DRGs支付方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)的探索

徐娟 王真文

摘 要：在醫(yī)改深入的背景下，財(cái)務(wù)管理信息化是醫(yī)院提高管理效率的重要內(nèi)容。DRGs作為一種國際上比較先進(jìn)的醫(yī)院管理方式，通過一致化的疾病診斷分類，然后分類確定定額支付的標(biāo)準(zhǔn)，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化，促使醫(yī)院更有動力去主動降低各項(xiàng)費(fèi)用成本，有力推動財(cái)務(wù)信息化建設(shè)。本文簡要提出了DRGs支付方式助力醫(yī)院信息化建設(shè)的意見建議。

關(guān)鍵詞：DRGs支付方式;醫(yī)院財(cái)務(wù);信息化建設(shè)

一、引言

DRGs支付方式是疾病診斷分類分組付費(fèi)的英文縮寫，即Diagnosis Related Groups。它是根據(jù)病人患者的年齡大小、住院時(shí)間長短、性別、臨床診斷信息、選擇的手術(shù)項(xiàng)目、治療結(jié)果等各種因素，把病人分為上百個(gè)診治相關(guān)組，由醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)談判商定各個(gè)診治相關(guān)組的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，其中包含病房費(fèi)、診斷費(fèi)、藥品費(fèi)、麻醉處理、手術(shù)操作、各種材料在內(nèi)的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，是當(dāng)今世界廣泛認(rèn)可的比較先進(jìn)的支付方式之一。

近年來，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，財(cái)務(wù)部門的工作量直線增長，一旦財(cái)務(wù)系統(tǒng)的信息數(shù)據(jù)傳遞滯后，無法保證實(shí)效性，勢必影響醫(yī)院的整體管理決策。信息化的引入就能很好地滿足這一需要，通過專業(yè)化的財(cái)務(wù)軟件與醫(yī)院的各大業(yè)務(wù)模塊系統(tǒng)對接，從而實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)到財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的一鍵轉(zhuǎn)化，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

二、DRGs支付方式的主要特征和優(yōu)勢分析

第一，按服務(wù)項(xiàng)目支付雖然有利于醫(yī)院為病人患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，并能促進(jìn)醫(yī)院之間的競爭，但是缺點(diǎn)是容易引發(fā)過度的醫(yī)療服務(wù)，個(gè)別醫(yī)院過度追求利潤，濫用亂用高精尖的儀器設(shè)備，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長。目前，除了疫苗防疫、健康體檢等基本的醫(yī)療服務(wù)外，很少采用這種支付方式。

第二，按服務(wù)單元支付的方式操作簡單、方便監(jiān)管，還能較好地控制各種費(fèi)用，但缺點(diǎn)是單元價(jià)格的確定難度較大。而且該支付方式存在分解住院，拒絕治療重癥患者的不良傾向，由于服務(wù)質(zhì)量的測定指標(biāo)和方法很難具體化，導(dǎo)致療效和費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)匹配度不高。

第三，總額支付是一種具有承包性質(zhì)的支付模式。一般指的是的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以固定的價(jià)格把一定群體的醫(yī)療保障服務(wù)承包給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按年度支付相關(guān)費(fèi)用，在確定的支付水平線下，醫(yī)療承包方可以自主支配資金，如有結(jié)余歸自己，如果超支不補(bǔ)貼。這種模式可以遏制醫(yī)療價(jià)格的快速上漲，但是合理準(zhǔn)確地確定總額難度很大，而且妨礙了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，導(dǎo)致了提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量縮水。特別是當(dāng)支出的費(fèi)用超過了預(yù)定線后，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)會通過降低服務(wù)質(zhì)量來控制費(fèi)用支出。

第四，按病種支付是針對單一的、不包含并發(fā)癥的診治過程進(jìn)行定額支付。這種方式醫(yī)院的專業(yè)性更強(qiáng)，但是也有很多明顯的不足，比如它適用于住院治療，部分醫(yī)院為了創(chuàng)收，將一些可以保守治療的患者做手術(shù)診治，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至將原本一次可以治愈的患者分為若干階段分期住院，給患者造成了巨大的負(fù)擔(dān)和痛苦。DRGs支付方式在前文已經(jīng)闡釋，每個(gè)患者都可歸入對應(yīng)的診治相關(guān)組，進(jìn)而有與之適應(yīng)的診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，這種模式既能顧及疾病的嚴(yán)重程度、是否復(fù)雜等因素，又能考慮到醫(yī)療資源現(xiàn)狀、使用強(qiáng)度、患者的特殊需求等，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，也能促使醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，改進(jìn)財(cái)務(wù)管理模式。

三、DRGs支付方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)的影響

1.在一定程度上增加了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

DRGs支付方式在提高了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效率和實(shí)效性，但也存在一些弊端。醫(yī)院選擇的醫(yī)保付款方式不同，其自身的風(fēng)險(xiǎn)大小和等級也不一樣。一般來說，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取的付款方式是依據(jù)醫(yī)療診治有關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是最低的;當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取總額付費(fèi)的方式時(shí)，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)是最多的。所以說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取的支付方式的預(yù)期不確定性越大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也就越高。而DRGs支付方式在預(yù)期性和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之間找到了合理的兼顧平衡點(diǎn)。因?yàn)镈RGs是按照疾病種類分類對應(yīng)的總額進(jìn)行預(yù)付費(fèi)，但同時(shí)有著相對固定的標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以較為有效地管控本機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。而對醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，控制費(fèi)用的壓力增加，并且醫(yī)院作為醫(yī)療診治服務(wù)的提供方，與患者之間面對面交流溝通，處在一種相對較為被動的地位，前期投入的資金在回收方面有一定的風(fēng)險(xiǎn)，這就增加了醫(yī)院財(cái)務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管控難度。

2.推動醫(yī)院降低管理成本

定額預(yù)付的支付方式因?yàn)橛行实膬?yōu)勢在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)廣受歡迎，在一定程度上，對醫(yī)院的管理工作產(chǎn)生了深刻的影響。DRGs方式利用了經(jīng)濟(jì)學(xué)上的杠桿原理，使得醫(yī)院的工作不僅僅限于基本的救死扶傷，而是把更多的資源放到了提升服務(wù)質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、合理有效控制內(nèi)部成本。對醫(yī)護(hù)從業(yè)人員也有較為明顯的影響，例如在診治護(hù)理過程中，對醫(yī)術(shù)高、醫(yī)德好的醫(yī)護(hù)人員給予嘉獎和獎勵(lì)，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員持續(xù)提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)生的職業(yè)行為和服務(wù)態(tài)度;促使醫(yī)師提高自身專業(yè)素養(yǎng)，以飽滿的精神狀態(tài)投入到工作中。DRGs支付方式設(shè)定的預(yù)付款標(biāo)準(zhǔn)不會隨意改動，而且直接影響了醫(yī)院的盈虧，在確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，把各類成本提前計(jì)算在內(nèi)，這也是明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體盈虧分界點(diǎn)的過程。兩項(xiàng)數(shù)據(jù)總額一對比，如果實(shí)際產(chǎn)生的金額大于年度預(yù)定額度時(shí)，意味著超出的那部分金額由醫(yī)院自己消化和買單。如果情況相反，醫(yī)療保險(xiǎn)部門依然會按照標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算款項(xiàng)，并明確結(jié)余歸醫(yī)院所有支配。所以，醫(yī)院只有在降低服務(wù)成本和診療成本以及改進(jìn)管理的前提條件下，才能將年度實(shí)際花費(fèi)的費(fèi)用金額控制在年度預(yù)定的額度之內(nèi)，醫(yī)院才能獲得更大的盈利和發(fā)展空間。

3.對醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支管理提出了新的更高要求

DRGs的方式不是以患者本次住院或治療過程中花費(fèi)的費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)，而是以患者所患的實(shí)際病癥作為的支付的參考標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病癥的名稱、是否嚴(yán)重等相關(guān)因子確定的標(biāo)準(zhǔn)來完成費(fèi)用的支付，患者就醫(yī)治療的過程中產(chǎn)生的各種費(fèi)用長時(shí)間內(nèi)保持相對穩(wěn)定，而且總額較低。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方來說，DRGs的支付標(biāo)準(zhǔn)有兩大方面的影響：一是限制了醫(yī)院為了提高盈余而有意延長住院時(shí)間和療程，加重了患者負(fù)擔(dān);二是降低了藥品價(jià)格成本，提高了診療的療效和服務(wù)質(zhì)量。在患者得到實(shí)惠的同時(shí)，也強(qiáng)化了主管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控，但是醫(yī)院盈余的操作空間更小，所以說DRGs支付方式對財(cái)務(wù)管理提出了不小的挑戰(zhàn)。

四、以DRGs支付方式推動醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化建設(shè)的對策建議

1.更新財(cái)務(wù)管理理念

首先應(yīng)該樹立戰(zhàn)略管理的大局思維，不要把自身的職責(zé)定位局限在小會計(jì)上，而是要從管理會計(jì)的高度和廣度，更加清晰地把握醫(yī)院管理的全局，把工作的重心從結(jié)果管理轉(zhuǎn)向過程管理，更加關(guān)注決策和細(xì)節(jié)，創(chuàng)造更大的管理價(jià)值。其次，應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，全面掌握DRGs支付模式的理論和實(shí)際操作，凡是DRGs操作過程中牽涉的財(cái)務(wù)、金融等各類經(jīng)濟(jì)活動細(xì)節(jié)環(huán)節(jié)，都應(yīng)該密切跟蹤、及時(shí)登記、深度思考，積極采取措施手段加強(qiáng)管控，讓醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行保持在健康的水平。最后應(yīng)正確認(rèn)識會計(jì)和財(cái)務(wù)管理的本質(zhì)聯(lián)系。在做好財(cái)務(wù)日常工作的同時(shí)，提高自身的處理分析能力，正確合理運(yùn)用、深度挖掘分析各類數(shù)據(jù)，得出更多有用的分析結(jié)論。這就客觀上要求財(cái)務(wù)人員熟知醫(yī)改的政策和法律法規(guī)，同時(shí)對DRGs有深層次的認(rèn)知，有計(jì)劃培養(yǎng)全體員工增收節(jié)支的良好習(xí)慣，提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。

2.以單元為單位合理控制成本

DRGs是一種先進(jìn)成熟的管理手段，但是在我國還處于研究試驗(yàn)階段。由于DRGs是按照各類相關(guān)因素來分組確定費(fèi)用的，因此，如何準(zhǔn)確合理地控制成本成為首要任務(wù)。在這樣的情況下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理應(yīng)該跳出簡單的成本計(jì)算范圍，而采用專業(yè)的成本控制方法，也就是單元成本管控法，也就說存在一個(gè)小范圍、深層次的理想成本單元。在理論上，單元成本管控是按照成本資料的顯示，用魚骨圖等分析方法，從單位成本入手，層層追根究底，向下追查成本構(gòu)成要素，最終描繪出各醫(yī)療環(huán)節(jié)的成本結(jié)構(gòu)。單元成本管控法在醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理中具體涉及以下成本：人工成本，這是占比最高的;然后是藥品和耗材成本、設(shè)備折舊保養(yǎng)費(fèi)用、人事行政后勤等管理費(fèi)用，還有水電、保潔衛(wèi)生等其他費(fèi)用。在具體應(yīng)用方面，實(shí)質(zhì)上是一個(gè)內(nèi)部管理循環(huán)，通過規(guī)范作業(yè)和改善成本，進(jìn)而達(dá)到提高盈余的目的。

3.統(tǒng)一規(guī)范各類信息編碼

DRGs的核心是把具有相似特性的病例劃為一類，因此，病理診斷和信息編碼不僅是DRGs支付方法的基礎(chǔ)，也是決定患者適合哪一分組的主要依據(jù)。因此必須制定符合我國國情的DRGs信息編碼，在一定地區(qū)范圍內(nèi)盡量統(tǒng)一保管、嚴(yán)格使用各類信息編碼，編碼統(tǒng)一化后能夠進(jìn)行各種組合、拆解、關(guān)聯(lián)等操作，在格式上嚴(yán)格統(tǒng)一，避免編碼的多樣化增加數(shù)據(jù)核算難度 。

參考文獻(xiàn)

1.徐曉麗.我國公立醫(yī)院DRGs成本核算模型與方法體系構(gòu)建.東南大學(xué)，2015.

2.周瑞，金昌曉，喬杰，杜圣普.從北京市DRGs試點(diǎn)看醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革方向選擇.中國醫(yī)院管理，2013，33（03）.

3.段玉玉，張慶紅，徐文雅，趙勉.以DRGs支付方式為驅(qū)動的醫(yī)院成本管理應(yīng)用探索.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，29（12）.（責(zé)任編輯：蘭卡）