1 例體重過低患者行二尖瓣置換+三尖瓣整形術(shù)后反復(fù)高碳酸血癥的個(gè)案護(hù)理

霍建峰，王瑋，李莉，鄧敏君，楊曉娜

（廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省心血管病研究所，廣東 廣州）

0 引言

體重過低患者是指身體質(zhì)量指數(shù)[1]（BMI）低于18.5kg/m2。二氧化碳潴留是指血氧二氧化碳分壓高于45mmHg，專業(yè)名詞是高碳酸血癥。二尖瓣置換術(shù)（mitral valve replacement, MVR）是治療二尖瓣病變的有效方法[2]，尤其對于風(fēng)濕性二尖瓣嚴(yán)重狹窄伴有輕度關(guān)閉不全的患者。我科于2019 年10 月25 日收治一例行二尖瓣置換和三尖瓣整形術(shù)患者，患者BMI 僅為13.6kg/m2，體型消瘦，術(shù)前合并有重度肺動脈高壓、心房顫動、心包積液(非炎性)、急性腎衰竭、非風(fēng)濕性三尖瓣等疾患，左、右外踝和左脛前部位均有黑痂，術(shù)后合并雙肺滲出嚴(yán)重、痰多、氣促、呼吸肌無力、反復(fù)二氧化碳潴留、感染、反復(fù)高熱等癥狀,護(hù)理難度極大，現(xiàn)將此個(gè)案護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者楊某，女性，46 歲，體重 33kg，身高 156cm，否認(rèn)高血壓及糖尿病史等，無吸煙、飲酒史。因“反復(fù)氣促 10 余年，加劇伴雙下肢水腫 2 月”，于 2019 年 10 月16 日入我院，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，于10月25 日在全麻下行二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)+ 三尖瓣成形術(shù)?；颊咝g(shù)后Hr105 次/ 分，Spo299%，R15 次/分，ABP145/64mmHg，T36.3℃，CVP 10mmHg，全面心電監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、對癥支持治療、神經(jīng)系統(tǒng)觀察、積極抗炎癥反應(yīng)、積極處理皮膚問題等，于10 月26 日3:00 清醒。因心功能不全于10 月28 日床邊置入IABP 輔助維持循環(huán)。11 月2 日拔除氣管插管，予無創(chuàng)氧療40%濃度通氣。之后經(jīng)多次行纖支鏡吸痰和請康復(fù)科協(xié)助排痰后患者呼吸肌無力、咳痰乏力、痰多、氣促癥狀未見改善，致使患者反復(fù)重插氣管插管。11 月20 日更換成經(jīng)纖支鏡下經(jīng)皮氣管切開套管，之后患者的主要通氣模式是晚上同步間歇指令通氣（SIMV），白天持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和氣管切開內(nèi)吸氧交替使用。至12 月9 日之前患者一直堅(jiān)持做心臟康復(fù)之運(yùn)動康復(fù)，康復(fù)科同事和/或我們每天協(xié)助患者床邊椅上活動至少三十分鐘（康復(fù)照片詳見圖1）。最終患者在12 月10 日順利拔除氣切套管，12 月11 日轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，12月18 日順利康復(fù)出院。

患者標(biāo)本病原學(xué)培養(yǎng)依次出現(xiàn)中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)近平滑念珠菌、痰培養(yǎng)嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌。至出院前還有銅綠假單胞菌，對部分抗生素敏感。

患者骶尾部皮膚變化（詳見圖2），由入科時(shí)骶尾部皮膚色素沉著，其中見一1×1cm 皮膚黑痂，逐漸發(fā)展至骶尾部瘀黑、破損、黃色創(chuàng)面8×8cm 伴大量黃色滲液，多次請?jiān)炜趯＜矣杵つw潰瘍清創(chuàng)術(shù)，留置封閉負(fù)壓引流 (Vaccum Sealing Drainage，VSD)管。

圖1 患者心臟康復(fù)部分照片

表1 評估表

圖2 患者骶尾部皮膚變化照片

圖3 患者每日最高二氧化碳分壓

2 ?？圃u估

見評估表1。

3 護(hù)理問題

3.1 心功能不全

與患者心功能差、胸腔積液、反復(fù)高碳酸血癥、活動無耐力等有關(guān)?；颊咝g(shù)前B 超左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）56%，術(shù)后LVEF63%-53%，術(shù)后應(yīng)用大劑量血管活性藥物，多巴胺最大量至10ug/kg/min，同時(shí)去甲腎上腺素最大量至0.125ug/kg/min，于10 月28 日置入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助維持循環(huán)；患者11 月6 日心臟B 超提示左側(cè)胸腔積液，影響了心臟的舒張；反復(fù)高碳酸血癥使通氣血流比例失調(diào)，活動無耐力使心輸出量較少，最終致使患者心功能不全。

3.2 高碳酸血癥

與患者心功能差、反復(fù)二氧化碳潴留、多次重插管至氣道損傷、呼吸肌無力、術(shù)后雙肺滲出等有關(guān)。患者心功能不全，通氣血流交換效率降低，致使氣體交換受損；反復(fù)插管導(dǎo)致的氣道損傷，術(shù)后雙肺滲出等因素都限制了雙肺的擴(kuò)張，致使氣體交換受損，患者呼吸肌無力致術(shù)后反復(fù)二氧化碳潴留、高碳酸血癥，二氧化碳分壓一直偏高，最高達(dá)到89mmHg（詳見圖3）。

3.3 壓力性損傷

與患者體重過低、長期臥床、早期活動無耐力、不喜動、呼吸肌無力等有關(guān)?；颊連MI 僅為13.6kg/m2，體型消瘦，術(shù)前左、右外踝和左脛前部位均有黑痂，黑痂脫落致皮損出現(xiàn)的機(jī)率增加?；颊唛L期臥床，術(shù)前病房住院5d，CCU4d，SICU47d，術(shù)前骶尾部皮膚色素沉著，干燥脫屑，伴一1×1cm 皮膚黑痂，這加劇了患者骶尾部皮膚完整性的受損，進(jìn)而導(dǎo)致壓力性損傷。術(shù)后早期由于患者心功能低下，IABP 管導(dǎo)致患者下肢活動的受限，再加上患者早期活動無耐力和呼吸肌無力等因素，最終致使患者骶尾部皮膚情況的惡化。

3.4 感染

與患者有創(chuàng)管道多、長期臥床、抵抗力低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)高、患者住院時(shí)間長等有關(guān)?；颊呷隨ICU 后有創(chuàng)管道分別有氣管插管、動脈穿刺管、中心靜脈管、尿管、心包胸骨后引流管、血液透析管、漂浮導(dǎo)管、IABP管、氣管切開套管、左側(cè)胸腔引流管、胃管、VSD 傷口引流管，管道多，護(hù)理不到位易引起醫(yī)源性感染，進(jìn)而引起患者體溫升高?；颊唛L期臥床，心內(nèi)心外ICU 一共住院54d，抵抗力下降，易出現(xiàn)感染。

3.5 預(yù)感性悲哀

與擔(dān)心預(yù)后不佳、知識缺乏、自我形象紊亂、因住院費(fèi)用太多自責(zé)等有關(guān)?；颊咭蛐W(xué)文化程度，對二尖瓣病變和用藥知識缺乏，術(shù)后并發(fā)癥多，擔(dān)心預(yù)后不佳，進(jìn)而自卑而感到預(yù)感性悲哀?；颊咂つw破損處多，尤其是骶尾部還需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，自我形象紊亂，住院費(fèi)用本已是一大筆負(fù)擔(dān)，后續(xù)還需要繼續(xù)治療，過度自責(zé)，心里負(fù)擔(dān)過重最終致使預(yù)感性悲哀。

4 護(hù)理措施

4.1 心功能不全

①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和心電變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、控制心室率的藥物，維持心電和血壓的平穩(wěn)；②適當(dāng)限制液體入量，控制輸液速度，避免加大心臟負(fù)荷，每天維持出入量負(fù)平衡；③協(xié)助醫(yī)生做好床邊置入IABP 和胸腔引流管的配合，做好管道的護(hù)理；④改善患者反復(fù)高碳酸血癥，具體護(hù)理措施詳見4.2；⑤改善患者活動無耐力，盡早行運(yùn)動康復(fù)，增強(qiáng)心肌收縮力；⑥保持大便通暢，減輕心臟負(fù)荷；⑦及時(shí)復(fù)查X 線胸片和B 超，評估患者心功能改善情況。

4.2 高碳酸血癥

①床頭抬高30-45 度，維持氣囊壓力在25-30cmH2O；②改善患者心功能，在補(bǔ)充夠患者血容量的基礎(chǔ)上，運(yùn)用大劑量的強(qiáng)心藥物維持循環(huán)功能，置入IABP 降低心臟后負(fù)荷，降低心臟做功，提高舒張壓，改善心肌的供血和供氧[3]，增加冠狀動脈和體循環(huán)的血供，輔助循環(huán)；③早期呼吸機(jī)輔助通氣，改善氧合，維持PEEP，改善肺水分流，減少心肺負(fù)擔(dān)，后期氣管切開，減少生理性死腔，增加分鐘肺泡通氣量，根據(jù)PaCO2 方程，減少二氧化碳潴留；④定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，及時(shí)處理電解質(zhì)紊亂和呼吸性酸中毒等酸堿失衡；⑤保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥，配合醫(yī)師定時(shí)纖支鏡檢查，每天評估呼吸音、SPO2、Pco2、胸片雙下肺滲出改善情況；⑥綜合評估，慎重拔除氣管插管，減少氣道損傷，拔管后使用呼吸訓(xùn)練器來呼吸鍛煉，提高呼吸肌肉耐力和力量，增加呼吸有效性[4]，進(jìn)而改善患者呼吸肌無力和二氧化碳潴留；⑦盡早行心臟康復(fù)，請康復(fù)科制定運(yùn)動處方，實(shí)施運(yùn)動療法、有氧訓(xùn)練等，協(xié)助患者床邊活動，鼓勵(lì)患者多下床活動；⑧保持大便通暢，促進(jìn)大便排出，減輕腹壓。

4.3 壓力性損傷

①使用氣墊床的同時(shí)每2h 給予患者翻身和拍背，易受壓部位皮膚予賽膚潤涂抹，保護(hù)危險(xiǎn)區(qū)域皮膚的同時(shí)，還能改善局部血液循環(huán)[5]，同時(shí)還可以鼓勵(lì)患者多做床上上抬臀部的動作，來緩解骶尾部皮膚的受壓[6]，及時(shí)運(yùn)用Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估患者皮膚受損危險(xiǎn)程度；②做好晨間護(hù)理，每天早上給予患者床上浴和會陰抹洗，患者大汗淋漓時(shí)增加床上浴一次，及時(shí)更換衣褲，每周一次床上洗頭，每班做好床單位的整潔，避免管道或線路受壓；③早期骶尾部予超薄敷料或者康惠爾透明貼保護(hù)，雙足予水墊或氣囊墊高，以免左右外踝等處黑痂脫落，后期請?jiān)炜趯？谱o(hù)士及時(shí)會診和處理患者骶尾部皮膚，予皮膚潰瘍清創(chuàng)術(shù)，留置VSD 引流管，刺激骶尾部肉芽組織生長,控制創(chuàng)面炎癥[7]；④鼓勵(lì)患者盡早下床活動，盡早行心臟康復(fù)，制定運(yùn)動處方[8]，改善患者長期臥床、活動無耐力、不喜動、呼吸肌無力等危險(xiǎn)因素；⑤維持足夠的營養(yǎng)支持，每班回抽胃管，觀察有無胃潴留情況，根據(jù)患者喂養(yǎng)情況和營養(yǎng)膳食科建議及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素。

4.4 感染

①嚴(yán)格無菌操作，做好手衛(wèi)生規(guī)范，有創(chuàng)敷料及時(shí)更換；②做好口腔護(hù)理、會陰抹洗、管道的維護(hù)，患者病情允許，有創(chuàng)管道及時(shí)拔除；③密切關(guān)注患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫變化情況，及時(shí)處理；④遵醫(yī)囑規(guī)范使用抗生素，嚴(yán)密關(guān)注炎癥指標(biāo)的變化；⑤加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)患者胃潴留情況和膳食科醫(yī)生建議，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素；⑥遵醫(yī)囑使用增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的藥物；⑦對于體溫過高，物理降溫和藥物降溫綜合使用，根據(jù)專家臨床經(jīng)驗(yàn)，患者肛門溫度在38.5℃以下的可以使用冰袋冰敷，將冰袋放置在患者的額頭、腋下、腹股溝等處，患者肛門溫度持續(xù)高于39℃，可以使用降溫機(jī)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生是否抽血培養(yǎng)和加用布洛芬混懸液。

4.5 預(yù)感性悲哀

①給病人講情楚疾病的發(fā)生、發(fā)展過程、治療方案、護(hù)理措施，以及在治療中可能出現(xiàn)的不適、副作用、需要配合與注意事項(xiàng)等，改善患者知識缺乏，增強(qiáng)患者預(yù)后自信心；②采取積極有效的心理護(hù)理措施，有針對性地開展心理護(hù)理健康教育；③同患者交流時(shí)多使用鼓勵(lì)性的語言,增強(qiáng)其抗病的信心,解除思想包袱[6]；④實(shí)行同伴教育, 緩解悲哀情緒[9]；⑤使用認(rèn)知解離和接納與承諾療法提高自我形象水平[10]；⑥取得家屬的理解和支持，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心照顧患者。

5 護(hù)理結(jié)局

5.1 心功能不全

患者心功能改善，出院前LVEF60%，血壓平穩(wěn)。

5.2 高碳酸血癥

患者呼吸平順，循環(huán)穩(wěn)定，氧合滿意，靜脈血氧分壓39mmHg，二氧化碳輕度潴留，二氧化碳分壓62mmHg，于12 月10 日順利拔除氣管切開套管，加溫加濕5L/min 吸氧，拔管后二氧化碳分壓49mmHg，氧合指數(shù)325mmHg。

5.3 壓力性損傷

患者左、右外踝和左脛前部位黑痂部分脫落，其余保護(hù)完好，骶尾部黃色創(chuàng)面8×8cm，大量黃色滲液，予皮膚潰瘍清創(chuàng)術(shù)，留置VSD 引流管。

5.4 感染

患者術(shù)后早期標(biāo)本病原學(xué)培養(yǎng)出近平滑念珠菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，后期未培養(yǎng)出這兩種菌，但是痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，對部分抗生素敏感，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和降鈣素原（PCT）輕度升高，WBC 在10～14×109/L 之間，PCT0.65ug/L。

5.5 預(yù)感性悲哀

患者心理健康，悲哀情緒有所緩解，對疾病的預(yù)后有信心，自我認(rèn)知清晰，心理負(fù)擔(dān)輕。

6 體會

由于患者體重過低，身形消瘦，基礎(chǔ)條件差，術(shù)前合并的診斷多，皮膚問題多，術(shù)后并發(fā)癥多，致使患者的護(hù)理遠(yuǎn)比同病種、同手術(shù)的患者難度大。這就需要我們在對患者做好全面評估的基礎(chǔ)上，提出首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的護(hù)理問題，制定和實(shí)施貼合病人實(shí)際的、有針對性的、多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)患者護(hù)理問題的轉(zhuǎn)歸情況，進(jìn)而再次的評估患者，周而復(fù)始，如此才能更好的解決患者的護(hù)理問題。在護(hù)理該個(gè)案中，我科充分發(fā)揮心血管外科的優(yōu)勢，術(shù)后B 超的及時(shí)復(fù)查，IABP 機(jī)的應(yīng)用，床邊纖支鏡的應(yīng)用，經(jīng)皮氣管切開術(shù)的實(shí)施等，又多學(xué)科合作，根據(jù)營養(yǎng)膳食科建議給予患者營養(yǎng)支持，聯(lián)合康復(fù)科同事為患者制定運(yùn)動康復(fù)處方，請?jiān)炜趯？谱o(hù)士處理患者皮膚問題，最終該患者心功能改善，血壓平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，氧合滿意，對疾病的預(yù)后有信心，心理負(fù)擔(dān)輕，壓力性損傷有所改善，炎性指標(biāo)下降，順利康復(fù)出院。