李環(huán) 姜彩霞 姜麗萍

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001)

壓力性損傷(Pressure injury,PI)是指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。壓力性損傷一旦發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者疼痛、感染、住院天數(shù)延長(zhǎng)、死亡率升高、身體形象缺損、治療費(fèi)用增加等不良后果[2]。皮膚壓力性損傷對(duì)健康造成的不良后果以及高昂的醫(yī)療花費(fèi)，促使相關(guān)機(jī)構(gòu)將預(yù)防壓力性損傷作為患者安全管理的優(yōu)先領(lǐng)域。積極預(yù)防是皮膚壓力性損傷管理過(guò)程中最經(jīng)濟(jì)的舉措，并成為全球熱點(diǎn)研究課題。將臨床壓力性損傷的關(guān)注點(diǎn)從以往損傷發(fā)生后的處理，轉(zhuǎn)變成壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)和早期預(yù)防上更具意義。Schindler等[3]通過(guò)循證護(hù)理措施及系統(tǒng)化綜合管理使重癥患兒壓力性損傷的發(fā)生率從18.8%降至6.8%，對(duì)皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估仍是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵步驟。目前，國(guó)外已有十多種兒童壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表產(chǎn)生，但大多數(shù)未經(jīng)過(guò)信效度的檢驗(yàn)，Braden-Q量表[4]是已經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)且國(guó)內(nèi)外最常使用的量表，但研究[5-6]表明其對(duì)我國(guó)住院患兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效果并不理想。本研究根據(jù)壓力性損傷發(fā)生的致?lián)p原因，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)定義[7]，將壓力性損傷分為醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(Medical Device Related Pressure Injure,MDRPI)及移動(dòng)受限相關(guān)壓力性損傷(Immobility Related Pressure Inuury,IRPI)，使用Braden-Q量表對(duì)發(fā)生壓力性損傷的ICU患兒進(jìn)行評(píng)估，并嘗試分析該量表對(duì)MDRPI及IRPI分別評(píng)估的預(yù)測(cè)效果如何，為臨床開(kāi)發(fā)適宜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法，選取我國(guó)東部地區(qū)5所三級(jí)甲等醫(yī)院的302例ICU患兒為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥28 d；入住ICU時(shí)間>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情極危重、醫(yī)囑禁止翻動(dòng)者；燒傷或患有急慢性皮膚病變者；被隔離的患兒。

1.2研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包括一般資料(性別、年齡、疾病種類(lèi)、住院天數(shù)等)、Braden-Q壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[4](以下簡(jiǎn)稱(chēng)Braden-Q量表)、壓力性損傷調(diào)查表(包括性質(zhì)、部位、數(shù)量、分期等)。Braden-Q量表包括7項(xiàng)，分別是“移動(dòng)力”“活動(dòng)力”“感知覺(jué)”“潮濕”“營(yíng)養(yǎng)狀況”“摩擦力/剪切力”以及“組織灌注和氧合作用”，各條目分為1～4分共4個(gè)等級(jí)，該量表的總分為7～28分，分?jǐn)?shù)越低壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越高。壓力性損傷分期參照2016年NPUAP最新分期標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)估，分為1～4期。

1.3調(diào)查方法 本研究由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行，正式調(diào)查開(kāi)始前由主要研究者對(duì)調(diào)查目的、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行講解說(shuō)明，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收集資料。資料收集內(nèi)容包括全身皮膚檢查及病歷查閱兩部分，本研究觀察指標(biāo)包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、ROC曲線。ROC曲線即受試者工作曲線，是以量表在不同臨界值時(shí)的“靈敏度”(即真陽(yáng)性率)和“1-特異度”(即假陽(yáng)性率)比值描繪出的曲線,ROC曲線可直觀反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度，通過(guò)計(jì)算和比較各量表的曲線下面積，可定量反映診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度。ROC曲線下面積在0.5時(shí)說(shuō)明該診斷試驗(yàn)沒(méi)有診斷價(jià)值，面積在0.5～0.7有較低的準(zhǔn)確度，面積在0.7～0.9有一定的準(zhǔn)確性，面積>0.9則有較高的準(zhǔn)確性[8]。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Epidata 3.02雙錄入的方法建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和約登指數(shù)，通過(guò)ROC 曲線及曲線下面積幫助分析Braden-Q量表對(duì)ICU患兒壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1ICU患兒壓力性損傷發(fā)生情況 本研究共調(diào)查患兒320例，剔除重要指標(biāo)缺失或填寫(xiě)不完整的調(diào)查表18份，有效問(wèn)卷302份，有效回收率94.4%。患兒性別：男175例(57.95%)，女127例(42.05%)；年齡1～204月，中位值7月；入住ICU 1～165 d，中位值6 d；入院診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病42例(13.91%)，心血管系統(tǒng)疾病95例(31.46%)，呼吸系統(tǒng)疾病77例(25.50%)，消化系統(tǒng)疾病51例(16.89%)，其他37例(12.25%)。302例患兒中有49例患兒發(fā)生壓力性損傷，壓力性損傷患病率為16.23%，其中20例(40.82%)與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)。壓力性損傷分期1期40例(81.63%)，2期7例(14.29%)，3期2例(4.08%)。39例患兒(79.59%)發(fā)生1處壓力性損傷，10例(20.41%)發(fā)生2處及以上壓力性損傷，共發(fā)生壓力性損傷59處；骨隆突處PI發(fā)生部位依次為枕部(32.20%)、骶尾部(10.17%)、足跟(8.47%)、足踝(8.47%)，MDRPI發(fā)生部位多集中在頭面部區(qū)域，依次為耳部(10.17%)、面頰(8.47%)、口鼻部(8.47%)、前額(3.39%)。

2.2Braden-Q量表對(duì)ICU患兒壓力性損傷發(fā)生的預(yù)測(cè)效果

2.2.1MDRPI及IRPIBraden-Q量表各條目得分情況 本研究結(jié)果顯示，MDRPI組Braden-Q得分范圍為14～24分，平均得分(18.15±3.05)分；IRPI組Braden-Q得分范圍為12～21分，平均得分(16.62±2.37)分；無(wú)PI組Braden-Q量表得分范圍為14～27分，平均得分(20.11±2.83)分。MDRPI和IRPI組的Braden-Q總得分均低于無(wú)PI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MDRPI組在移動(dòng)能力、感知覺(jué)、摩擦/剪切力三個(gè)條目的得分均低于無(wú)PI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),IRPI組在移動(dòng)能力、活動(dòng)能力、感知覺(jué)、摩擦/剪切力4個(gè)條目的得分顯著低于無(wú)PI組(P<0.05),而在潮濕條目的得分高于無(wú)PI組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 MDRPI組及IRPI組的Braden-Q得分 分

注：*為MDRPI組vs無(wú)PI組；#為IRDI組vs無(wú)PI組。

2.2.2MDRPI組及IRPI組Braden-Q量表的預(yù)測(cè)效果 表2中列出Braden-Q量表以不同得分作為高危臨界值時(shí)預(yù)測(cè)MDRPI及IRPI發(fā)生危險(xiǎn)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)，選擇約登指數(shù)(約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1)最大時(shí)的界點(diǎn)為最佳臨界值。從表2中可看出對(duì)于MDRPI，Braden-Q 得分為18分時(shí)其約登指數(shù)最大(0.368)，其相應(yīng)的靈敏度為0.818，特異度0.550，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.128，陰性預(yù)測(cè)值為0.955；對(duì)于IRPI，Braden-Q 得分為17分時(shí)其約登指數(shù)最大(0.518)，其相應(yīng)的靈敏度為0.897，特異度0.621，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.303，陰性預(yù)測(cè)值為0.958；總體上Braden-Q量表對(duì)IRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力要優(yōu)于對(duì)MDRPI的預(yù)測(cè)能力，見(jiàn)表2。

表2 Braden-Q量表不同得分時(shí)MDRPI及IRPI組的診斷界值

ROC曲線是綜合全面的評(píng)價(jià)方法，即以量表在不同臨界值時(shí)的“靈敏度”(即陽(yáng)性率)和“1-特異度”(即假陽(yáng)性率)比值描繪出的曲線。通過(guò)計(jì)算和比較各量表的曲線下面積(即AUC)，AUC反映了診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。AUC面積在0.5時(shí)說(shuō)明該診斷試驗(yàn)沒(méi)有診斷價(jià)值，面積在0.5～0.7有較低的準(zhǔn)確性，面積在0.7～0.9有一定的準(zhǔn)確性，面積>0.9則有較高的準(zhǔn)確性[8]。本研究結(jié)果顯示MDRPI組Braden-Q量表的ROC曲線下面積為0.686，IRPI組Braden-Q量表的ROC曲線下面積為0.822。見(jiàn)表3、圖1和圖2。

表3 MDRPI組及IRPI組的Braden-Q量表ROC曲線下面積

圖1 MDRPI組Braden-Q量表ROC曲線下面積

圖2 IRPI組Braden-Q量表ROC曲線下面積

3 討論

3.1ICU患兒壓力性損傷發(fā)生特征 ICU是壓力性損傷發(fā)生的高?？剖遥谢純憾急┞对诟鞣N醫(yī)療設(shè)備中，其發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)也大大提高。文獻(xiàn)報(bào)道患兒壓力性損傷發(fā)生率為2%～35%，ICU可高達(dá)44%[9-10]。本研究結(jié)果顯示ICU患兒壓力性損傷患病率為16.23%，低于國(guó)外相關(guān)的研究[10-11]，可能與本次調(diào)查對(duì)象僅選取ICU患兒未納入新生兒及其他科室患兒群體、資料收集方法等因素有關(guān)。本研究中壓力性損傷程度以1期為主，占81.63%，頭面部是損傷的高發(fā)部位，其中IRPI集中在枕部區(qū)域，由于新生兒及嬰幼兒主要承重部位為枕骨部，易成為主要受壓點(diǎn)[12]，另一方面當(dāng)嬰兒在仰臥位時(shí)，枕部的受壓面積始終小于軀干及骨盆處的受壓面積，頭枕部單位面積下會(huì)承受更高的壓力作用[13]。MDRPI占40.82%，23處MDRPI分布于全身各處，有研究[14]表明絕大部分的器械壓迫損傷并沒(méi)有各班次或者規(guī)律移動(dòng)器械的護(hù)理記錄。本次調(diào)查中亦發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，雖然護(hù)理中對(duì)器械壓迫部位采取了一定的防護(hù)措施等因素有關(guān)，但是仍然不能完全避免兒童壓力性損傷的發(fā)生。如何在保障醫(yī)療設(shè)備發(fā)揮其治療功能的同時(shí)，對(duì)其導(dǎo)致的潛在皮膚損害進(jìn)行有效預(yù)防，開(kāi)發(fā)特定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具以及制定標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施等成為護(hù)理工作中要面臨的重大挑戰(zhàn)。

3.2Braden-Q量表適用于IRPI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，對(duì)MDRPI的評(píng)估有待完善 Braden-Q量表[4]是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，是由Quigley和Curley根據(jù)成人Braden量表對(duì)條目逐一改編而成，體現(xiàn)了兒童的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)和兒童壓力性損傷的病因特點(diǎn)；同時(shí)還增加了“組織灌注與氧合”條目，以體現(xiàn)心輸出量降低時(shí)產(chǎn)生的皮膚血管收縮，組織耐受性減弱的效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)MDRPI組及IRPI組患兒的Braden-Q總分均低于未發(fā)生壓力性損傷的患兒，除“營(yíng)養(yǎng)”及“潮濕”條目，其余各條目得分兩損傷組均低于無(wú)損傷組，其中“移動(dòng)度”“感知覺(jué)”“摩擦/剪切力”3個(gè)條目各損傷組與無(wú)PI組之間差異顯著，說(shuō)明這些因素對(duì)于評(píng)估MDRPI及IRPI均具有一定的指導(dǎo)意義。而對(duì)于在潮濕這一條目上IRPI組患兒的得分高于未發(fā)生皮膚損傷的患兒，可能與PI組患兒使用留置導(dǎo)尿情況多、病情較為嚴(yán)重從而得到護(hù)理人員更加頻繁的照看等原因有關(guān)。本研究結(jié)果顯示對(duì)于MDRPI，其最佳診斷界值為18分，此時(shí)相應(yīng)的靈敏度為 0.818，特異度為0.550，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.128，陰性預(yù)測(cè)值為0.955，AUC為0.686；對(duì)于IRPI，其最佳診斷界值為17分，其相應(yīng)的靈敏度為0.897，特異度為0.621，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 0.303，陰性預(yù)測(cè)值為0.958，AUC為0.822?？傮w上來(lái)說(shuō)，Braden-Q量表對(duì)IRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力要優(yōu)于對(duì)MDRPI的預(yù)測(cè)能力。

目前,國(guó)內(nèi)各研究結(jié)果對(duì)Braden-Q 量表診斷有無(wú)壓力性損傷高度危險(xiǎn)臨界值的取值不盡相同，臨界值取值有14分、15分、16分、18分及20分；國(guó)外兒童醫(yī)院普遍采用16分作為高危臨界值[15]。馮升等[5]研究顯示 Braden-Q 量表為16分時(shí)，其ROC曲線下面積為 0.502；陸曄峰等[9]研究中Braden-Q 量表取值17分時(shí)，其對(duì)應(yīng)的ROC曲線下面積為 0.547，上述研究的結(jié)果均表明Braden-Q量表的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。而李雙子等[16]的研究結(jié)果顯示Braden-Q 量表16分是診斷兒童壓瘡(壓力性損傷)高度危險(xiǎn)的最佳臨界值，ROC曲線下面積高達(dá)0.923，能夠很好地預(yù)測(cè)兒童發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的診斷價(jià)值。由于各研究者所選擇的研究對(duì)象和方法的存在差異以及損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致研究結(jié)論不一致，因此對(duì)于Braden-Q 量表高危臨界值的確定以及預(yù)測(cè)價(jià)值的判斷，還有待于多家醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行大樣本的臨床研究。Curley等[17]在Braden-Q量表的基礎(chǔ)上對(duì)相關(guān)條目和賦值進(jìn)行調(diào)整，并新增加針對(duì)醫(yī)療器械壓力性損傷評(píng)估的條目，修訂形成Braden-QD量表，該量表共包括7個(gè)條目(移動(dòng)度、感知覺(jué)、摩擦/剪切力、營(yíng)養(yǎng)、組織氧合及灌注、醫(yī)療器械數(shù)量、器械重置/皮膚保護(hù))，各條目分值0～2分，其中醫(yī)療器械數(shù)量最高得分為8分，總分值0～20分，得分越高說(shuō)明損傷風(fēng)險(xiǎn)越大。研究結(jié)果表明該量表對(duì)MDRPI及IRPI具有較好的預(yù)測(cè)效果，AUC可達(dá)0.78，當(dāng)取13分作為臨界值時(shí)其相應(yīng)的靈敏度為0.86，特異度為0.59。這也進(jìn)一步說(shuō)明Braden-Q量表因?yàn)槿狈?duì)醫(yī)療設(shè)備的評(píng)估其在評(píng)估皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)存在的局限性,針對(duì)國(guó)內(nèi)ICU患兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的制定還需進(jìn)一步完善。

3.3對(duì)臨床實(shí)踐的啟示 相對(duì)于成人患者，患兒本身處于生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中，機(jī)體各項(xiàng)器官功能發(fā)育不完善，其對(duì)抗外界損傷的能力較低；此外各病室環(huán)境復(fù)雜、照顧者的專(zhuān)業(yè)水平參差不齊，且隨著醫(yī)療科技的發(fā)展新的醫(yī)療器械層出不窮等等，這些因素?zé)o疑給患兒皮膚管理帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵步驟就是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確識(shí)別，使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并輔以相應(yīng)的預(yù)防措施，可降低皮膚壓力性損傷的發(fā)生率。因此，針對(duì)兒童開(kāi)發(fā)合理有效的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)于管理患兒壓力性損傷的發(fā)生仍具有很重要的臨床指導(dǎo)意義。近年來(lái)，MDRPI越來(lái)越多的得到臨床關(guān)注，然而臨床最常用的Braden-Q量表并未針對(duì)醫(yī)療器械設(shè)置相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估條目，從而導(dǎo)致其在評(píng)估患兒發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)存在一定的局限，需要增加相應(yīng)的評(píng)估條目。

此外，關(guān)于評(píng)估的時(shí)機(jī)和內(nèi)容，NPUAP指南[19]建議在入院時(shí)即進(jìn)行壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以后定期評(píng)估；評(píng)估的危險(xiǎn)因素不應(yīng)局限于評(píng)估工具中的內(nèi)容，還應(yīng)包括是否早產(chǎn)兒、出生體質(zhì)量、溫濕度、醫(yī)療器械使用、病情程度、灌注及氧合情況、神經(jīng)功能缺陷、住院時(shí)長(zhǎng)等因素，其中醫(yī)療器械下方及周?chē)钠つw建議每天至少檢查2次，對(duì)于易發(fā)生局部或全身性水腫患者，對(duì)皮膚-器械交界處進(jìn)行更為頻繁(>2次)的檢查[18]。其次在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別后預(yù)防措施的執(zhí)行也是皮膚安全管理的重要一環(huán)，美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)的大數(shù)據(jù)分析結(jié)果[19]顯示雖然絕大多數(shù)患兒都能進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，但是關(guān)于預(yù)防措施的實(shí)施仍有進(jìn)一步提升的空間，對(duì)于不同損傷風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患兒危險(xiǎn)因素的評(píng)估和預(yù)防措施的實(shí)施尚需更多的研究論證。由于本研究為橫斷面調(diào)查方法，所以對(duì)患兒住院期間風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)措施方面存在一些不足，希望在臨床護(hù)理實(shí)踐中護(hù)理人員應(yīng)注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推陳出新，注意兒童壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)的提煉，以不斷完善和發(fā)展適宜我國(guó)住院患兒的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及制定護(hù)理干預(yù)措施標(biāo)準(zhǔn)。