改良“人”字形體位對腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)術(shù)中患者眼壓的影響

唐娟妮 莫慧 趙嘉 潘桂華

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1.手術(shù)室；2.日間化療室，廣西 桂林 541001)

卵巢癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，腹腔鏡下卵巢癌根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式，由于生理解剖特點(diǎn)，腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)術(shù)中需長時(shí)間維持頭低足高截石位,以獲取清晰的手術(shù)視野[1]。有研究[2]報(bào)道，頭低足高截石位位會引起術(shù)中眼壓的變化，造成患者后部缺血性視神經(jīng)病變等眼部并發(fā)癥。因此，體位引起的眼壓大幅波動對患者潛在的視力損害必須引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。近些年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注體位變化對眼壓的影響，但目前的研究多主張婦科腹腔鏡手術(shù)中改變頭低腳高的角度來減少眼壓波動的幅度[3]，這主要的機(jī)制是體位變化會引起全身血流量的重新分布，上鞏膜壓增高時(shí)直接影響眼壓[4]。本課題前期研究[5]顯示，改良“人”字形體位應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，可減少患者血流動力學(xué)改變引起的血壓波動，對全身血流量的重新分布影響較少，可提高患者舒適度,保障手術(shù)患者安全；但其能否改善患者眼壓還需要進(jìn)一步研究才能證實(shí)。因此，本研究擬通過觀察改良“人”字形體位對腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者眼壓的變化及其影響因素，評價(jià)此護(hù)理干預(yù)措施的效果,為減少患者視覺風(fēng)險(xiǎn)隱患的發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2018年1月-2019年6月收治的腹腔鏡卵巢癌根治手術(shù)患者60例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組30例，采用傳統(tǒng)截石位；改良組30例，采用新型體位墊安置的改良“人”字位。對照組年齡43 ～ 60(51.43±1.34)歲；體質(zhì)量50～60 kg，平均(55.78 ± 3.45)kg；手術(shù)時(shí)間為193～246 min，平均(226.00±7.23)min。改良組年齡45～61歲，平均(52.45±1.52)歲;體質(zhì)量51～61 kg,平均(56.54±6.12)kg；手術(shù)時(shí)間198～250 min,平均(231.00±1.41)min。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在氣管插管全麻下行腹腔鏡卵巢根治術(shù)。(2)術(shù)中CO2腹維持壓力為12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，流量15 L/min。(3)術(shù)中呼氣末CO2分壓維持在30～40 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎損害，不可耐受該類手術(shù)的患者。(2)有精神疾病、失語,骨關(guān)節(jié)疾病者。(3)獨(dú)眼、青光眼、自內(nèi)障、角膜疾病、視網(wǎng)膜血管疾病等眼部相關(guān)疾病者。(4)糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦梗死、腦出血等急慢性疾病者。(5)屈光手術(shù)史、眼部用藥史、主訴近視或視野缺陷者。兩組患者手術(shù)均由相同的護(hù)士、醫(yī)生和麻醉師在腔鏡下完成手術(shù)。患者術(shù)前均簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)頭低足高截石位，擺體位前詳細(xì)評估患者皮膚完整，下肢活動情況，做好壓瘡的預(yù)防，患者取平臥位，麻醉前先將臀部移至手術(shù)床背板與腿板連接處并超出5 cm。脫去患者雙下肢衣褲，安裝調(diào)整好雙側(cè)腿架，托腿架支托小腿肌肉豐厚處，并與小腿平行，使膝關(guān)節(jié)以上與腹部近于水平位，大腿間夾角約呈100°～ 110°。床頭傾斜角度以不超過 30° 為宜，術(shù)中完成盆腔操作即刻將將床調(diào)至水平位。

1.2.2改良組 采用新型體位墊安置改良“人”字形體位，擺體位前詳細(xì)評估患者皮膚完整，下肢活動情況，做好壓瘡的預(yù)防?；颊呷∑脚P位，將臀部下移至手術(shù)床坐板與腿板分折處并超出5 cm，患者臀部墊一小硅膠墊，先將手術(shù)床腿板上的兩塊膠墊拆除，再將自制體位墊黏貼于腿板上，患者小腿放于體位墊的凹槽內(nèi)，斜坡處置于腘窩,使腘窩懸空，膝關(guān)節(jié)屈曲呈150°,水平分開腿板角度80°～90°，患者下肢抬高的角度約為15°，體位墊與患者小腿完全接觸, 并抬高手術(shù)床頭側(cè)背板30°，即成改良“人”字形體位。術(shù)中完成盆腔操作即刻將床調(diào)至水平位。改良“人”字形體位，見圖1。

圖1 改良“人”字形體位示意圖

1.3觀察指標(biāo) (1)測量平臥位麻醉誘導(dǎo)后5 min內(nèi)(TI)，氣腹并體位安置后5 min內(nèi)(T2)、l h(T3)，2 h(T4)，共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、左眼眼內(nèi)壓(IOP)的情況。SBP、DBP：右橈動脈穿刺后外接壓力傳感器持續(xù)測壓。CVP監(jiān)測：使用雙腔中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，到達(dá)上腔靜脈，外接壓力傳感器持續(xù)測壓。壓力傳感器位置要求平腋中線，隨患者體位改變而調(diào)整高度。眼壓測定方法：由熟練掌握IOP 測定方法的護(hù)士采用 Tono-Pen筆式眼壓計(jì)(Reichert Inc，USA)，測量者站于患 者 的 頭 側(cè)，用左手拇指與食指分開患者上下眼瞼處，顯露角膜，右手持筆式眼壓計(jì)連續(xù)快速垂直輕觸角膜4次，取4次測量值的平均值為一次有效的IOP計(jì)數(shù)值，本研究眼壓測量為左眼。所有眼壓測量操作結(jié)束后，滴入抗菌眼藥水。

2 結(jié)果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP的比較。見表2和表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)SBP的比較 mmHg

注：(1)△為主效應(yīng)，#為交互效應(yīng)。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)DBP的比較 mmHg

注：(1)△為主效應(yīng)，#為交互效應(yīng)。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

2.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CVP的比較 見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)CVP的比較 mmHg

注：(1)△為主效應(yīng)，#為交互效應(yīng)。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

2.4兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)左眼IOP的比較 見表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)左眼IOP的比較 mmHg

注：(1)△為主效應(yīng)，#為交互效應(yīng)。(2)1 mmHg≈0.133 kPa。

3 討論

3.1腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者眼內(nèi)壓升高的影響因素和危害 眼壓是眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力，凡影響中心靜脈壓、血壓、眼外肌張力、房水循環(huán)、眼脈絡(luò)膜血容量等因素均可影響眼壓[6]。對照組患者在安置頭低足高截石位后5min(T2)血壓、中心靜脈壓值變化最大, T3，T4時(shí)間點(diǎn)較T1均增高，其主要原因?yàn)轭^低足高截石位時(shí)患者雙腿高于心臟的平面，引起全身血流量重新分配，大量血液回流至心臟，導(dǎo)致血壓、中心靜脈壓升高；改良組患者血壓、中心靜脈壓的波動范圍較少，原因可能是：改良“人”字形體位使用體位墊僅需僅使患者下肢稍抬高約15°，與傳統(tǒng)截石位相比，沒有過度改變下肢高度，抬高手術(shù)床背板形成中凹位，因而對人體血液動力學(xué)影響較小，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這一結(jié)果與王岳娜[7]的研究一致。當(dāng)對照組患者血壓(SBP、DBP)、CVP升高時(shí)，繼而脈絡(luò)膜灌注量增加、眼灌注壓增加；由于眼部靜脈全程無瓣膜，當(dāng)頭低位時(shí)患者因重力作用，還會進(jìn)一步加重頭面部淤血，導(dǎo)致眼眶靜脈壓力升高、房水回流障礙，從而IOP升高，隨著頭低足高截石位持續(xù)時(shí)間的延長而繼續(xù)增加其容量，IOP一直保持增高狀態(tài)，這與郭翠嬌等[8]的研究結(jié)果一致。改良組患者血流動力學(xué)影響較少，同時(shí)調(diào)高手術(shù)床背板約30°，使頭及胸位略高于心臟水平面上，基本抵消體位改變后頭部與心臟在勢能上的差，靜脈收縮及房水回流阻力減少，從而一定程度上緩解了眼內(nèi)壓升高的幅度，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。已有研究[9-10]顯示，頭低位和人工氣腹是圍手術(shù)期眼內(nèi)壓升高的危險(xiǎn)因素。因此，除手術(shù)體位致眼壓身升高外，腹腔鏡手術(shù)時(shí)，隨著手術(shù)時(shí)間延長，腹腔內(nèi)二氧化碳吸收增加，氣腹后膈肌運(yùn)動受限導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，二氧化碳排出減少，導(dǎo)致 PaCO2增加，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高。

IOP正常范圍在11～21 mmHg，長時(shí)間升高將會造成眼部不可逆的并發(fā)癥，當(dāng)IOP病理性升高時(shí)，有導(dǎo)致術(shù)后造成視網(wǎng)膜缺血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生 CARO 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(CARO)病理類型視力損害的危險(xiǎn)[11]。腹腔鏡卵巢癌根治手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長手術(shù)體位不當(dāng)會加大患者安全隱患,本研究通過改良“人”字形體位對患者進(jìn)行干預(yù)，較滿意地將患者眼壓控制在正常水平，使手術(shù)患者免受高IOP所帶來的一系列生理病理變化,加速了患者的康復(fù)。

4 小結(jié)

近年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注體位變化對患者IOP的影響，由IOP異常升高導(dǎo)致的術(shù)后眼部并發(fā)癥往往是災(zāi)難性的。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)特別重視特殊體位下長時(shí)間手術(shù)患者的眼壓，腹部手術(shù)盡量選擇低氣腹，手術(shù)野及操作空間允許的情況下，盡量避免頭低足高位，加強(qiáng)術(shù)后隨訪等措施保證患者安全。本研究結(jié)果表明，采用新型體位墊安置的改良“人”字形體位用于腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)，能有效減輕手術(shù)體位對眼內(nèi)壓的影響，保證患者的手術(shù)安全；同時(shí)該體位操作簡單，手術(shù)視野暴露良好，患者舒適度較高，值得臨床推廣。但本研究對象均為無眼部疾患及其他基礎(chǔ)病的腹腔鏡卵巢癌根治術(shù)患者，對于合并存動脈粥樣硬化、眼部疾患、糖尿病、高齡患者等，其對眼壓的影響尚需要進(jìn)一步探討。