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    三種約束評估工具在ICU 成人置管患者中應(yīng)用效果評價(jià)*

    2020-07-08 01:20:26許惠芬王伶俐錢海蘭王晨慧季金芳胡海平何愛霞葛洪兵
    交通醫(yī)學(xué) 2020年3期
    關(guān)鍵詞:一致性約束工具

    許惠芬,王伶俐,吳 娟,錢海蘭,王晨慧,季金芳,胡海平,何愛霞,陳 鑫,葛洪兵

    (南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇226001)

    身體約束(physical restraint,PR)作為重癥監(jiān)護(hù)病房常用保護(hù)性措施,主要目的是預(yù)防患者非計(jì)劃性拔管,保證患者安全[1]。不同國家ICU 患者約束率為0%~100%[2],差異較大。2017 年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心指出在開始身體約束前必須進(jìn)行評估和決策。目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的身體約束評估工具主要有治療干預(yù)治療計(jì)劃、約束決策輪級及等級和ICU 住院患者身體約束量表三種,研究顯示三種約束評估工具可使身體約束率下降32%~36%[3-5]。部分ICU 采用自行設(shè)計(jì)的約束護(hù)理單,但其可靠性與科學(xué)性有待驗(yàn)證[6-7]。我國目前身體約束的評估與決策主要由護(hù)理人員根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行,對身體約束指征無統(tǒng)一評估工具,因此選擇正確的評估工具評價(jià)患者的約束指征十分必要。本研究選取2019 年1月—3 月我院綜合ICU 收治的157 例成人置管患者,分別使用治療干預(yù)計(jì)劃(treatment interference protocol,TIP)(中文版)、約束決策輪及等級及ICU身體約束評估量表對患者進(jìn)行身體約束指征評估,比較三種工具的評估效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取ICU 成人置管患者157 例,其中男性89 例,女性68 例,年齡18~99 歲,平均69.54±19.26 歲;疾病主要涉及多發(fā)傷、急性重癥胰腺炎、感染性休克、重癥肺炎等;置管情況:氣管插管86 例(54.8%),氣管切開 22 例(14.0%),動(dòng)脈置管54 例(34.4%),中心靜脈導(dǎo)管 107 例(68.2%),PICC7例(4.5%),胃管 121 例(77.1%),尿管 148 例(94.3%);GCS 評分:9~12 分 93 例(59.2%),13~15分 64 例(40.8%);鎮(zhèn)靜評分:-4~-5 分 8 例(5.1%),-3~-2 分 37 例(23.6%),-1~1 分 111 例(70.7%),2~4 分 7 例(0.6%);譫妄 10 例(6.4%),無譫妄 14 例(93.6%)。排除GCS 評分<8 分者及僅外周靜脈輸液、吸氧管者?;颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。

    1.2 約束等級評估方法

    1.2.1 治療干預(yù)計(jì)劃(TIP):2003 年 Vance[3]開展“治療干預(yù)計(jì)劃”的試點(diǎn)研究,該工具包括意識(shí)及定向力情況、非危及生命或維持生命的設(shè)備或治療以及正在應(yīng)用危及生命的設(shè)備或治療,約束等級分為約束、不約束、其他替代方法。由護(hù)理人員根據(jù)患者情況進(jìn)行評估,確定約束等級。

    1.2.2 約束決策輪及等級:2006 年 Hurlock-Chorostecki 等[8]提出約束決策輪,該工具從圓心向外分別為行為等級、設(shè)施等級、獨(dú)立等級和約束等級。其中行為等級分3 級,Ⅰ級:患者警覺且定向力正常、昏迷、癱瘓或持續(xù)監(jiān)護(hù);Ⅱ級:患者意識(shí)模糊,定向力障礙,單純煩躁;Ⅲ級:患者煩躁或具有攻擊性。設(shè)施等級分2 級,Ⅰ級:干預(yù)非威脅生命的治療;Ⅱ級:干預(yù)威脅生命的治療。獨(dú)立等級包括3 級,Ⅰ級指獨(dú)立;Ⅱ級指不完全獨(dú)立;Ⅲ級指依賴。約束等級分為約束、不約束和替代方法。由護(hù)理人員根據(jù)患者情況進(jìn)行評估,確定約束等級。

    1.2.3 ICU 身體約束評估量表:由我國學(xué)者楊晶等[5]于2013 年設(shè)計(jì),包括MASS 分級,意識(shí)、肌力分級和導(dǎo)管危險(xiǎn)等級3 個(gè)維度,分別賦予不同分值,總分3~18 分。根據(jù)評估分值將約束程度分為4 個(gè)等級,完全性約束(≥17 分):針對躁動(dòng)患者需要四肢約束或全身約束,維持患者肢體功能位;預(yù)防性約束(12~16 分):針對意識(shí)處于嗜睡或譫妄、模糊狀態(tài)以及意識(shí)清楚但焦慮不安、不配合的患者,約束患者肢體,給予肢體較大的活動(dòng)度,但無法觸及導(dǎo)管及跨越床欄;間斷性預(yù)防約束(9~11 分):針對意識(shí)清醒能配合患者,在患者睡眠和護(hù)士不在床旁或患者主動(dòng)要求約束時(shí)使用;無約束(≤8 分):針對昏迷或意識(shí)清醒能配合,管路危險(xiǎn)等級為低危以及肌力≤1 級的患者。ICU 護(hù)士接受統(tǒng)一培訓(xùn),熟練掌握三種約束評估工具的使用,患者入住ICU 后即同時(shí)完成3 種評估工具評估。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示。采用Kappa 檢驗(yàn)評價(jià)評定者間信度及不同工具間結(jié)果的一致性,采用McNemar-Bowker 檢驗(yàn)分析不同工具間結(jié)果的差異性。一致性評判標(biāo)準(zhǔn):К≥0.75 為一致性較好,0.4≤К<0.75 為一致性一般,К<0.4 為一致性較差,К<0 為一致性極差。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 三種約束評估工具評估結(jié)果 治療干預(yù)計(jì)劃評估結(jié)果顯示,157 例中有64 例(40.8%)需進(jìn)行約束,約束決策輪評估有69 例(43.9%)需進(jìn)行約束,兩者結(jié)果相近;而ICU 身體約束評估量表評估顯示,有127 例(80.9%)需進(jìn)行不同程度的約束。見表1。

    表1 三種約束評估工具評估結(jié)果

    2.2 評定者間信度測定 選取24 例患者進(jìn)行評定者間信度測定,由責(zé)任護(hù)士與責(zé)任組長同時(shí)對同一患者進(jìn)行評估。Kappa 值越大,表明評定者間信度越好,Kappa 值>0.81 說明信度非常好。Kappa 檢驗(yàn)顯示,治療干預(yù)計(jì)劃、約束決策輪、ICU 身體約束評估量表的 Kappa 值分別為 0.895、0.887 和 0.813(P 均=0.000),說明評定者間信度非常好。

    2.3 三種約束評估工具比較 分別采用Kappa 檢驗(yàn)、McNemar-Bowker 檢驗(yàn)對評估工具的一致性及差異性進(jìn)行兩兩比較。因ICU 身體約束評估量表分級水平數(shù)與其他兩種工具不一致,為此對治療干預(yù)計(jì)劃、約束決策輪評估結(jié)果創(chuàng)建第4 個(gè)等級,增加一個(gè)額外觀測值,加權(quán)0.001,使之成為行數(shù)和列數(shù)相等的方表[9]。結(jié)果顯示,治療干預(yù)計(jì)劃與約束決策輪及等級評估結(jié)果比較,Kappa 值為 0.861(P<0.001),一致性較高,而ICU 身體約束評估量表評估結(jié)果與其他兩種工具的一致性較差。McNemar-Bowker 檢驗(yàn)顯示,治療干預(yù)計(jì)劃與ICU 身體約束評估量表評估結(jié)果比較,ICU 身體約束評估量表與約束決策輪及等級評估比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而治療干預(yù)計(jì)劃與約束決策輪評估結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 2、3、4。

    表2 治療干預(yù)計(jì)劃與約束決策輪及等級評估比較 例

    表3 治療干預(yù)計(jì)劃與ICU 身體約束評估量表比較 例

    表4 ICU 身體約束評估量表與約束決策輪及等級比較 例

    3 討 論

    3.1 應(yīng)用約束評估工具輔助臨床決策成為趨勢 近年來國外約束相關(guān)指南中推薦相應(yīng)的評估工具、記錄表等輔助臨床決策,在我國開展的多數(shù)約束實(shí)踐中,將評估作為規(guī)范化約束流程的有效環(huán)節(jié)[10-11]。有研究對本文三種評估工具進(jìn)行評價(jià),顯示各評估工具在降低身體約束率方面均有較大優(yōu)勢,但在減少非計(jì)劃性拔管方面存在差異[5,7,12]。因此,應(yīng)用合理的約束評估工具已成為規(guī)范臨床約束的趨勢之一。本研究結(jié)果顯示,所用的三種約束評估工具各有所長,其中治療干預(yù)計(jì)劃與約束決策輪屬于非量化評估,評估方式簡單,且在一定程度上側(cè)重約束替代方法;ICU 身體約束評估量表為量化評估,并將約束等級分為四級,簡單易懂??傮w而言,三種工具均容易掌握,操作簡便,評估時(shí)間2~3 min,評定者間信度高,可實(shí)施性較高,值得臨床應(yīng)用。

    3.2 合理利用約束評估工具 本研究采用三種工具對ICU 患者的評估結(jié)果存在差異,尤其國內(nèi)制訂的ICU 身體約束評估量表評估結(jié)果與國外其他兩種工具的一致性較差,提示臨床應(yīng)謹(jǐn)慎選擇評估工具,慎重對待評估結(jié)果。針對臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)的問題,提出以下建議。

    3.2.1 結(jié)合臨床情境,避免主觀影響:治療干預(yù)計(jì)劃是基于循證形成的評估工具,但在使用中仍會(huì)出現(xiàn)諸多困惑。在一級評估標(biāo)準(zhǔn)中,如符合“病理性或治療性”則評定為不約束,“治療性無意識(shí)”在ICU 主要指鎮(zhèn)靜治療,常通過RASS 評分評估,有學(xué)者認(rèn)為RASS≤-3 分則失去拔管能力[12],但此工具也未明確界定“無意識(shí)”,對于指南推薦的-2~+ 1 分范圍的淺鎮(zhèn)靜水平是否應(yīng)該約束,還需有效的證據(jù)支持。此外,我院CCU 為家屬陪護(hù)式重癥監(jiān)護(hù)病區(qū),針對“由護(hù)士或家屬持續(xù)監(jiān)護(hù)中則不約束”這一評估標(biāo)準(zhǔn),該工具是否適用于CCU 仍有待商榷。約束決策輪與治療干預(yù)計(jì)劃有部分相似,也存在上述問題。

    ICU 住院患者約束評估量表通過評分決定約束等級,分為完全約束、預(yù)防性約束、間斷性預(yù)防約束、無約束四個(gè)等級,并對約束程度的適用對象進(jìn)行了詳細(xì)解釋,使臨床護(hù)士的約束行為有據(jù)可依,但在使用過程中仍有一定問題。量表第一部分采用MASS分級或意識(shí)情況進(jìn)行評分,但并未闡述具體評分方法。本研究結(jié)果顯示,根據(jù)此量表評估有80.9%患者需進(jìn)行不同程度約束,高于諸多文獻(xiàn)報(bào)道的水平[11,13-15],因此該量表的適用性尚需進(jìn)一步完善。

    護(hù)士的態(tài)度、知識(shí)、行為是影響約束使用的關(guān)鍵因素[2,16]。ICU 護(hù)士經(jīng)常使用身體約束的主要原因是認(rèn)為患者有非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn),需要使用約束保證患者安全。筆者認(rèn)為應(yīng)用三種工具需結(jié)合臨床情境影響,具體問題具體分析,兼顧靈活性與準(zhǔn)確性,同時(shí)評估結(jié)果并非決定是否約束的絕對指征,建議結(jié)合多種評估量表如RASS,CAM-ICU 等及科室特點(diǎn),形成有效的評估流程,促使約束評估更加規(guī)范、科學(xué)。

    3.2.2 重視約束替代方法:本研究顯示,治療干預(yù)計(jì)劃、約束決策輪評估為約束替代方法分別為11 例、7例,占比僅7.0%和4.5%,這很大程度上與護(hù)士個(gè)人認(rèn)為替代方法無效,直接給與約束有關(guān)。莘秀芳等[17]問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),“約束患者前,我會(huì)嘗試使用其他替代措施”這一條目得分最低,提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視并積極采取約束替代方法。

    3.2.3 持續(xù)評估、記錄,及時(shí)解除約束:本次研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士未做好持續(xù)評估和記錄,以致部分患者未及時(shí)解除約束。目前對約束評估時(shí)間尚無統(tǒng)一規(guī)定,國外研究傾向于每日評估2 次,國內(nèi)主要傾向于交接班時(shí)進(jìn)行評估[10]。因此,做好持續(xù)評估、記錄和交接,幫助患者盡早解除約束至關(guān)重要。

    3.3 約束評估工具亟待完善 目前國內(nèi)外陸續(xù)研制約束相關(guān)評估工具,為合理約束提供一定依據(jù),但仍有諸多缺陷,如Vance 等未對TIP 干預(yù)治療計(jì)劃的構(gòu)建過程作詳細(xì)闡述,身體約束決策輪與治療干預(yù)計(jì)劃有相似之處,其提供替代方法的有效性尚未證實(shí),ICU 身體約束評估量表亦缺少構(gòu)建來源及信效度檢測[6]。因而,需要對這三種工具使用的合理性進(jìn)一步研究。此外,崔念奇等[18]、余明迪[19]研發(fā)的約束評估量表,莊曉艷等[20]身體約束失效風(fēng)險(xiǎn)評估表為今后研究提供了參考。

    綜上所述,目前約束評估工具因構(gòu)建過程、等級劃分依據(jù)等方面存在諸多缺陷,有待進(jìn)一步研究。本研究中三種評估工具臨床評估效果存在較大差異,不能判定哪種評估工具更好。護(hù)理人員應(yīng)充分考慮各評估工具的優(yōu)缺點(diǎn),謹(jǐn)慎選擇,科學(xué)、合理利用評估工具輔助約束決策。

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