替格瑞洛在非氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者支架植入術(shù)后的應(yīng)用

韓冰

作者單位：111000 遼寧 遼陽(yáng)，遼陽(yáng)市第五人民醫(yī)院內(nèi)科

近年來(lái)，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)技術(shù)的成熟和推廣，急性心肌梗死(ACI)早期救治成功率越來(lái)越高。長(zhǎng)期以來(lái)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板凝聚療法一直是PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)療法[1]。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，約4.2%～31.0%的患者存在氯吡格雷抵抗，導(dǎo)致抗凝治療效果下降，這給不良心血管事件(MACE)的發(fā)生帶來(lái)隱患[2]。替格瑞洛是近年來(lái)新出現(xiàn)的一種環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板藥物，被證實(shí)可應(yīng)用于出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的PCI術(shù)后患者，但其在非氯吡格雷抵抗患者群中的研究較少[3]。因此，收集我院近年來(lái)收治的非氯吡格雷抵抗PCI患者，探討替格瑞洛的抗血小板凝聚治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017—2019年收治的因ACI行PCI治療的非氯吡格雷抵抗患者90例。入組標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)肝、腎異常等藥物代謝不良因素；無(wú)止凝血功能異常；無(wú)替格瑞洛及氯吡格雷用藥禁忌；自愿參與入組研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他疾病服用可影響止凝血功能的藥物；服用與替格瑞洛及氯吡格雷用具有相互作用的藥物；服用嚴(yán)重影響肝、腎代謝的藥物。氯吡格雷抵抗判定：PCI術(shù)后、出院前給予二磷酸腺苷誘導(dǎo)，血栓彈力圖顯示血小板抑制率≤30%。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各45例，兩組患者各項(xiàng)基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過(guò)我院倫理審查。

1.2 方法 出院后，兩組患者均常規(guī)服用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，積極應(yīng)用他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂；兩組均采用阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d；對(duì)照組加用氯吡格雷片75 mg/次，1 次/d，觀察組加用替格瑞洛片90 mg/次，2次/d[4-5]。兩組均治療6個(gè)月后進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括：血液流變學(xué)指標(biāo)，如全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度；血栓標(biāo)志物，如基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、D-二聚體(D-D)、瘦素(LEP)；統(tǒng)計(jì)隨訪期間內(nèi)的心血管不良事件(MACE)發(fā)生率[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液流變學(xué)結(jié)果比較 兩組治療前高切黏度、低切黏度和血漿黏度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后上述指標(biāo)均顯著下降，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組血栓標(biāo)志物結(jié)果比較 兩組治療前MMP-9、D-D和LEP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；治療后上述指標(biāo)均顯著下降，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組MACE發(fā)生率比較 隨訪期間，對(duì)照組出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄1例、再發(fā)心肌梗死1例、心源性猝死1例，MACE發(fā)生率為6.67%；觀察組出現(xiàn)再發(fā)心絞痛1例、再發(fā)心肌梗死1例，MACE發(fā)生率為4.44%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.112，P＞0.05)。

3 討論

急性心肌梗死(ACI)是冠心病的嚴(yán)重類型，為致死、致殘的主要原因。ACI發(fā)生后，主張?jiān)缙诓扇≡俟嘧⒅委?，恢?fù)受損心肌血供。PCI是目前ACI最常用的再灌注治療方式，需要在圍手術(shù)期進(jìn)行抗血小板治療[7]。阿司匹林和氯吡格雷一直是臨床中最常采用的雙聯(lián)抗血小板藥物。然而，近年來(lái)隨著對(duì)藥物耐藥機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷是一種針對(duì)血小板P2Y12受體的拮抗劑，具有抗血小板凝聚的作用。生理狀況下，氯吡格雷代謝受肝臟CYP2C19基因多態(tài)性的影響，CYP2C19基因表達(dá)缺失可導(dǎo)致氯吡格雷抵抗[8]。

表1 對(duì)照組和觀察組患者各項(xiàng)基線資料比較

替格瑞洛是近年來(lái)臨床上新出現(xiàn)的一種治療急性冠脈綜合征的藥物，最早于2011年7月被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。替格瑞洛主要成分是環(huán)戊基三唑嘧啶。與氯吡格雷不同的是，替格瑞洛可直接作用于血小板P2Y12受體，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝臟代謝，因此CYP2C19基因多態(tài)性對(duì)其藥效無(wú)影響[9]。目前，已有多數(shù)研究認(rèn)為，出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的PCI術(shù)后患者應(yīng)用替格瑞洛，療效要優(yōu)于雙倍劑量的氯吡格雷；但有關(guān)非氯吡格雷抵抗的PCI術(shù)后患者，初始應(yīng)用替格瑞洛是否優(yōu)于氯吡格雷的報(bào)道較為少見，這也是我們開展本項(xiàng)研究的初衷[10]。

表2 對(duì)照組和觀察組血液流變學(xué)結(jié)果

表3 對(duì)照組和觀察組血栓標(biāo)志物結(jié)果

本研究中，我們收集了部分氯吡格雷適應(yīng)性較好的病例，即非氯吡格雷抵抗者二磷酸腺苷誘導(dǎo)后血小板抑制率＞30%。兩組患者在同時(shí)應(yīng)用阿司匹林基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用氯吡格雷，觀察組采用替格瑞洛進(jìn)行“頭對(duì)頭”比較。結(jié)果顯示，在同樣極基線件下替格瑞洛帶來(lái)更為顯著的血液流變學(xué)指標(biāo)和血栓標(biāo)志物改變，并且并未增加額外的不良反應(yīng)事件。

綜上所述，我們推薦將替格瑞洛早期應(yīng)用于ACI行PCI術(shù)后的抗血小板凝聚治療中，以期帶來(lái)更大的臨床獲益。