早期氣管切開對(duì)于重型顱腦外傷術(shù)后患者的療效影響

陳 楊，王學(xué)建，汪志峰，錢 明

（南通市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 226001）

重度顱腦外傷是神經(jīng)外科常見急診，病情兇險(xiǎn)致殘率高[1]。由于中樞神經(jīng)受損，患者極易出現(xiàn)意識(shí)障礙和呼吸功能障礙，導(dǎo)致咳嗽反射減弱影響呼吸道分泌物排除或嘔吐物誤吸等情況[2]，患者可發(fā)生肺部感染、院內(nèi)獲得性肺炎等并發(fā)癥[3]，改善患者呼吸道狀況及治療肺部感染是救治重型顱腦外傷的主要原則之一。經(jīng)皮氣管切開術(shù)作為一種簡單微創(chuàng)技術(shù)在重型顱腦外傷治療中普遍運(yùn)用，但對(duì)于氣管切開的時(shí)機(jī)仍存在爭議。本文回顧性分析我科2014 年1月—2017 年12 月重型顱腦外傷行氣管切開患者105 例的臨床資料，以探討氣管切開時(shí)機(jī)對(duì)重型腦外傷患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重型顱腦外傷患者105 例，依據(jù)行經(jīng)皮氣管切開的時(shí)間分為兩組，顱腦手術(shù)后≤7 天者為早期氣管切開組（early tracheostomy，ET），＞7 天者為晚期氣管切開組（late tracheostomy，LT）。ET 組69 例，其中男性 51 例，女性 18 例，平均年齡 60.7±9.3 歲，術(shù)前 GCS 評(píng)分 5.7±1.1 分；LT 組 36 例，其中男性 25 例，女性 11 例，平均年齡 59.2±13.2 歲，術(shù)前GCS 評(píng)分5.9±1.3 分。兩組患者性別構(gòu)成、年齡及術(shù)前GCS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除雙側(cè)瞳孔散大、家屬放棄治療、年齡＜18 歲、資料不全者。

1.2 方法 所有患者由于病情危重，術(shù)后保留氣管插管，依據(jù)患者臨床癥狀體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指導(dǎo)抗感染治療，定期復(fù)查胸部CT。肺部感染進(jìn)展、無法拔管者經(jīng)與家屬溝通后行氣管切開術(shù)。持續(xù)監(jiān)測患者心律、脈氧飽和度、血壓等指標(biāo)，患者取仰臥位，肩部墊高保持頸部過伸，固定頭部于正中位，頸前區(qū)消毒鋪巾。局部皮膚以利多卡因浸潤麻醉，于第2、3氣管軟骨環(huán)之間作一長約1.5 cm 橫行直切口。由助手重新調(diào)整經(jīng)口氣管插管位置，以帶套管穿刺針穿刺氣管環(huán)間隙，回抽見大量氣泡，固定套管并拔出穿刺針，經(jīng)套管置入導(dǎo)絲，見患者出現(xiàn)咳嗽反應(yīng)，退出穿刺套管。以擴(kuò)皮器擴(kuò)開氣管前方軟組織及氣管前壁，將擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲及擴(kuò)開的組織間隙置入氣管內(nèi)進(jìn)一步擴(kuò)開氣管，然后沿導(dǎo)絲將氣管套管置入氣管內(nèi)并固定，確認(rèn)氣管切開套管在位后拔除氣管插管。術(shù)后予以抗生素預(yù)防肺部感染，若患者切開前已有發(fā)熱、痰多癥狀，行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感藥物，并加強(qiáng)氣道護(hù)理。若患者意識(shí)改善、痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、無發(fā)熱癥狀，可試封堵氣管套管，觀察2～3 天患者無呼吸急促等不適者予以拔除切開套管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床相關(guān)指標(biāo)：包括院內(nèi)獲得性肺部感染發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后死亡率；（2）炎癥指標(biāo)：包括血清 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 ET 組69 例中發(fā)生院內(nèi)獲得性肺部感染22 例（31.8%），LT 組36 例中發(fā)生院內(nèi)獲得性肺部感染25 例（69.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。ET 組住院時(shí)間 37.8±17.1 天，短于LT 組的43.8±20.8 天，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住院期間 ET 組死亡 10 例（14.5%），包括術(shù)后腦疝加重4 例，嚴(yán)重肺部感染3 例，嚴(yán)重突發(fā)心律失常1 例，術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血2 例；LT 組死亡7 例（19.4%），包括術(shù)后腦疝3 例，嚴(yán)重肺部感染4 例，兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組氣管切開前后炎癥指標(biāo)比較 兩組氣管切開前血清CRP 及PCT 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），切開后兩組 CRP 及 PCT 水平較術(shù)前均顯著增高，術(shù)后第1 天、第3 天顯示逐漸升高，第7 天時(shí)開始有所下降，但第 7、14 天 ET 組 CRP 及PCT 水平低于LT 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者氣管切開前后血清CRP 及PCT 比較

3 討 論

重型顱腦外傷患者多合并存在顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重意識(shí)障礙、嘔吐及咳嗽反射減弱等情況，嘔吐物極易進(jìn)入氣道內(nèi)，嘔吐物所混合的胃酸對(duì)呼吸道有較大損傷，并導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生[4-5]。由于患者氣道保護(hù)性反射差，呼吸道分泌物堆積于肺內(nèi)及氣道內(nèi)不易咳出，同時(shí)部分高齡患者合并老慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病，又有長期吸煙病史，更易出現(xiàn)肺部感染[6]，而肺部感染科加重缺氧，導(dǎo)致顱腦的二次損傷[7]，影響患者預(yù)后。

保持氣道通暢、促進(jìn)痰液排出是控制肺部感染的有效手段，且長期保留經(jīng)口氣管插管可能帶來較多并發(fā)癥[8]，如患者的咀嚼動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致插管移位、打折甚至脫出，呼吸道內(nèi)聚集的痰液形成痰痂而引起梗塞，患者口腔及喉部長期受壓易導(dǎo)致喉部損傷等[9]，同時(shí)相對(duì)于氣管切開，其拔管成功率較低。為避免上述風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，術(shù)后行氣管切開、改善通氣功能是治療重型顱腦外傷患者術(shù)后肺部感染的重要措施之一。經(jīng)皮氣管切開是較安全的氣管切開方式[10-11]，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）縮短吸痰路徑，利于及時(shí)清除呼吸道深部的分泌物；（2）減少咽喉部刺激，提高患者舒適度；（3）氣管切開套管內(nèi)徑較粗，可減少氣道阻力，增加換氣量，改善腦供氧，但目前對(duì)于氣管切開的時(shí)機(jī)仍有不同意見[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與晚期氣管切開相比，早期切開可降低院內(nèi)獲得性肺部感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），同時(shí)在縮短患者住院天數(shù)，降低死亡率可能存在些許優(yōu)勢(shì)，表明早期行氣管切開術(shù)有利于重型顱腦外傷患者的救治。重型顱腦外傷患者在受傷后48～72 小時(shí)出現(xiàn)缺血、缺氧及腦腫脹的可能性較低，嘔吐物對(duì)氣道的損傷以及呼吸道分泌物較少，早期氣管切開可有效增加肺通氣量，及時(shí)吸除呼吸道內(nèi)誤吸物、分泌物等，改善因分泌物蓄積而導(dǎo)致的換氣功能障礙，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。同時(shí)通過改善通氣和換氣功能提高血氧飽和度，避免大腦缺血缺氧而導(dǎo)致顱腦二次損傷及腦水腫的發(fā)生。對(duì)不耐管而煩躁的患者，早期氣管切開可減少因煩躁引起的顱內(nèi)壓增高[13-14]。

C 反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT）作為炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，目前廣泛用于檢測細(xì)菌感染[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，ET 組氣管切開后第 7、14 天血清 CRP 與PCT 水平較LT 組明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示早期氣管切開更有利于改善患者肺部感染。

綜上所述，對(duì)重型顱腦外傷患者顱腦手術(shù)后早期行氣管切開術(shù)可盡早改善通氣及換氣功能，利于肺部感染的預(yù)防及控制，改善大腦供氧，避免長時(shí)間氣管插管刺激，值得臨床推廣應(yīng)用。