不同起病年齡成年抑郁癥患者殘留癥狀特征☆

趙榮江 牛雅娟○☆ 杜霞 王剛 吳文源 胡永東 胡建 王學(xué)義 高成閣 張寧方貽儒 黃繼忠 劉鐵榜 賈福軍

抑郁癥經(jīng)抗抑郁藥物治療后僅有1/3的患者完全緩解[1]，即使達(dá)到臨床痊愈，仍有30%～50%的患者存在殘留癥狀[2]。抑郁癥的序貫治療研究（sequence treatment alternatives to relieve depression,STAR*D）研究顯示[3-5]，超過90%的完全緩解抑郁癥患者有至少1個殘留癥狀。殘留癥狀可發(fā)展為復(fù)燃、復(fù)發(fā)的前驅(qū)癥狀[4,6]，且早發(fā)抑郁癥較晚發(fā)抑郁癥患者臨床癥狀更嚴(yán)重[7]。既往抑郁癥的治療主要關(guān)注急性期治療，對恢復(fù)期患者治療及殘留癥狀問題的重視有待提高。本研究擬探討不同起病年齡抑郁癥患者殘留癥狀特征，以便為有針對性地控制患者殘留癥狀，減少復(fù)發(fā)，改善其社會功能提供臨床線索。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為多中心、橫斷面研究，覆蓋中國8個城市（北京、上海、石家莊、廣州、哈爾濱、南京、西安、深圳）11家醫(yī)院，采用連續(xù)采樣法對2014年9月至2015年4月在上述醫(yī)院門診就診的抑郁癥患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,ICD-10）抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③小學(xué)以上文化程度或能理解量表內(nèi)容；④此次抑郁發(fā)作后，已使用抗抑郁藥連續(xù)治療8～12周，期間累計中斷治療天數(shù)不超過14 d；⑤急性期治療后患者主觀認(rèn)為改善≥50%（經(jīng)視覺模擬量表評估）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①共病其他精神疾??；②妊娠或哺乳期婦女。本研究獲各中心倫理委員會批準(zhǔn)。所有被調(diào)查者均自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 由各中心經(jīng)過方案培訓(xùn)的門診醫(yī)生收集一般資料，指導(dǎo)患者完成量表評估。使用16項抑郁癥狀快速評估量表（brief 16-item quick inventory of depressive symptomatology self-report，QIDS-SR16）[8]評估患者的殘留癥狀及其嚴(yán)重程度，得分越高，表明患者抑郁癥狀越嚴(yán)重?；颊呓】祮柧碥|體癥狀群量表 （patient health questionnaire-15，PHQ-15）[9]共 15 個條目，采用 0～2 分的3級評分，用該量表評估患者在過去4周被各種常見軀體癥狀所困擾的嚴(yán)重程度。簡明生活質(zhì)量與滿意度問卷 （quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire-short form，Q-LES-Q-SF）[10]含16個條目，采用1～5分的5級評分，總分為1～14條目得分之和，該量表反映主觀生活質(zhì)量滿意度（包括身心健康、日?；顒印⑸鐣P(guān)系、生活環(huán)境等），得分越高說明生活質(zhì)量越高。其中條目15反映日常醫(yī)療水平滿意度，條目16反映總體的生活滿意度。席漢殘疾量表 （Sheehan disability scale，SDS）[11]共3個項目，分別反映抑郁癥狀對患者家庭、工作/學(xué)校和社交中表現(xiàn)所造成的影響，采用0～10評分，得分越高表明患者存在的功能損害越嚴(yán)重。

參考STAR*D研究，本研究設(shè)定QIDS-SR16總分＞5分即認(rèn)為該患者有殘留癥狀，各條目評分≥1作為存在單個癥狀殘留的標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)有殘留癥狀患者的起病年齡將其分為早發(fā)組（≤30歲）、中年組（30～60 歲）和晚發(fā)組（≥60 歲）[7,12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析均采用SPSS 19.0。年齡、受教育年限及各量表總分等組間比較使用單因素方差分析，SNK法兩兩比較；SDS總分和條目得分不符合正態(tài)分布，組間比較使用Kruskal-Wallis H檢驗，SNK法兩兩比較；各殘留癥狀等分類資料組間比較采用檢驗或Fisher’s確切概率法，兩兩比較使用Bonferroni法校正。以有殘留癥狀患者SDS總分為因變量，起病年齡分組、性別、受教育年限、殘留癥狀（1=有，0=無）等為自變量，使用線性回歸分析起病年齡、殘留癥狀與社會功能之間關(guān)系；以Q-LES總分為因變量，起病年齡分組、性別、受教育年限、殘留癥狀、SDS總分等為自變量，用線性回歸分析起病年齡、殘留癥狀、社會功能等與生活質(zhì)量之間關(guān)聯(lián)。變量篩選使用逐步回歸方法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 11家醫(yī)院共收集1559例患者，因QIDS-SR16有錯項或缺失項導(dǎo)致數(shù)據(jù)不完整而剔除56例。最終納入1503例，男性559例（37.2%），女性 944 例（62.8%），年齡（43.8±14.4）歲，受教育年限（12.1±3.7）年。

共有733例（48.8%）患者在急性期治療后有殘留癥狀，年齡 （43.1±14.8）歲，男性 269例（36.7%），女性 464 例（63.3%），受教育年限（12.1±3.6）年。有殘留癥狀患者與無殘留癥狀患者的年齡、性別比例及受教育年限等無統(tǒng)計學(xué)差異 （均P＞0.05）。

有殘留癥狀的患者根據(jù)起病年齡分組，早發(fā)組、中年組、晚發(fā)組各有164例、454例、115例。三組年齡 （F=1040.90，P＜0.01）、 受教育年限 （F=32.32，P＜0.01）、首次發(fā)?。?12.01，P＜0.01）、伴有軀體疾?。?88.76，P＜0.01）、抗抑郁藥種類（=9.99，P＜0.01）、 合并鎮(zhèn)靜催眠藥 （=7.16，P=0.03）分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 有殘留癥狀患者不同起病年齡組一般情況

2.2 不同起病年齡患者的殘留癥狀特點分析 有殘留癥狀的患者中，不同起病年齡組QIDS-SR16總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.87，P＜0.01），中年組的總分低于早發(fā)組和晚發(fā)組（P＜0.05）。殘留癥狀比例出現(xiàn)較高的分別為注意力/決策力下降（82.4%）、精力不足（79.6%）、興趣減退（75.2%）、感覺沮喪（72.4%）、睡眠不深（72.3%）和反應(yīng)遲鈍（70.4%）。不同起病年齡組兩兩比較，早發(fā)組睡眠不深（P=0.05）和入睡困難（P=0.02）比例最低，而自殺觀念（P=0.04）和睡眠太多（P＜0.01）比例高，中年組感覺沮喪癥狀發(fā)生率最低（P=0.02），早發(fā)組與中年組食欲增加 （P＜0.01）、體重增加 （P＜0.01）比例高，其余癥狀各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 有殘留癥狀患者不同起病年齡組的殘留癥狀類型分布

表3 不同起病年齡的有殘留癥狀患者軀體癥狀、生活質(zhì)量和社會功能情況

表4 SDS總分影響因素的線性回歸分析結(jié)果

2.3 不同起病年齡患者軀體癥狀、生活質(zhì)量和社會功能的差異 有殘留癥狀的患者中，不同起病年齡組PHQ-15總分、Q-LES-Q-SF總分及醫(yī)療滿意度、總體生活滿意度得分無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05）。 三組 SDS 總分（F=4.07，P=0.02）及工作/學(xué)業(yè)（F=6.76，P＜0.01）、社交生活（F=3.84，P=0.02）維度分有統(tǒng)計學(xué)差異，兩兩比較顯示早發(fā)組得分最高（均P＜0.05），家庭生活/家庭責(zé)任維度得分無統(tǒng)計學(xué)差異（F=2.30，P=0.10）。 見表 3。

2.4 社會功能影響因素 線性回歸分析顯示，有殘留癥狀患者中起病年齡（β=-0.03，P=0.04）、早醒（β=1.01，P=0.04）、感覺沮喪（β=1.85，P＜0.01）、對自己的看法 （β=-0.03，P=0.04）、 自殺觀念 （β=1.57，P＜0.01）、興趣減退（β=2.71，P＜0.01）、精力不足（β=1.47，P=0.02）、反應(yīng)遲鈍（β=3.00，P＜0.01）、坐立不安（β=1.55，P＜0.01）與 SDS 總分關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

2.5 生活質(zhì)量影響因素 線性回歸分析顯示，有殘留癥狀患者中入睡困難 （β=-1.06，P=0.02）、感覺沮喪（β=1.67，P＜0.01）、對自己的看法（β=-2.20，P＜0.01）、自殺觀念（β=-1.55，P＜0.01）、精力不足（β=-1.42，P=0.01）、反應(yīng)遲鈍（β=-1.44，P=0.01）、坐立不安（β=-0.99，P=0.04）、SDS 總分（β=-0.30，P＜0.01）與QLES總分關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

3 討論

抑郁癥最常見的殘留癥狀有兩大類：一是原有核心抑郁癥狀持續(xù)存在，如抑郁心境、興趣減退、動力缺乏、精神運(yùn)動性損害、內(nèi)疚感、自殺意念、睡眠障礙等；另一類是伴隨癥狀，如焦慮、疲勞、認(rèn)知損害、易激惹、疼痛等[13]。本研究結(jié)果與既往研究[13]基本一致：不同年齡起病組患者殘留癥狀也表現(xiàn)為上述兩大類，其中殘留較多的是注意力/決策力下降、精力不足、感覺沮喪、興趣減退、睡眠不深和反應(yīng)遲鈍。

睡眠障礙是抑郁癥常見殘留癥狀，也是抑郁癥發(fā)作的前驅(qū)癥狀[14]。有研究報道約80%的抑郁癥患者有睡眠障礙，而且常作為殘留癥狀存在，在經(jīng)過治療后漢密爾頓抑郁量表評分≤7分的抑郁癥患者中，依然有40%的患者殘留有睡眠障礙[14]。本研究發(fā)現(xiàn)不同起病年齡抑郁癥患者殘留睡眠障礙的情況不同，中年組、晚發(fā)組睡眠不深癥狀發(fā)生率高達(dá)74%，顯著高于早發(fā)組，而早發(fā)組入睡困難、睡眠太多的比例高。而既往研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙患者失眠嚴(yán)重程度可預(yù)測急性期療效，抑郁癥殘留睡眠障礙，明顯影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致自殺意念[15-17]。因此，針對不同起病年齡患者控制殘留睡眠障礙癥狀，在抑郁癥的綜合管理中至關(guān)重要。

臨床治愈與功能恢復(fù)是抑郁癥治療的主要目標(biāo)[18]。抑郁癥經(jīng)治療后長期持續(xù)存在殘留癥狀，提示預(yù)后較差[19]。不同研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者殘留癥狀發(fā)生比例約為30%～50%[3,20]。抑郁癥患者治療后殘留癥狀的多少與患者社會功能、生活滿意度等密切相關(guān)，患者殘留癥狀越多，社會功能受損就越嚴(yán)重，同時患者的生活質(zhì)量滿意度和醫(yī)療滿意度也越低，病程越傾向于慢性化，自殺企圖就會越高[21]。本研究結(jié)果顯示，早發(fā)組SDS總分及工作/學(xué)校和社交生活方面得分最高，提示抑郁癥殘留癥狀對起病年齡早的患者社會功能損害更明顯，對患者工作/學(xué)校和社交生活的影響也最大。本研究結(jié)果與既往研究[22]基本一致：起病年齡早的抑郁癥患者，臨床癥狀更突出，患者社會功能損害也更明顯。因此關(guān)注不同起病年齡抑郁癥患者的殘留癥狀，對改善患者社會功能有重要意義。

表5 QLES總分影響因素的線性回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果存在一定局限性：采用患者自評量表確定殘留癥狀，有可能與醫(yī)生所觀察到的癥狀存在差異；另外，不能區(qū)分某些殘留癥狀是否與治療藥物有關(guān)。本研究顯示抑郁癥患者起病年齡不同，殘留癥狀不同，患者社會功能受到的影響有差異，早發(fā)抑郁癥患者社會功能受損更嚴(yán)重。關(guān)注不同起病年齡抑郁癥患者殘留癥狀的差異，有針對性地對不同起病年齡抑郁癥患者進(jìn)行全病程管理，對改善患者社會功能有重要意義。