他溝通工具還包括電子信息、網站、出院總結等[11，17]。 各衛(wèi)生服務行業(yè)可根據(jù)自身實際情況， 發(fā)展相應的溝通工具， 確保信息能夠及時、準確、有效的傳達，改善醫(yī)患雙方的溝通，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

4 小結

本研究采用質性系統(tǒng)評價中的Meta 整合方法對相關的質性研究結果進行收集、理解、分析、歸納，形成新的綜合性結論，此種方法可更全面、更深入地反映現(xiàn)實的本質[8]。該研究結果整合家屬在患者從ICU 轉出中的不同情感體驗和經歷的改變事件以及家屬切實存在的需求， 為我國減輕ICU轉出患者家屬負擔， 制定有效干預策略提供了指導。

本研究也存在一些局限性， 由于單純針對家屬的質性研究相對較少， 所以納入了同時包含患者或醫(yī)護人員的研究， 這也反映了國內外對這類人群的家屬關注程度不足； 納入的研究多未提及自身的文化背景、價值觀和對研究的影響，質量還有待提高。 這些因素可能會影響整合結果的詮釋性。