從“胃不和臥不安”辨析半夏瀉心湯治療失眠

張婷婷 李俠 王岳青 茹塵 曲淼

摘要? 失眠具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、纏綿難愈等特點，給患者工作生活帶來沉重的負擔。目前治療方面，西藥以苯二氮? 艸? 卓? 類為主，具有起效快、撤藥困難、遠期效果不佳。而中藥具有辨證論治、專方專藥、無不良反應、可輔助改善負面情緒的特點。現(xiàn)將導師采用半夏瀉心湯治療失眠驗案四則進行整理，希冀能為臨床失眠的防治提供新的診療思路，亦可得知經(jīng)方辨證論治與醫(yī)方辨證論治之不同，六經(jīng)辨證思維與臟腑辨證思維之異。

關(guān)鍵詞? 失眠;半夏瀉心湯;胃不和則臥不安;臨證驗案

Analysis of Banxia Xiexin Decoction in Treating Insomnia from “Stomach Dis harmony and Restless”

ZHANG Tingting，LI Xia，WANG Yueqing，RU Chen，QU Miao

（Department of Neurology，the Third Clinical Medicine School of Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100029，China）

Abstract? Insomnia has the characteristics of high morbidity，high recurrence rate，and lingering etc.，which puts a heavy burden on patients′ work and life.At present，the Western medicine is mainly benzodiazepines，which has quick onset，difficulty in withdrawing medicine，and poor long-term effects.Traditional Chinese medicine has the characteristics of syndrome differentiation，special prescription medicine，no side effects，and can help improve negative emotions.The author adopted 4 cases of using the Banxia Xiexin Decoction by the tutor to treat insomnia and summarized them.It is hoped to provide new diagnosis and treatment ideas for the prevention and treatment of clinical insomnia.We can also learn the differences between dialectical treatment of classical prescription and medical prescription′s dialectical treatment，and the differences between the six classical dialectical thinking and zangfu′s dialectical thinking.

Keywords? Insomnia;Banxia Xiexin Decoction; Stomach disharmony and restless”; Clinical cases

中圖分類號：R295;R289.5 文獻標識碼：B? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.031

隨著人們生活和工作壓力的增大，失眠發(fā)病率逐年上升[1]，中醫(yī)門診失眠患者越來越多，我國約有3億成年人患失眠[2]。2007年中國新聞網(wǎng)報道：世界衛(wèi)生組織（WHO）對14個國家15個地區(qū)的25 916名在基層醫(yī)療就診者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)27%有睡眠問題。美國失眠發(fā)生率高達32% ～50%，英國為10% ～14%，日本為20%，法國為30%，中國也在30%以上[3]。失眠在中醫(yī)又稱為“不寐”，是指睡眠時間和（或）睡眠質(zhì)量不能滿足身體需求，而影響日常工作和學習的一種病癥[4]，以睡眠時間不足、睡眠程度較淺、睡醒后仍自覺有疲勞感為主要臨床表現(xiàn)[5]，具有纏綿難愈、易反復的特點。治療方面，西藥治療主要以苯二氮? 艸? 卓? 類藥物及抗抑郁藥物為主，具有見效快、催眠效果明顯、長期服用有一定不良反應、撤藥困難的特點;中醫(yī)治療主要從補益心脾、滋養(yǎng)心腎、寧心安神、疏肝瀉火方面論治，中藥治療包含辨證論治、專方治療，治療靈活，療效明確、穩(wěn)定，能調(diào)節(jié)患者負面情緒[6]，符合個體化治療，可遠期降低復發(fā)率，同時具有不良反應小的優(yōu)勢，取得了令人滿意的療效。導師李俠主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和教學工作十余年，具有扎實的基礎(chǔ)理論知識和豐富的臨床工作經(jīng)驗。我們跟隨導師臨床學習兩年余，獲益頗豐，現(xiàn)將導師運用半夏瀉心湯治療失眠驗案幾則進行整理。并報道如下。

1 失眠病機理論

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，病位在心，涉及肝脾腎，病機關(guān)鍵為陽不入陰。陰虛陰時，陰不斂陽，陽亢而發(fā)病，陽不入陰關(guān)乎時，心主血、肝藏血、脾生血、腎藏精，失眠與心肝脾腎密不可分。心脾血虛，加之肝郁化火，心火隨肝氣而升，將致心肝火旺;進一步耗傷陰血，水火不調(diào)，定會出現(xiàn)心腎不交。這是該病由血虛到火熱、再到陰虛、心肝脾腎逐漸虛損的演變主線[7]。治療方面，補虛瀉實、平衡陰陽、調(diào)和營衛(wèi)，“以通其道，而去其邪則愈”。但中醫(yī)治療疾病不是針對西醫(yī)的具體病去治療，不是所有的失眠都統(tǒng)一用一個方劑或者固定的幾個方劑去治療，中醫(yī)有著不同于西醫(yī)的理論治療體系，不同的分析診斷方法，是針對患者刻下癥狀、舌脈這些證的表現(xiàn)去辨證論治，不同的疾病表現(xiàn)為同一方證，就可以用同一方劑去治療，也就是中醫(yī)的“同病異治，異病同治”理論。中醫(yī)強調(diào)整體觀念和辨證施治，它的核心是在人體一般規(guī)律反應性的基礎(chǔ)上，講求更加適合整體的一般性原則性通治大法，即我們所謂的“以小見大”，它的步驟是先辨癥狀反應，其次辨八綱，其次辨六經(jīng)，最后辨方證，而胡希恕先生也提出“辨方證是辨證的尖端”[8]。所以我們會針對不同的失眠患者進行個體化的辨證施治。中藥自古就有治失眠的專方，漢代張仲景的經(jīng)方中也有酸棗仁湯、黃連阿膠湯等方劑。但現(xiàn)所講的半夏瀉心湯用于治失眠則是治療思路的拓展，我們基于方證的理論提出了“有是證、用是藥”的觀點，不拘成法，值得研究。

2 “胃不和則臥不安”與半夏瀉心湯

“胃不和則臥不安”語出《素問》，“人有逆氣不得臥，……是陽明之逆也。胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也……胃不和則臥不安，此之謂也”。后世醫(yī)家對于其病機認識主要包含了胃為升降之樞，胃失和降影響營衛(wèi)運行而致失眠[9-10];胃為陰陽水火交濟之機，胃失和降，上下之路隔絕，陰不能納陽，陰陽不交而致失眠;脾胃為氣血生化之源，脾胃失和，氣血生化乏源，陰血不足，心神失其所養(yǎng)，而寐不安。半夏瀉心湯，出自《傷寒論》，“胃不和，則臥不安”，組方嚴謹精簡，用藥效專力宏，由半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、甘草、大棗組成[11]。方中半夏為君，用于治療失眠，源自半夏湯，即半夏秫米湯，《靈樞·邪客》謂：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪……飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”。其中，秫米可“養(yǎng)營補陰”，半夏可“和胃散邪，除腹脹目不得瞑”。清代鄒澍《本經(jīng)疏證》云：“半夏味辛氣平，體滑性燥，故其為用，辛取其開結(jié)，平取其止逆，滑取其入陰，燥取其助陽。而生于陽長之會，成于陰生之交，故其為功，能使人身正氣自陽入陰”[12]。張錫純提出半夏并非為其祛痰，半夏生于夏半，故名半夏。夏半，乃至陽之時，至陽則陰生，故乃陰陽交合之時，所以能通調(diào)陰陽和表里，使陽漸藏于陰，人則能寐[13]。半夏辛散之性有助于利竅而接引陽氣，服藥汗出后，使陽氣出入之道更加順暢[14]。另外，黃連、黃芩燥濕瀉心，人參、甘草、生姜、大棗，“保胃氣，存津液”。同時，芩連苦降，治脾胃郁熱，姜夏辛開，寬胸中痞滿。半夏瀉心湯治邪在半表半陰陰證的上熱下寒，其辨證要點主要包括三點：一是上嘔，包括嘔吐、惡心、反酸等癥狀;二是中痞，“痞，乃氣塞耳”，心下痞塞脹滿，按之滿無抵抗，且不痛;三是下利，臨床中可以不下利，只是大便稀，便黏，排便不爽感，或者完谷不化，或者僅有腸鳴。兼證包括：口干、口苦、口中異味，胃脹滿或者輕度脹痛，胃中氣多打嗝，尿黃、氣味大，疲倦乏力，面黃無華，雙目干澀，失眠多夢，舌質(zhì)淡，舌體胖厚或者有齒痕，苔白厚膩或兼黃，脈或虛或?qū)?。此方證的失眠多是由于熱擾心神，臥而不安，或者是由于胃虛停飲，津液代謝障礙，飲多血少，血虛不能養(yǎng)心神，導致失眠。因此，失眠患者同時具有明顯的上嘔、中痞、下利等證候，就可以應用半夏瀉心湯治療?！拔负蛣t安”，全方配伍，辛開苦降甘潤，邪不傷正，補不滯中，脾胃調(diào)和，升降復原，清濁歸還本位[15]，營衛(wèi)、陰陽調(diào)和，失眠愈。

3 病例淺析

病例1，某，女，46歲，主因“失眠1年余，加重3天”就診于我院，患者1年前工作壓力大出現(xiàn)失眠，睡眠質(zhì)量不佳，眠淺易醒，多夢，無自汗盜汗，無頭暈頭疼，平素情緒煩躁，四肢暖，食欲可，口中黏膩，口干、口苦，時有大便溏，小便正常，舌質(zhì)淡，苔厚膩而黃，脈虛。既往有高血壓、高血脂病史，自訴發(fā)病以來，多次尋求中醫(yī)診治，觀其方藥，多為安神、清心、泄肝之類，效果不佳。聞患者口中異味，追問之，才訴胃中時有脹滿感，時時噫氣，時有反酸欲嘔，四診合參，導師辨為寒熱錯雜證候，給予半夏瀉心湯加減，具體方藥：姜半夏20 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜10 g、炙甘草6 g、黨參20 g、大棗10 g、川芎6 g、煅瓦楞子10 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診，7 d后患者訴失眠較前改善，睡眠時間相對延長，胃部反酸欲嘔較前減輕，口中黏膩感尚存，大便溏，伴腹鳴，瀉后體舒，小便正常，上方去煅瓦楞子，加炒蒼術(shù)15 g、茯苓15 g，5劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。三診，服藥后訴睡眠質(zhì)量大為改善，情緒較為穩(wěn)定，口味可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白，脈細。前方去炒蒼術(shù)，再進7劑。后電話隨診，患者諸癥愈。

按語：患者情緒煩躁考慮存在上熱之象;胃脹，表明存在中焦痞滿;反酸欲嘔則為胃氣不和而上逆;里虛寒、血虛，以及熱擾心神，致失眠，眠淺易醒，多夢;下寒可以出現(xiàn)大便溏，考慮為上熱下寒、寒熱錯雜的厥陰經(jīng)病，“胃不和，則臥不安”。半夏瀉心湯辨證要點具備，故予以半夏瀉心湯清上熱溫下寒，加用川芎補血活血，加煅瓦楞子抑酸。復診時患者胃部反酸好轉(zhuǎn)，故去抑酸之瓦楞子;口中黏膩，腹瀉，加蒼術(shù)、茯苓溫中利水，兼顧安神。三診時，患者諸證大為改善，舌質(zhì)淡苔白，去燥濕之蒼術(shù)，胃和則眠安。

病例2，某，女，34歲，失眠焦慮月余，多夢，眠淺易醒，頭暈，耳鳴，胸悶氣短，胸部嘈雜感，口不干不苦，舌有麻木感，情緒急躁，汗出多，胃脹，泛泛欲嘔，月經(jīng)量周期可，量少，腸鳴，大便不成形，舌淡苔白膩，脈細。辨為寒熱錯雜證，方用半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加減，具體方藥：姜半夏20 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜6 g、炙甘草6 g、黨參10 g、大棗10 g、枳實10 g、厚樸10 g、蒼術(shù)15 g、柴胡15 g、枳殼10 g、香附15 g、白芍10 g、茯苓20 g、川芎10 g、牡丹皮10 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：失眠好轉(zhuǎn)，胃部不適好轉(zhuǎn)，腸鳴仍存在，腹瀉，食欲不振，唇部潰瘍，舌淡苔白膩，脈細。前方去黃芩、黃連、干姜、大棗、柴胡、枳殼、香附、白芍、川芎、牡丹皮，加陳皮15 g、薏苡仁15 g、山藥15 g、砂仁3 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

三診：患者睡眠時間延長，焦慮情緒較前大為改善，早醒，做夢，每晚6～7 h，日常生活幾乎不受影響，腸鳴好轉(zhuǎn)，大便1～2次/d，成形，食欲改善，胃部諸證好轉(zhuǎn)，舌體麻木，頭脹痛，位置不固定，胸悶憋氣，忽冷忽熱，自汗出，唇潰瘍愈，舌紅苔黃干，脈弦。易方小柴胡湯加茯苓、蒼術(shù)、陳皮。具體方藥：柴胡20 g、姜半夏10 g、黨參10 g、黃芩15 g、炙甘草6 g、生姜6 g、大棗10 g、茯苓10 g、蒼術(shù)10 g、陳皮6 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

按語：吳鞠通說：“蓋陽氣下交于陰則寐，胃居中焦，為陽氣下交之道路，中寒飲聚，致命陽氣欲下交而無路可循，故不寐也”[16]。里虛胃寒故心下痞，見胸悶氣短，胸部嘈雜感，寒飲郁而化熱上犯則欲嘔、兼見頭暈耳鳴、失眠多夢，熱激飲于腸則腸鳴腹瀉，導師辨為上熱下寒之證，給予半夏瀉心湯平調(diào)寒熱，健脾和胃，用此方辛開苦降甘補，加柴胡疏肝散稍作變動行氣，條暢氣機，胃和則臥自安。患者失眠、惡心、胸部嘈雜感等證屬上熱，胃脹為中痞，腸鳴腹瀉為下利，脾胃不和，清氣不升，濁氣不降，營衛(wèi)失和，陽不入陰則眠不安，為上熱下寒，寒熱錯雜，以半夏瀉心湯治之?；颊呱杏薪箲]、情緒急躁，胸悶氣短，兼見肝氣不舒之證，適逢春季，借助肝木升發(fā)之氣，疏肝理氣，合柴胡舒肝散。再診時，患者腸鳴泄瀉為所主，考慮一方面水毒污穢泄去，而見苔膩、食欲不振等證候，考慮水濕內(nèi)蘊夾雜脾虛，以參苓白術(shù)散加減，和脾胃去水濕，姜半夏降逆，枳實、厚樸行氣散結(jié)，砂仁溫胃化濕，山藥補脾益氣，滋養(yǎng)脾陰，輔助參術(shù)，以固護脾胃，總的治則不變。后患者胃腸諸癥大為改善，頭痛、往來寒熱諸癥，易方小柴胡劑和解表里，調(diào)理脾胃，加茯苓、蒼術(shù)燥濕，陳皮行氣理脾，隨證治之。

病例3，某，女，64歲，失眠近1年，多夢，每晚約睡3 h，盜汗，手心潮濕，怕熱，想事情多，頭脹，腦鳴，口干，胃脹，喜熱食，時有反酸，腸鳴腹瀉，2～3次/d，舌紅唇干苔水滑，脈沉。導師辨為失眠、寒熱錯雜，給予半夏瀉心湯加減治之，具體方藥：姜半夏15 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜6 g、炙甘草6 g、黨參15 g、大棗10 g、天花粉15 g、枳實10 g、白術(shù)10 g、生龍骨45 g、生牡蠣45 g、生磁石30 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

按語：患者失眠以多夢早醒為主，盜汗、怕熱、手心潮熱，頭脹、口干一派上熱表現(xiàn);而胃脹、反酸、腸鳴腹瀉則為下寒，胃部不和，氣上逆擾神，則失眠多夢早醒。半夏瀉心湯平調(diào)寒熱，辛開苦降甘補，患者口干唇干，給予天花粉滋陰清熱，苔水滑為有里濕，津液分布不均，里濕不散，氣難通達，故予白術(shù)燥濕，枳實行氣降逆，予龍骨牡蠣磁石重鎮(zhèn)安神、鎮(zhèn)動悸而斂浮越，全方共收和脾胃安睡眠之功。

病例4，某，男，67歲，失眠月余，容易醒，多夢，口干，夜間口渴，飲水后緩解，運動后心慌，心率快，肩頸部酸脹不適，怕冷，平素汗出少，打嗝，腹脹，小便可，大便不成形，質(zhì)稀，飲食不善即腹瀉，舌紅苔薄白有裂紋，脈沉。導師辨為失眠、寒熱錯雜，給予半夏瀉心湯加吳茱萸治之，具體方藥：姜半夏30 g、黃芩15 g、黃連6 g、干姜10 g、炙甘草6 g、黨參15 g、大棗10 g、吳茱萸10 g，7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

按語：患者腹脹、打嗝、腹瀉，為脾氣虛寒，里虛寒飲停，郁熱上犯，故見失眠易醒、多夢諸癥，予半夏瀉心湯加吳茱萸調(diào)寒熱，吳茱萸辛溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》載“溫中下氣、止痛、除濕血痹”。諸藥合之，胃和眠自安。

4 小結(jié)

從以上四則病例來看，半夏瀉心湯所治失眠，病機在于里虛胃寒，寒飲郁而化熱，熱激于腸，上熱下寒，半表半里之厥陰證。脾胃不和，脾氣虛寒，胃內(nèi)郁熱，氣機不降則心下痞，出現(xiàn)腹脹、腹瀉等里虛寒之證，飲停郁久化熱上擾神，出現(xiàn)心慌、心悸、頭暈、失眠等證候。且此類失眠多為入睡困難，眠淺易醒，多夢，但一般無躁動不安、輾轉(zhuǎn)反側(cè)之實熱象，如因痰火偏盛，膽胃失和，當清泄少陽，調(diào)和陰陽，清膽和胃，使胃和痰清則神自安，如溫膽湯之類。若是腎陰虧虛，當以壯水之劑，填補真陰，稍清君火，輔以重鎮(zhèn)安神之品，如黃連阿膠湯、知柏地黃湯之類。若逢心肝血虛，營血失榮，出現(xiàn)心煩神亂，當以歸脾湯或酸棗仁湯之類加減，補氣血之虛，因血能養(yǎng)神[17]。失眠之治，“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道，而去其邪”。

患者情緒煩躁、失眠屬上熱，胃脹為中痞，便溏為下利，脾胃不和癥狀明顯，脾胃不和，脾失健運，胃失和降，清氣不升，濁氣不降，營衛(wèi)失和，陽不入陰則眠不安，為上熱下寒，寒熱錯雜，以寒為主，應以和法治之。從六經(jīng)而言，患者為半表半里之厥陰證，此證不似表證、里證單純，較為復雜，故而我們選用經(jīng)方大師胡老的排除法理論確認所處之部位，即沒有表證，又沒有里證，便為半表半里之陰證。簡單來說，當正邪相爭于半表半里，則表現(xiàn)為寒熱往來之證，熱多者用小柴胡湯，寒多者用半夏瀉心湯?！夺t(yī)學衷中參西錄》中，“柴胡湯是透膈膜而外達腠理，半夏瀉心湯則和膜膈以運行之”。失眠者，其病位在心，與其他諸臟腑相關(guān)，清代張錫純言“血生于心火，火行則血行，火阻則血阻，血與水交結(jié)，則化為痰，為痰之實證”。而本患者但滿而不痛，則無凝聚成痰之實證，只水火無形之氣，塞于胸膈，和其水火之氣，而痞自解，不必攻下有形之物。此外，患者有上嘔、中痞、下利之證，方中以半夏為君，功辛開苦降、和降胃氣，黃芩、黃連清熱利濕，共奏透邪外出之效，下利寒多者則重用干姜，辛熱以散寒。方證對應，故療效極佳。這體現(xiàn)了“有是證用是方”“辨證而不辨病”的診病思維?；颊叻幒蟪霈F(xiàn)腹鳴、瀉出很多糞水，此為水毒污穢去也，乃是超載先減負，而后再扶正，囑患者加強體育鍛煉，諸證隨之改善。中醫(yī)診病，需四診合參，需細細分析每個證候，以防遺漏，這與《傷寒論》的辨證論治體系不謀而合，即證候反映六經(jīng)八綱規(guī)律，值得一提的是，此處的六經(jīng)并非我們?nèi)粘Ｋ龅牧鶜獾牧?jīng)，經(jīng)絡(luò)的六經(jīng)，而是證候反映的六經(jīng)。六經(jīng)沒有敘述清楚。傷寒的辨證論治體系重視證候，而不注重發(fā)病原因的推理。本例患者曾多次尋求中醫(yī)診治，曾試清心、安神、泄肝，不效，后用“有是證，用是方”理論，根據(jù)證候，正確運用傷寒六經(jīng)辨證和經(jīng)方化裁，療效確切。

此外患者以失眠來就診，需完整收集患者資料，緣本溯源，對證治療。“胃不和，臥不安”，以半夏瀉心湯治之，亦需詳細辨證，不可籠統(tǒng)見脾胃不和即與之，半夏瀉心湯之證，為虛實夾雜，有上熱、中痞、下利三者合之。從此四則案例中得到啟發(fā)，給患者制定準確的個體化治療方案，需要搜集完整的證候，舌脈等，四診合參，中醫(yī)不同于西醫(yī)的對因治療，尤其是經(jīng)方理論強調(diào)的是辨證施治，“有是證，用是方”。失眠主訴大抵相同，其兼證不可忽視，根據(jù)個體化差異，進一步制定個體化治療，同為失眠，但同病異治。中醫(yī)理論博大精深，辨證施治在治療中大放異彩，應用半夏瀉心湯治療失眠四例提供了失眠臨床治療的新思路。

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（2019-06-18收稿 責任編輯：楊覺雄）

基金項目：國家自然青年科學基金項目（81804024）作者簡介：張婷婷（1992.07—），女，碩士，研究生在讀，研究方向：中醫(yī)藥防治腦病的研究，E-mail：786307707@qq.com通信作者：李俠（1977.08—），女，博士，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)防治腦病的研究，E-mail：lixia7782@sina.com