小腦頂核電刺激治療慢性主觀性頭暈的效果

林小鋒 陳錦泳 何玉琴 梁惠瓊 林玉梅

廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院腦病科，廣東佛山? ?528300

[摘要]目的 探討電刺激小腦頂核療法對慢性主觀性頭暈患者的療效。方法 選取2018年11月～2019年12月我院收治的58例慢性主觀性頭暈患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組29例和對照組29例。對照組給予常規(guī)抗抑郁藥物治療，而研究組在對照組基礎(chǔ)上給予小腦頂核電刺激療法。采用眩暈殘障程度評定量表（DHI）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）進(jìn)行評估。結(jié)果 治療前，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療30 d后，兩組患者的HADS、DHI總指數(shù)、軀體、功能及情感評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療30 d后，研究組HADS、DHI總指數(shù)、軀體、功能及情感評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在常規(guī)抗抑郁藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合小腦頂核電刺激療法可能更有利于改善慢性主觀性頭暈患者的頭暈癥狀，并能有效改善患者伴發(fā)的焦慮、抑郁癥狀。

[關(guān)鍵詞]慢性主觀性頭暈;電刺激;小腦頂核;焦慮;抑郁

[中圖分類號] R741? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）5（c）-0028-04

Effect of cerebellar fastigial nucleus electrical stimulation treating chronic subjective dizziness

LIN Xiao-feng? ?CHEN Jin-yong? ?HE Yu-qin? ?LIANG Hui-qiong? ?LIN Yu-mei

Department of Encephalopathy， Shunde Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Foshan? ?528300， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cerebellar fastigial nucleus electrical stimulation treating chronic subjective dizziness. Methods Fifty-eight patients with chronic subjective dizziness treated in our hospital from November 2018 to December 2019 were enrolled in the study as subjects. They were divided into the study group （n=29） and the control group （n=29） according to the random number table method. Conventional antidepressant treatment was performed in the control group and the study group was given cerebellar fastigial nucleus electrical stimulation based on the above measures. And all the patients in the study were assessed by dizziness handicap inventory （DHI） and hospital anxiety and depression scale （HADS）. Results There were no significant differences between the two groups in any of the assessments before treatment （P>0.05）. After 30 days of treatment， the HADS score， scores of DHI total index， body， function， emotion in the two groups were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After 30 days， the HADS score， scores of DHI total index， body， function， emotion in the study group were lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion On the basis of conventional antidepressant drugs， combined with cerebellar crest nuclear stimulation therapy may be more beneficial to improving the dizziness symptoms of patients with chronic subjective dizziness， and can effectively improve the symptoms of anxiety and depression.

[Key words] Chronic subjective dizziness; Cerebellar fastigial nucleus; Electrical stimulation; Anxiety; Depression

慢性主觀性頭暈（chronic subjective dizziness，CSD），是指持續(xù)超過3個(gè)月的慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀失衡感，并且對運(yùn)動(dòng)刺激高度敏感，對復(fù)雜視覺刺激或者精細(xì)的視覺任務(wù)耐受性差的一種臨床綜合征[1]。這類患者特別容易伴發(fā)焦慮、抑郁障礙的情緒[1-2]，堅(jiān)持認(rèn)為自身罹患軀體疾病而反復(fù)就診于神經(jīng)科或耳科，但是常規(guī)的影像學(xué)或前庭功能檢查卻大致正常或僅僅存在不能解釋所有癥狀的輕微異常，于是攜帶大量的檢查報(bào)告四處就診，導(dǎo)致有些患者無法進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)、生活和工作，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[3]，對患者及其家庭造成極大的身心痛苦。該病目前主要的治療包括神經(jīng)精神類藥物、心理治療和康復(fù)訓(xùn)練等[4]，但并非所有患者都能從中獲益。小腦頂核電刺激療法對焦慮抑郁、睡眠障礙和眩暈均有顯著療效[5-8]，但針對慢性主觀性頭暈的療效評估目前尚未見報(bào)道。筆者在臨床中運(yùn)用小腦頂核電刺激療法治療本病取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年11月～2019年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院腦病科確診為CSD的60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組。研究組30例，男9例，女21例;年齡29～70歲，平均（49.59±15.13）歲。對照組30例，男10例，女20例;年齡28～71歲，平均（48.14±16.42）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：①超過3個(gè)月的持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不平衡的感覺;②超過3個(gè)月對運(yùn)動(dòng)高度敏感，主要表現(xiàn)為對自身運(yùn)動(dòng)或環(huán)境中物體的移動(dòng)高度敏感;③對復(fù)雜的視覺刺激或完成精細(xì)的視覺任務(wù)時(shí)可加重頭暈或不平衡感。（2）年齡18～75歲。（3）初中或以上文化程度。（4）入組前3個(gè)月內(nèi)沒有服用過抗眩暈類和抗精神病類藥物。（5）頭顱影像學(xué)檢查正常。（6）前庭功能檢查正?；驘o診斷學(xué)意義的輕微異常。（7）治療過程中患者能配合完成所需檢查項(xiàng)目，均簽署知情同意書，并且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女;②嚴(yán)重軀體疾病或安裝有心臟起搏器的患者;③腦器質(zhì)性疾病或重性精神疾病;④存在有活動(dòng)性的神經(jīng)耳科疾病;⑤長期嗜酒或吸毒史，有藥物依賴史;⑥直立位性低血壓或使用氨基糖苷類藥物及耳毒性藥物所致相關(guān)頭暈;⑦治療部位有皮膚破損或安裝有金屬;⑧存在認(rèn)知障礙不能配合完成相關(guān)量表評定。

1.2方法

對照組：鹽酸氟西汀分散片（禮來蘇州制藥有限公司，生產(chǎn)批號：J20160029，規(guī)格：20 mg/片）口服，每次20 mg，每日1次，療程為30 d。

研究組：在對照組的基礎(chǔ)上使用小腦頂核電刺激療法。小腦頂核電刺激治療：應(yīng)用多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)（廣州市三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司，型號WOND2000F2）進(jìn)行小腦頂核電刺激療法，治療電極的位置放在雙側(cè)的乳突區(qū)表面皮膚上，每次30 min，每天1次，一個(gè)療程為10 d，治療設(shè)備的參數(shù)調(diào)整為：模式3，強(qiáng)度70～90，頻率198，治療時(shí)患者以臥位為主，也可選擇坐位，總共進(jìn)行3個(gè)療程（共30 d）。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者于治療前和治療30 d后分別采用眩暈殘障程度評定量表（dizziness handicap inventory，DHI）和醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）評定療效。

DHI[11]：本量表由25個(gè)問題組成，包括了總指數(shù)及情感、功能和軀體4個(gè)指標(biāo)對疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評定，滿分共為100分，分值越高，提示眩暈對患者影響程度越重;DHI量表的分級標(biāo)準(zhǔn)為：0～30分提示輕微障礙，31～60分提示中等障礙，61～100分提示嚴(yán)重障礙。

HADS[12]：含14個(gè)題目，其中7個(gè)題目關(guān)于焦慮（HAD-a），7個(gè)題目關(guān)于抑郁（HAD-d）。HAD-a≥6分，或者HAD-d≥7分，或者兩指數(shù)之和HAD-t≥12分，提示精神性癥狀較重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1.脫落病例的比較

本研究60例患者中，對照組1例患者在治療期間，自行服用了活血化瘀類中成藥及止眩暈類藥物而退出研究;研究組1例患者因放棄電刺激療法而自愿退出試驗(yàn)，兩組患者在脫落率上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），總共有58例患者按照研究設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行并完成了30 d的治療。

2.2兩組患者治療前后HADS、DHI總指數(shù)、軀體、情感、功能評分的比較

兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。治療30 d后，兩組患者的HADS、DHI總指數(shù)、軀體、情感、功能評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組HADS、DHI總指數(shù)、軀體、情感、功能評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

頭暈是神經(jīng)科、五官科、精神科和內(nèi)科中最常見的一種癥狀，它在一般人群中的發(fā)生率可高達(dá)20%～30%[13]，而CSD常繼發(fā)于神經(jīng)耳科疾病或其他可致眩暈、不穩(wěn)感或頭暈以及患有精神障礙的患者，在神經(jīng)內(nèi)科眩暈專病門診患者當(dāng)中CSD的發(fā)生率為24.85%，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈[14]，與國外流行病學(xué)研究報(bào)道的比例相似[15]。由此可見，CSD在臨床中并不少見，主要涉及神經(jīng)病學(xué)、耳科學(xué)和精神病學(xué)等多個(gè)學(xué)科，傳統(tǒng)的前庭疾病干預(yù)措施在CSD的治療中效果不佳[16]，導(dǎo)致患者反復(fù)就診，個(gè)別患者反復(fù)住院靜脈輸液，加劇了焦慮抑郁情況、睡眠紊亂、生活質(zhì)量明顯下降，對患者和家庭造成極大的身心痛苦。目前針對CSD的治療方法主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）、前庭康復(fù)訓(xùn)練和認(rèn)知行為療法[4，12]。已有研究表明，SSRI類藥物可明顯改善CSD患者的臨床癥狀，但是也有許多患者不能耐受藥物的副作用，如胃腸道反應(yīng)、睡眠紊亂、性功能障礙等，并且藥物需要8～12周才能完全起效[12]，導(dǎo)致患者依從性下降。前庭康復(fù)訓(xùn)練的作用機(jī)制主要是通過促進(jìn)對中樞或外周前庭缺失的代償，以達(dá)到治療CSD的效果[17]。然而CSD患者通常沒有明確的前庭功能障礙[18]，接受前庭康復(fù)后其癥狀改善的機(jī)制尚不明確。也有研究指出，前庭康復(fù)訓(xùn)練并不能改善頭暈患者的焦慮癥狀[19]，單一的前庭康復(fù)訓(xùn)練往往難以更好地改善CSD患者所伴發(fā)的焦慮癥狀[20]。有關(guān)CSD的心理治療報(bào)道較少，并且都是小樣本的研究。由此可見，現(xiàn)有針對CSD的治療并不能讓所有患者獲益。

從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)到臨床研究均提示電刺激小腦頂核可以通過改善微循環(huán)和腦供血而起到腦缺血保護(hù)的作用[21-22]。然而引起筆者關(guān)注的是有研究報(bào)道指出，小腦頂核可以通過對下丘腦外側(cè)區(qū)的投射通路直接影響下丘腦的活動(dòng)，從而參與機(jī)體非軀體功能的調(diào)節(jié)[23]。經(jīng)顱電刺激可以有效改善患者的焦慮抑郁和睡眠障礙[5]。Koganemaru等[6]研究了前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合經(jīng)顱小腦電刺激對慢性頭暈患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合組DHI分值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示前庭康復(fù)聯(lián)合小腦電刺激治療慢性頭暈明顯優(yōu)于單純的前庭康復(fù)治療。本研究結(jié)果顯示，治療30 d后兩組患者的軀體、功能、情感及DHI總指數(shù)評分均降低，且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療30 d后兩組患者的HADS評分均降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示在藥物治療基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行小腦頂核電刺激療法，能夠顯著提高臨床療效，改善患者頭暈癥狀和焦慮、抑郁癥狀。

綜上所述，在常規(guī)應(yīng)用SSRI類藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)合小腦頂核電刺激療法治療CSD患者，臨床療效顯著，不僅顯著改善患者的頭暈癥狀，還有助于減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。但由于本研究隨訪時(shí)間較短，故未能觀察到患者的遠(yuǎn)期療效。今后的研究中，筆者將延長隨訪時(shí)間，并擴(kuò)大樣本量，有待進(jìn)一步深入探討。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Staab JP.Chronic subjective dizziness[J].Continuum（MinneapMinn），2012，18（5）：1118-1141.

[2]姚珍珍，張培莉，單希征，等.慢性主觀性頭暈（CSD）的人格特征[J].中國健康心理學(xué)雜志，2016，24（8）：1144-1147.

[3]劉葉，劉紅巾.生物反饋-認(rèn)知行為聯(lián)合前庭康復(fù)訓(xùn)練治療慢性主觀性頭暈的療效研究[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2017，26（2）：139-142.

[4]林穎，王錦玲，邱建華，等.慢性主觀性頭暈[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（11）：869-872.

[5]Kirsch DL，Nichols F.Cranial electrotherapy stimulation for treatment of anxiety，depression，and insomnia[J].Psychiatr Clin North Am，2013，36（1）：169-176.

[6]Koganemaru S，Goto F，Arai M，et al.Effects of vestibular rehabilitation combined with transcranial cerebellar direct current stimulation in patients with chronic dizziness：an exploratory study[J].Brain Stimul，2017，10（3）：576-578.

[7]廖波，甘桂榮，李彥，等.腦電生物反饋聯(lián)合艾司西酞普蘭在焦慮障礙治療中的作用分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（29）：52-55.

[8]鄒維武，王渙群.核時(shí)運(yùn)用腦電生物反饋對腦卒中后失眠的臨床觀察[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2018，5（4）：403-406.

[9]McCaslin DL，Jacobson GP，Burrows HL，et al.Transforming superior canal dehiscence to chronic subjective dizziness： from SCD to CSD[J].J Am Acad Audiol，2010，21（5）：293-300.

[10]田軍茹.眩暈診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：269-286.

[11]丁雷，劉暢，王嘉璽，等.眩暈殘障程度評定量表（中文版）的評價(jià)[J].中華耳科學(xué)雜志，2013，11（2）：228-230.

[12]Goto F，Tsutsumi T，Ogawa K.Treatment of chronic subjective dizziness by SSRIs[J].Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho，2013，116（11）：1208-1213.

[13]Bronstein AM，Golding JF，Gresty MA.Vertigo and dizziness from environmental motion：visual vertigo，motion sickness，and drivers′ disorientation[J].Semin Neurol，2013，33（3）：219-230.

[14]李斐，王興國，莊建華，等.神經(jīng)內(nèi)科眩暈專病門診患者病因初步分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（14）：1054-1056.

[15]Staab JP，Rohe DE，Eggers SD，et al.Anxious，introverted personality traits in patients with Chronic subjective dizziness[J].J Psychosom Res，2014，76（1）：80-83.

[16]Dieterich M，Staab JP.Functional dizziness：from phobic postural vertigo and chronic subjective dizziness to persistent postural-perceptual dizziness[J].Curr Opin Neurol，2017，30（1）：107-113.

[17]Yardley L，Barker F，Muller I，et al.Clinical and cost effectiveness of booklet based vestibular rehabilitation for chronic dizziness in primary care：single blind，parallel group，pragmatic，randomised controlled trial[J].BMJ，2012，344：e2237.

[18]楊曉茹，李新毅.慢性主觀性頭暈研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（3）：515-518.

[19]Johansson M，Akerlund D，Larsen HC，et al.Randomized controlled trial of vestibular rehabilitation combined with cognitive-behavioral therapy for dizziness in older people[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2001，125（3）：151-156.

[20]袁天懿，秦玲，唐建良，等.前庭康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療慢性主觀性頭暈伴發(fā)焦慮的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（12）：938-940.

[21]龔家明，胡德榮，渠翔，等.電刺激小腦頂核對一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者認(rèn)知功能及腦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2017，12（2）：161-169.

[22]龔家明，蔣瑛子，趙雪，等.電刺激小腦頂核對局灶腦缺血再灌注大鼠腦組織C-Rel、BxL-xL表達(dá)的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建， 2018，13（12）：641-642.

[23]JN Zhu，WH Yung，CB Kwok-Chong，et al.The cerebellar-hypothalamic circuits：potential pathways underlying cerebellar involvement in somatic-visceral integration[J].Brain Res Rev，2006，52（1）：93-106.

（收稿日期：2020-03-04? 本文編輯：陳文文）

[基金項(xiàng)目]廣東省佛山市衛(wèi)生和計(jì)生局醫(yī)學(xué)科研課題（201 90336）