經(jīng)膽囊管匯入部切開膽總管探查術后應用間苯三酚治療膽囊結石合并膽總管結石的療效及對患者血清淀粉酶、皮質醇水平的影響Δ

王 強，孫 偉，董韶華

(邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院肝膽外科，河北 邢臺 054000)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國人民的飲食結構發(fā)生了巨大的變化，膽結石的發(fā)病率逐步升高[1]。據(jù)文獻報道，不健康的生活方式對于膽結石的形成具有積極的推動作用[2]。膽道寄生蟲以及膽管的反復性細菌感染，造成機體腸道內內生性葡萄糖醛酸苷酶濃度升高，直接膽紅素水解生成間接膽紅素而沉著，在膽汁中的黏蛋白、黏多糖及免疫作用下的大分子性物質最終在肝膽管形成結石。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部切開膽總管探查術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)是近年來發(fā)展的新興臨床技術，對于繼發(fā)性膽總管結石的治療具有積極的意義[3]。有研究結果顯示，LTCBDE手術中，患者的損傷較小，康復時間較短，住院時間大幅縮短，降低了患者的醫(yī)療負擔[4]。血清淀粉酶(AMS)在一定程度上反映了患者的消化淀粉酶分泌狀態(tài)。血清皮質醇(Cor)較好地反映了腸道局部病灶部位的炎癥反應[5]。本研究探討了LTCBDE術后應用間苯三酚治療膽囊結石合并膽總管結石的療效及對患者AMS、Cor水平的影響，為臨床治療和預后判定提供新思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年2月至2018年4月邢臺醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者160例；其中男性81例，女性79例；年齡25～55歲，平均(36.72±2.37)歲；結石最大直徑0.8～2.5 cm，平均(1.36±0.22) cm。納入標準：符合膽囊結石合并膽總管結石診斷標準[6]；無其他基礎性疾病，同時未見其他手術禁忌證；無意識障礙；入組前均未進行手術。排除標準：合并危及生命安全的疾病者；結石合并肝膽管腫瘤者；哺乳期及妊娠期婦女；二次復發(fā)肝膽結石者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組80例。兩組患者的基線資料相似，具有可比性，見表1。本研究患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。

1.2 方法

對照組患者采用LTCBDE術治療，觀察組患者于LTCBDE術后聯(lián)合間苯三酚治療。(1)LTCBDE術：患者全身麻醉，腹腔鏡下，以鈦夾夾閉膽囊管遠端，切開膽囊管匯入部膽總管側壁，置入膽道鏡進行探查；取石完畢，未再發(fā)現(xiàn)結石后，使用4.0可吸收縫合線對膽總管切口進行縫合，在膽囊管近端，距離膽總管0.5 cm處使用hem-0-lok進行遠端離斷，順行切除膽囊；手術完成后，放置引流管，觀察引流液的性狀[7]。(2)術后間苯三酚治療：術后觀察組患者加用注射用間苯三酚(規(guī)格：40 mg)80 mg，1日1次，靜脈滴注，連續(xù)治療3 d。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 觀察指標

(1)圍術期指標：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間及術后住院時間的差異。上述指標數(shù)據(jù)均來自護理記錄。(2)血清AMS、Cor水平：分別于患者入院后(治療前)及手術3 d后(治療后)清晨采集靜脈血4 ml，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AMS、Cor水平，試劑來自上海酶聯(lián)免疫有限公司，操作流程嚴格按照說明書進行。(3)肝功能指標：治療前后，分別抽取患者靜脈血4 ml，離心取上清液，使用全自動生化儀(貝克曼全自動生化分析儀)檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)水平。(4)炎癥因子：采集樣本后，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)和白細胞介素8(IL-8)水平，試劑來自上海酶聯(lián)生物有限公司，操作過程嚴格按照說明書進行。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組患者治療期間可能出現(xiàn)的膽管狹窄、切口感染、殘留結石及膽瘺等情況。(6)生活質量評分(quality of life score，QOL)：參考相關文獻[8]，對患者進行軀體、心理、社會、環(huán)境和綜合5個領域，12個條目進行評定，每個條目5分，滿分為60分；QOL評分<20分為生活質量極差，21～30分為差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者各項圍術期指標水平比較

兩組患者手術時間和術中出血量的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后排氣時間、術后住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各項圍手術期指標水平比較

2.2 兩組患者治療前后血清AMS、Cor水平比較

治療前，兩組患者血清AMS、Cor水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清AMS水平較治療前明顯升高，Cor水平較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組患者AMS、Cor水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后血清AMS、Cor水平比較

2.3 兩組患者治療前后肝功能指標水平比較

治療前，兩組患者TBIL、ALT及AST水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者TBIL、ALT及AST水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后肝功能指標水平比較

表5 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)過手術治療，兩組患者膽管狹窄、切口感染、殘留結石及膽瘺的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者治療前后生活質量情況比較

治療前，兩組患者QOL評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者QOL評分較治療前明顯升高，且觀察組患者明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者治療前后生活質量情況比較分)

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是臨床常見的膽道疾病之一，其病程較短，臨床癥狀典型[9]；隨著疾病的進展，患者極易發(fā)生膽源性胰腺炎，嚴重影響生命安全[10]。膽總管結石可造成患者的肝血竇與毛細膽管相互聯(lián)通，使患者膽汁中的膽紅素進入血液，促使患者血清膽紅素水平升高。同時，由于膽總管結石，患者的膽汁生成異常，會發(fā)生肝毒性[11]。早期對患者進行膽總管切開探查和T形管引流是治療膽總管結石的經(jīng)典手段，隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，乳頭括約肌切開取石術也成為主要治療措施，但是該種手術模式下，容易損傷患者的奧迪括約肌，造成患者術后反流性膽管炎等不良反應的增多[12]。本研究中，采用基于微創(chuàng)技術的LTCBDE術治療，避免開腹手術中造成的應激反應，同時降低患者乳頭括約肌切開取石術造成的奧迪括約肌損傷風險，已經(jīng)成為目前手術的首選[13]。但是手術過程中，對操作者的要求較高，對患者臨床適應證的選擇條件較為苛刻。在臨床工作中，膽囊管閉塞、膽囊管扭曲、管道直徑較小、管壁較為薄弱和膽囊三角粘連較為嚴重均為該手術的禁忌證[14]。術后使用間苯三酚，直接作用于患者的泌尿生殖道以及消化道。該藥屬于非阿托品解痙藥，不具有抗膽堿作用，患者不會出現(xiàn)相應的臨床癥狀，隨著患者手術部位的緊張度下降，局部炎癥反應減輕，對于患者的康復具有積極的意義[15]。

本研究中，由于手術方式相同，兩組患者手術時間和術中出血量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但觀察組患者術后排氣時間、術后住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析認為，隨著術后間苯三酚的應用，患者病灶部位局部炎癥反應明顯減輕，由于術中創(chuàng)傷造成的組織粘連等風險明顯降低，患者的自我疼痛感覺顯著降低，術后康復意識和主觀能動性顯著升高，術后康復時間顯著縮短。治療后，兩組患者的TBIL、ALT及AST水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后，兩組患者的TNF-α、IL-6及IL-8水平均較治療前明顯降低，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示患者的炎癥因子水平顯著降低，免疫功能顯著提高，對于患者的預后具有積極的意義[16]。賈昭等[17]通過術后給予間苯三酚，使患者TNF-α水平顯著降低，與本研究結果一致。

本研究中，治療后，兩組患者血清AMS水平較治療前明顯升高，Cor水平較治療前明顯降低，且觀察組患者AMS、Cor水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析認為，Cor屬于糖皮質激素，患者膽總管處于痙攣情況下，應激反應劇烈，由于局部缺氧以及自身的精神緊張，腎上腺皮質激素大量分泌，造成患者血清Cor水平明顯升高。而隨著間苯三酚的應用，患者局部緊張度下降，其Cor水平顯著降低。對于AMS水平而言，雖然手術可對患者造成一定的消化酶物質分泌的障礙，但是，隨著間苯三酚的應用，患者的AMS水平顯著回升，對于患者的治療具有積極的意義。另外，兩組患者膽管狹窄、切口感染、殘留結石及膽瘺的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示術后間苯三酚治療并未對患者造成其他不良反應，安全性較好。

綜上所述，LTCBDE術后應用間苯三酚治療膽囊結石合并膽總管結石的療效顯著，可明顯改善患者血清AMS、Cor水平，降低炎癥因子水平，安全性較好。