精神醫(yī)學專業(yè)神經(jīng)解剖學教學改革的檢討與思考*

文 杰 李云飛揚 楊彬藝 王曉晟 王 慧△

（中南大學，1 湘雅醫(yī)學院精神醫(yī)學2016級，2 湘雅醫(yī)學院臨床八年制2016級，3 基礎(chǔ)醫(yī)學院人體解剖學與神經(jīng)生物學系，長沙 410000）

神經(jīng)解剖學是研究神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)和結(jié)構(gòu)的一門學科，屬于解剖學的一個重要分支，不僅是精神醫(yī)學的重要基礎(chǔ)理論，還是通向臨床實踐的橋梁，隨著現(xiàn)代精神疾病發(fā)病率的不斷上升，精神醫(yī)學專業(yè)的學生也應(yīng)越發(fā)重視自己的專業(yè)知識強化。從國內(nèi)外神經(jīng)解剖學的教學現(xiàn)狀來看，歐美大部分醫(yī)學院校已在本科開設(shè)該課程多年[1]，國內(nèi)長學制醫(yī)學教育大多也單獨開設(shè)了該課程，但五年制等短學制卻較少單獨開設(shè)，相關(guān)知識僅在系統(tǒng)解剖學或局部解剖學中略有涉及，課時較少[2-4]，僅北京協(xié)和醫(yī)科大學、復(fù)旦大學醫(yī)學院、第四軍醫(yī)大學等少數(shù)醫(yī)學院校一直堅持單獨開設(shè)此課程[3]，近年來也有越來越多的醫(yī)學院校認識到了神經(jīng)解剖教學中的不足，提出了單獨開設(shè)此課程的建議[3-4]。湘雅醫(yī)學院也較早地認識到了神經(jīng)解剖學是神經(jīng)科學和臨床醫(yī)學的基礎(chǔ)，早在1920—1940年代即已開設(shè)此課程，但隨后因?qū)W科重組而將內(nèi)容整合至系統(tǒng)解剖學教學中；根據(jù)精神醫(yī)學專業(yè)學生的專業(yè)需求，于1993年開始恢復(fù)對精神醫(yī)學專業(yè)的本科二年級學生開設(shè)，此課程為必修課，在前期系統(tǒng)解剖學開課（已講授神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容）的基礎(chǔ)上授課，近5年課時均為78學時。為提高教學效果，順應(yīng)目前國內(nèi)外解剖學教改趨勢[5，6]，湘雅醫(yī)學院近幾年一直在改革探索最適合廣大精神醫(yī)學專業(yè)的解剖學教學思路與方法.為了解學生對教學改革的意見與想法，現(xiàn)對本校2014級（32人），2015級（32人），2016級（32人）精神醫(yī)學專業(yè)共計96人進行了調(diào)查，并隨改革內(nèi)容逐一闡述。

1 本校精神醫(yī)學專業(yè)神經(jīng)解剖學教學改革內(nèi)容與措施

1.1 教學模式的進一步多元化改革

1.1.1 多媒體輔助講座教學 對于神經(jīng)解剖學這門課程來說，由于神經(jīng)系統(tǒng)的專業(yè)性與復(fù)雜性，精神醫(yī)學專業(yè)本科生的培養(yǎng)方案以及經(jīng)費、課時、場地等因素的限制，講座仍然是最主要的教學方式。利用多媒體輔助講座教學能將許多生動的圖片、視頻、音像引入課堂，把神經(jīng)系統(tǒng)抽象、復(fù)雜的知識較具體的呈現(xiàn)在學生面前，配合老師的講解，能提高學生在神經(jīng)解剖學學習中的積極性與效率。

1.1.2 實驗探索 為加深學生在理論課學習中對神經(jīng)系統(tǒng)知識的掌握，并讓學生初步掌握神經(jīng)解剖學和神經(jīng)科學研究中的基本方法，神經(jīng)解剖學教研室根據(jù)理論課內(nèi)容選擇性地為學生開設(shè)了一系列實驗課，以自主觀察與探索為核心，以神經(jīng)科學基礎(chǔ)研究技術(shù)為依據(jù)，具體包括人腦標本解剖、神經(jīng)組織染色、顯微鏡下切片觀察、課后繪圖等。

1.1.3 結(jié)合臨床影像和顱腦斷層標本進行教學 由于精神科醫(yī)生未來需要大量閱讀患者的影像學資料，為加強神經(jīng)解剖學與臨床的聯(lián)系，合理地運用學到的解剖學知識，從2016級學生開始，神經(jīng)解剖學教研室聯(lián)系湘雅二醫(yī)院的精神科準備了一系列精神病患者的核磁共振結(jié)果圖，配上患者的臨床資料，在課堂上分發(fā)給學生，結(jié)合正常顱腦斷層標本與斷層圖進行觀察與討論，要求學生找出精神病患者腦結(jié)構(gòu)中與正常人的不同之處，以及分析這些腦結(jié)構(gòu)改變可能帶來的功能影響。在這個過程中，學生既能早期接觸真實臨床資料，提高學生的學習積極性，又能對影像上的解剖學問題進行充分思考與挖掘。

1.1.4 以問題為基礎(chǔ)的教學（problem based learning，PBL）為了以點帶面，激發(fā)學生學習的能動性，加深對基礎(chǔ)知識的融會貫通，并跟蹤書本外的學科新進展，保持神經(jīng)科學研究的敏銳性，教研室采用了PBL這種以問題為核心，經(jīng)誘導(dǎo)、探索、討論、整合，最后得出結(jié)論的教學方法來替代以往的病例分析。教研組選擇了與精神醫(yī)學密切相關(guān)的2個問題：情緒及其神經(jīng)基礎(chǔ)，睡眠與大腦結(jié)構(gòu)及功能，讓學生分組討論，通過講座的方式在全班進行展示。

1.1.5 文獻閱讀匯報 為提高本科生的文獻檢索與閱讀能力，促進精神醫(yī)學專業(yè)的學生對神經(jīng)生物學研究方法的進一步理解與運用，培養(yǎng)同學們的批判性思維，老師們將學生自主進行文獻匯報作為了教學內(nèi)容的一部分?？紤]到精神醫(yī)學專業(yè)的專業(yè)屬性，教研室選取了腦網(wǎng)絡(luò)研究主題，要求學生分組完成1份完整的文獻閱讀報告，以紙質(zhì)的方式上交，并以講座匯報。

1.2 教學內(nèi)容的改革

在2012級及之前的教學是以專題講座的形式介紹神經(jīng)解剖學領(lǐng)域的研究進展組織教學內(nèi)容的，學生反饋教學內(nèi)容不明確，不系統(tǒng)，學起來負擔很重，學習效果也不是很好。

經(jīng)與湘雅醫(yī)學院精神醫(yī)學系反復(fù)交流后，自2014級開始全面深化神經(jīng)解剖學教學改革，精心整合教學內(nèi)容，編寫配套講義，在上一學年系統(tǒng)解剖學的神經(jīng)系統(tǒng)教學基礎(chǔ)上，在神經(jīng)解剖學教學中著重于系統(tǒng)解剖學中神經(jīng)系統(tǒng)授課時沒有涉及或涉及甚少的內(nèi)容如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦功能分區(qū)、不同種屬神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、感覺運動調(diào)控等，加入了神經(jīng)解剖學的前沿研究如腦白質(zhì)、腦側(cè)化的最新研究進展等。在這些解剖學基礎(chǔ)打牢之后，著重介紹了與精神醫(yī)學密切相關(guān)的有關(guān)腦高級功能的內(nèi)容，如語言功能、認知行為、學習記憶和情感的解剖學基礎(chǔ)，在教學中聯(lián)系臨床，對相關(guān)解剖學改變之后造成的功能影響進行了介紹。此外，本次改革仍保留了之前多學科交叉教學的特色，為學生介紹了有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育生物學、神經(jīng)生理學、認知行為學等相關(guān)學科的內(nèi)容。

由于精神醫(yī)學專業(yè)的特殊性，教研室的老師們所授課的內(nèi)容多參考了多本書籍及專業(yè)文獻，如《神經(jīng)解剖學》、《神經(jīng)科學基礎(chǔ)》、《臨床神經(jīng)解剖學Clinical Neuroanatomy》、《Neuroanatomy - Atlas of Structures，Sections，Systems》、《Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology》等，故2016級以前神經(jīng)解剖學這門課程在本校均無特定的講義，僅讓學生根據(jù)老師上課講的內(nèi)容與幻燈片，自己查詢相關(guān)書籍進行復(fù)習，這也是國外很多課程的教學方式。但也許是長期習慣了1門課程1本書的教學方式，導(dǎo)致學生在復(fù)習的時候非常迷茫，覺得“無據(jù)可依”，也不清楚教學的重點，大大影響了學習效率，故有近90%的學生認為沒有講義是自己學習這門課程的最大的困難，所以自2016級起，教研室參考了上述權(quán)威書籍，根據(jù)精神醫(yī)學的專業(yè)特點，著重放在了腦的高級功能等方面，編寫了適合于精神醫(yī)學專業(yè)的講義，囊括了神經(jīng)解剖學領(lǐng)域的核心內(nèi)容。

2 教學改革的效果及存在的問題

根據(jù)改革后學生反饋意見，顯示理論課-實驗課-討論課的教學模式，理論課和討論課教學的滿意度都在逐年提高（表1）。有66%的學生認為本課程中將正常人的顱腦斷層標本和斷層圖與臨床真實的核磁共振圖相結(jié)合學習的方式既有吸引力，又有實用性，使自己對解剖學知識的記憶很深刻。有63%的學生認為PBL教學方法很好，既緊密結(jié)合了課本，又了解了神經(jīng)科學的最新進展，并使單純的知識輸入通過講座匯報轉(zhuǎn)為了輸出，使知識記憶更為深刻。66%的學生都對配套講義很滿意，認為其內(nèi)容全面，最重要的是講義涵蓋了老師上課的內(nèi)容，使學生復(fù)習時能專注于1本講義而不再感到無所適從。所以總的來說，這次改革得到了學生的初步認可，在教學內(nèi)容與教學模式上都有了豐富與深化，具有湘雅醫(yī)學院精神醫(yī)學特色，夯實了學生的專業(yè)基礎(chǔ)知識。

表1 改革后本專業(yè)各年級對神經(jīng)解剖學課程的滿意度（n=96）

但是，雖然學生的滿意度在逐步提高，最終的成績卻沒有飛躍式的上升，教改手段與效果仍存在一些不足之處。①有71%的學生認為實驗課仍需改進。由于經(jīng)費不足，大體老師匱乏，場地不夠等原因，實驗課中的腦厚切片與大腦標本解剖都是以示教的方式進行，神經(jīng)組織的染色也只有一部分學生親手參與，因此在最后的調(diào)查中，有84%學生認為自己動手的機會太少，只是被動接收知識而沒有親手運用，在實驗課上希望能增加動手取腦等實驗。雖然16級增加了影像觀察，引起了學生的良好反饋，但受限于實驗課課時、場地及經(jīng)費等因素，學生實際動手機會很少，并不符合學生對實驗課的預(yù)期期望，所以這可能是2016級學生對實驗課滿意度下降的原因。②有63%的學生建議精簡內(nèi)容，突出重點。這可能是由于多學科交叉教學讓沒有相關(guān)學科基礎(chǔ)的學生難以適應(yīng)，加上本身就已經(jīng)很復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)解剖學知識，使得許多學生抓不住重點，最后復(fù)習時有種“貪多嚼不爛”的感覺。

3 提高教學效果深化改革的思考

作為本專業(yè)的學生，筆者認為還能在以下幾個方面進行優(yōu)化。

3.1 實驗課增加動手的機會

雖然多元化模式的教學廣受好評，但目前實驗課教學仍是教改之短板。筆者曾有幸在課余動手取過腦，發(fā)現(xiàn)在取腦過程中必須不斷回顧和準確運用解剖學知識才能保證取出的腦是“完好無損”的，取腦后的切片也因為怕毀壞腦組織而記住了更多平面的腦結(jié)構(gòu)，所以筆者認為動手取腦可以讓學生更好理解與記憶中樞神經(jīng)的解剖學結(jié)構(gòu)。但由于我國民眾捐獻遺體的意識較弱[7]，導(dǎo)致我國醫(yī)學院普遍都面臨著大體老師緊缺的問題[8]，其中也包括本校。筆者認為可以通過取兔腦來部分替代，取兔腦后將自己取的兔腦進行切片染色，在大體上和斷層平面圖中比較兔腦與人腦的差別，從比較中加深對解剖結(jié)構(gòu)的理解。

3.2 精簡內(nèi)容

大多數(shù)學生受困于目前這種多學科交叉教學模式，感覺內(nèi)容繁雜，學習能動性差。筆者認為，雖然這樣的多學科交叉教學有一定的弊端，讓學生感覺負擔很大，但是總的來說是利大于弊的，因為，首先教研室的老師們還是圍繞解剖學知識進行講授，其次這些神經(jīng)領(lǐng)域的其他知識都是與未來專業(yè)需求的知識密切相關(guān)，解剖學知識學習也是為了未來的臨床與科研服務(wù)，早期以高層次要求對精神醫(yī)學專業(yè)的本科生至關(guān)重要。筆者認為可以刪去頭部以外周圍神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)容，以突出中樞神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)內(nèi)容，減輕同學們的負擔。同時也可以考慮采取部分內(nèi)容臨床-基礎(chǔ)教師聯(lián)席授課，進一步加強基礎(chǔ)與臨床融合，提高學生的學習興趣與學習的主觀能動性。