單硝酸異山梨醇酯聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭的療效及對血漿N端B型鈉尿肽原的影響

劉 紅，劉月賓，周金鋒

(安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院心血管內科，安徽 阜陽 236000)

慢性心力衰竭是臨床上常見的心臟病，根據(jù)患者的左心室射血分數(shù)水平，可將其分為射血分數(shù)降低性心力衰竭、射血分數(shù)保留性心力衰竭和中間范圍射血分數(shù)心力衰竭，其臨床表現(xiàn)一般為呼吸困難、氣短乏力、肝臟腫大及尿少、浮腫等[1]。臨床上普遍認為，原發(fā)性心肌收縮力減弱及心臟負荷過重是慢性心力衰竭的主要發(fā)病原因[2]。因此，主要采用強心藥、利尿劑及血管擴張劑等藥物治療。N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)是一種由76個氨基酸組成的無活性的直線多肽，其與B型鈉尿肽(BNP)對于心力衰竭患者的診斷和預后的判斷具有重要臨床意義。目前，對于單硝酸異山梨醇酯與培哚普利聯(lián)合治療慢性心力衰竭的臨床研究較少?；诖耍狙芯刻接懥藛蜗跛岙惿嚼娲减ヂ?lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭的臨床療效及對血漿NT-proBNP的影響，以期為臨床治療慢性心力衰竭提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年12月至2018年12月安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院心血管內科收治的慢性心力衰竭住院患者96例。納入標準：符合慢性心力衰竭的診斷標準[3]；經過患者及其家屬同意，簽署知情同意書，并上報醫(yī)院倫理委員會獲得批準同意。排除標準：患有嚴重肝腎疾病者，如肝硬化、慢性腎衰竭等；患有急性腦血管疾病、糖尿病及腫瘤者；患有嚴重感染性疾病者。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組患者中，男性28例，女性20例；年齡56～75歲；病程6個月至8年；紐約心臟病協(xié)會心功能標準分級：心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級22例，Ⅳ級16例；病因：冠心病20例，肺源性心臟病12例，高血壓心臟病6例，心臟瓣膜病10例。對照組患者中，男性26例，女性22例；年齡55～78歲；病程1～9年；紐約心臟病協(xié)會心功能標準分級：心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級21及，Ⅳ級15例；病因：冠心病18例，肺源性心臟病13例，高血壓心臟病8例，心臟瓣膜病9例。兩組患者基線資料的均衡性較高，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者在入院后均接受洋地黃類藥物強心、利尿，β受體阻斷劑、螺內酯拮抗醛固酮等常規(guī)治療，并囑咐患者多休息、低鹽飲食等。在常規(guī)治療基礎上，對照組患者口服培哚普利叔丁胺片(規(guī)格：4 mg)，1次2 mg，1日1次，早晨餐前服用，根據(jù)療效逐步增加劑量，最大日劑量≤8 mg；觀察組患者在對照組基礎上口服單硝酸異山梨酯片(規(guī)格：20 mg)，1次20 mg，1日2次。兩組患者均治療2個月，在治療期間停止使用其他可能影響心功能、血鉀水平等的藥物。

1.3 觀察指標

(1)心功能：治療前后，采用彩色多普勒超聲心動圖測定患者的每搏輸出量(SV)、每分鐘心排血量(CO)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)和左心室舒張早期血流峰值速度/舒張末期血流峰值速度的比值(E/A)等指標水平。(2)NT-proBNP：治療前后，采取雙向測流免疫法檢測患者血漿NT-proBNP水平。采集患者空腹外周靜脈血2 ml，加入抗凝管中，采用VITROS 5600型多功能免疫檢測儀[強生生物工程(美國)有限公司]，應用NT-proBNP檢測試劑，具體操作按照說明書進行。

1.4 療效評定標準

參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》對療效進行判定，分為顯效、有效及無效。顯效：患者的主要臨床癥狀及體征基本消失，心功能改善2級或以上；有效：患者的主要臨床癥狀及體征明顯好轉，心功能改善1級；無效：患者的臨床癥狀及體征變化不明顯，甚至加重?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標水平比較

治療前，兩組患者SV、CO、LVEF、E/A及LVEDD水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者的SV、CO、LVEF及E/A水平明顯高于治療前，LVEDD水平明顯低于治療前；且觀察組患者的SV、CO、LVEF及E/A水平明顯高于對照組，LVEDD水平明顯低于對照組，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者臨床療比較

觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.790，P=0.016)，見表3。

2.3 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

治療前，兩組患者血漿NT-proBNP水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的血漿NT-proBNP水平均明顯低于治療前，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

慢性心力衰竭是由于多種心臟病綜合作用造成心肌收縮功能降低、心排出量不足的進行性疾病。據(jù)相關報道，我國大概有500萬例慢性心力衰竭患者，且5年存活率僅為50%，在一定程度上嚴重威脅著人們的身體健康[4]。在臨床上，心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重及炎癥是慢性心力衰竭發(fā)病的危險因素。慢性心力衰竭的病理生理過程非常復雜，其主要機制是神經內分泌的過度興奮及細胞因子之間網絡調節(jié)的紊亂，并且各種神經體液因子在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展和轉歸中發(fā)揮著重要的作用[5-6]。交感神經的過度激活促進了去甲腎上腺素的大量釋放，去甲腎上腺素與血管平滑肌上α型受體特異性結合，使得血管收縮，動脈血壓升高，心臟負荷增大，心輸出量減少，引起心室肥厚與重構[7]。

表2 兩組患者治療前后心功能指標水平比較

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表4 兩組患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

培哚普利為血管緊張素轉換酶抑制劑，能夠降低全身血管阻力、舒張動脈和靜脈，在一定程度上減少醛固酮釋放，減輕心臟負荷，降低血管動脈粥樣硬化程度，增加血管順應性，從而減輕心血管的重塑[8]。研究結果表明，相較于常規(guī)治療，培哚普利具有改善慢性心力衰竭患者心功能指標水平的作用[9-10]。單硝酸異山梨醇酯為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物。目前普遍認為，該藥的主要作用機制與其他有機硝酸酯類藥物一樣，主要是通過釋放氧化氮刺激鳥苷酸環(huán)化酶，促使鳥苷一磷酸增加，擴張血管平滑肌，減輕心臟前后負荷、降低心肌耗氧量，減輕或者緩解缺血缺氧導致的心肌損傷[11]。戴朝暉等[12]報道，單硝酸異山梨醇酯可改善部分射血分數(shù)，保留心力衰竭有心肌缺血癥狀患者的心功能，提高患者的運動耐量。

NT-proBNP是一種非活性的氨基酸片段，隨著左心室牽張及心室壁張力升高，NT-proBNP的釋放增加。在正常機體內，NT-proBNP和BNP分泌的摩爾質量相同，且兩者在血漿中的濃度基本一致；但是，當患者發(fā)生心力衰竭時，血漿中的NT-proBNP水平是BNP的3～11倍，且半衰期和穩(wěn)定性較好[13]。因此，NT-proBNP成為公認的診斷心力衰竭的生物指標，提高了臨床對于慢性心力衰竭診斷的準確性[14]。楊倩紅等[15]也報道，NT-proBNP水平與心功能有關，且是評價臨床療效和預后的重要指標。根據(jù)《慢性心力衰竭診斷和治療指南》可知，當NT-proBNP水平<0.40 μg/L時，發(fā)生心力衰竭的可能性較?。划擭T-proBNP水平>1.50 μg/L時，發(fā)生心力衰竭的概率大大增加，且其陽性預測率高達90%[3]。

本研究結果顯示，治療前，兩組患者SV、CO、LVEF、E/A及LVEDD等心功能指標水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的SV、CO、LVEF及E/A水平明顯高于治療前，LVEDD水平明顯低于治療前，且觀察組患者上述指標水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明培哚普利和單硝酸異山梨醇酯都具有改善患者心功能指標水平的作用，且單硝酸異山梨醇酯與培哚普利聯(lián)合應用的效果優(yōu)于單一使用培哚普利。臨床療效方面，觀察組患者的總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明單硝酸異山梨醇酯聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭的臨床療效高于單一使用培哚普利。治療前，兩組患者血漿NT-proBNP水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的血漿NT-proBNP水平均明顯低于治療前，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明培哚普利和單硝酸異山梨醇酯都具有降低血漿NT-proBNP水平的作用，且單硝酸異山梨醇酯與培哚普利聯(lián)合應用的效果優(yōu)于單一使用培哚普利。

綜上所述，相較于單一使用培哚普利，單硝酸異山梨醇酯聯(lián)合培哚普利治療慢性心力衰竭療效顯著，可顯著改善患者心功能指標水平，降低血漿NT-proBNP水平。