國際子宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)和分類(IECC)及進(jìn)展

方三高，魏建國，王巍偉，薛德彬，李 力

子宮頸腺癌(endocervical adenocarcinoma, ECA)占子宮頸癌的20%～25%[1]，近年其發(fā)病率及病死率逐年上升[2]，患者趨于年輕化[3]。ECA臨床癥狀不明顯，病變部位深，陰道鏡不易觀察，取樣困難，腫瘤異質(zhì)性顯著，有的形態(tài)存在交叉與重疊，相當(dāng)一部分為非HPV相關(guān)性(non HPV-associated, NHPVA)，免疫組化無特異性，給診治帶來挑戰(zhàn)。2018年2月，Stolnicu等[4]收集全球7個(gè)不同機(jī)構(gòu)的409例完整病例，其中297例制成組織芯片，通過免疫組化(p16、p53、vimentin、PR)和可識別18種高危型HPV RNA的原位雜交(in situ hybridization, ISH)，首次利用形態(tài)學(xué)結(jié)合病因?qū)W對ECA進(jìn)行分層，最終達(dá)成國際子宮頸腺癌標(biāo)準(zhǔn)與分類(International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification, IECC)共識。研究發(fā)現(xiàn)[5]IECC分類與腫瘤發(fā)展階段、大小和席爾瓦浸潤模式(silva pattern of invasion)等密切相關(guān)。另外，Hodgson等[6]驗(yàn)證表明一些臨床病理特征不僅與患者預(yù)后不良相關(guān)，且觀察者之間具有良好的臨床一致性與診斷可重復(fù)性，報(bào)道指出IECC分類對ECA的管理具有實(shí)際意義。

1 ECA的IECC分類與WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類比較

兩種分型均保留侵襲前或癌前病變——原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)。HPVA患者較年輕，中位年齡42歲，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)分期多為Ⅰ+Ⅱ期，包括WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類的ECA(普通型)、黏液腺癌中的非特殊類型(not otherwise specified, NOS)、腸型、印戒細(xì)胞型、絨毛腺管狀癌(villioglandular carcinoma)及新增病種“浸潤性復(fù)層生黏液癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma, ISMPC)”；NHPVA則包括黏液腺癌中的胃型(gastric type)、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、漿液性癌、中腎管癌；好發(fā)于老人，中位年齡55歲，腫瘤更大，F(xiàn)IGO分期更晚。無法通過IECC分類標(biāo)準(zhǔn)對腫瘤進(jìn)行分類的病例被視為ECA-NOS或混雜型(miscellanous)，僅占2%。高倍鏡下(200倍)腔緣核分裂及凋亡小體若不明顯，出現(xiàn)HPVA特征局灶或模糊，則認(rèn)為腫瘤“具有有限的HPVA特征”，暫歸為NHPVA中。IECC分類[4]與WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類[7]的對比詳見圖1。

圖1 IECC分類與WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤中ECA分類：紅色字體為HPVA，藍(lán)色字體為NHPVA

2 IECC分類新增病種

IECC分類新增病種ISMPC原位對應(yīng)者為復(fù)層產(chǎn)生黏液的上皮內(nèi)病變(stratified mucin-producing intraepithelial lesion, SMILE)，屬于WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤AIS新增亞型。SMILE常伴隨高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)或AIS其他變異型，其獨(dú)立存在較為罕見，有時(shí)可見于鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma, SCC)或ECA周圍，細(xì)胞復(fù)層排列，輪廓圓形或呈小葉狀分布，中表層細(xì)胞胞質(zhì)含有黏液，并未形成明確腺體。ISMPC盡管柱狀細(xì)胞呈復(fù)層，但侵襲性生長，腫瘤幾乎完全(>90%)由含有黏蛋白的實(shí)性巢團(tuán)構(gòu)成，周圍環(huán)繞柵欄狀或鑲嵌狀排列的基底細(xì)胞/儲備細(xì)胞。鏡下易與腺鱗癌混淆，臨床上復(fù)發(fā)率更高，預(yù)后不佳。

3 IECC分類的亮點(diǎn)

3.1 病因?qū)W依據(jù)根據(jù)IECC分類顯示大多數(shù)ECA與HPV感染相關(guān)，尤其HPV 18、16和45[8]。子宮頸鱗柱交界區(qū)基底層有一組類似儲備細(xì)胞的特殊種群，鏡下呈低柱狀/立方形，表達(dá)p63及CK7，是轉(zhuǎn)化區(qū)一種特化的祖細(xì)胞或者干細(xì)胞樣細(xì)胞，對致癌HR-HPV的攻擊敏感性是其他細(xì)胞的15倍。感染后絕大多數(shù)病毒DNA以游離形式存在，為一過性，幾年內(nèi)逐漸被清除，但10%～20%呈持續(xù)性潛伏，感染早期即整合到宿主細(xì)胞，致E6、E7表達(dá)增加，E6使野生型p53降解，降低其抑癌作用，E7使Rb蛋白失活，失去對p16的抑制，引起細(xì)胞周期異常，促使宿主細(xì)胞突變，發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化并最終發(fā)展為癌。與游離型相比，整合后的HPV在宿主細(xì)胞內(nèi)拷貝數(shù)少，敏感度低，易被漏檢，但積累至一定程度則可通過免疫組化檢測出來。因此，p16可作為高危型HPV感染的間接標(biāo)志物或替代指標(biāo)成為必查項(xiàng)目。如果≥80%的細(xì)胞觀察到細(xì)胞核與細(xì)胞質(zhì)呈彌漫大塊狀著色，則認(rèn)為p16“過表達(dá)”；<80%的腫瘤細(xì)胞僅胞質(zhì)斑片狀表達(dá)，判為“斑駁”；如果未見染色，則為“陰性”。

3.2 獲得基于Silva浸潤模式的形態(tài)學(xué)支持正常子宮頸腺體可向深層內(nèi)陷并逐級分支，形成復(fù)雜的“隧道樣”結(jié)構(gòu)；一些良性類似病變?nèi)缢淼罓钕賲?tunnel clusters, TC)、葉狀子宮頸內(nèi)膜腺體增生(lobular endocervical glandular hyperplasia, LEGH)等易與AIS及微小浸潤性腺癌(microinvasion adenocarcinoma, MIA)混淆；而胃型腺癌大多分化良好，極高分化形式又稱為微偏腺癌或惡性腺瘤，形態(tài)類似正常頸管型黏液上皮，核變圓形，不同程度由基底部上升到腔緣，染色質(zhì)變深而胞質(zhì)豐富，透明，雙嗜性或輕度嗜酸。任何情況下p16均呈陰性，極易漏診，但廣泛取材，多點(diǎn)觀察，可見腺體裂口、成角或出現(xiàn)分支及乳頭，浸潤深度超過子宮頸全層的2/3或>5 mm，緊鄰厚壁血管或形成淋巴管血管侵犯(lymphovascular invasion, LVI)，有時(shí)可見神經(jīng)浸潤及尋常部位的轉(zhuǎn)移。HIK1083[9]及TFF2[10]免疫組化標(biāo)記，有助于與其前驅(qū)病變或類似良性病變鑒別。ECA浸潤深度的精確測量存在爭議，浸潤模式與患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、子宮旁累及、腫瘤復(fù)發(fā)關(guān)系密切，而病理判讀直接影響臨床處理，為了避免漏診導(dǎo)致治療不足或誤診引起過度治療，2013年Diaz De Vivar等[11]在Silva領(lǐng)導(dǎo)的多中心研究中，基于形態(tài)學(xué)用“浸潤模式”取代傳統(tǒng)的“浸潤深度”，建立席爾瓦系統(tǒng)(Silva system)；2016年Rutgers等[12]將其擴(kuò)展到組織學(xué)描述；2017～2018年Roma和Park等進(jìn)行一系列綜述[13-14]。該系統(tǒng)不論浸潤深度，只根據(jù)破壞性間質(zhì)侵犯和LVI的程度將 ECA分為A、B、C三種模式[13](表1)。

盡管活檢小標(biāo)本僅代表病變的冰山一角，對于精準(zhǔn)診斷仍存在局限性，但局部晚期(ⅠB2+ⅣA期)子宮頸癌(包括ECA)的標(biāo)準(zhǔn)治療通常不行初級手術(shù)，而行術(shù)前放、化療，活檢材料往往是可獲得的唯一組織，對確診至關(guān)重要。臨床醫(yī)師可根據(jù)陰道鏡異常表現(xiàn)或目視下的醋酸試驗(yàn) (visual inspection with acetic acid，VIA)，如子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)絨毛樣、片狀、厚白上皮樣改變等，選擇可疑區(qū)域進(jìn)行活檢，對于定位不明者，12、3、6、9定點(diǎn)活檢及子宮頸管搔刮并分裝送檢。模式A可“推擠”至子宮頸間質(zhì)深部，位于較大血管附近。區(qū)分模式A和B，前提是對整個(gè)腫瘤進(jìn)行全部取材，必要時(shí)深切，仔細(xì)觀察，以除外<1 mm的破壞性浸潤灶。對于那些間質(zhì)促纖維反應(yīng)、單個(gè)細(xì)胞浸潤、出現(xiàn)LVI、高級別核型、分化差的實(shí)性區(qū)域或融合性乳頭狀結(jié)構(gòu)，均應(yīng)排除模式A；模式C和B的鑒別以破壞性浸潤深度(depth of destructive invasion, DODI)≥5 mm(4倍視野)為界[15]，模式B缺乏使惡性腺體分開的基質(zhì)，僅在乳頭核心內(nèi)部存在基質(zhì)。DODI概念的引入能夠更安全地確定哪些病例可以保守治療，哪些病變需要激進(jìn)處理。活檢、錐切或保留生育功能的根治性子宮頸切除標(biāo)本中，當(dāng)切緣陽性，不能以此診斷為模式A還是模式B；模式C腫瘤具有彌漫性破壞性侵犯，融合性病變充滿4倍視野，或存在高級別結(jié)構(gòu)如腺體融合、乳頭狀生長、混有腫瘤細(xì)胞的黏液湖形成、實(shí)性生長，以及頻繁的LVI。值得注意的是：腺體的位置，包括浸潤深度、大中型血管的關(guān)系與模式A的評定無關(guān)；活檢標(biāo)本不能評定模式A或B；存在混合模式，以從重原則、預(yù)后差為準(zhǔn)，即出現(xiàn)模式C，模式A可以忽略，但最好報(bào)告各自比例。

表1 Silva systema分層系統(tǒng)將普通型ECA分型

a開放腺體(不完整的腺體)描述腺體具有不連續(xù)輪廓，顯示出向間質(zhì)破裂開口，常伴疏松間質(zhì)和(或)炎性細(xì)胞浸潤

分類好壞的判定標(biāo)準(zhǔn)在于是否有利于臨床實(shí)踐?；顧z標(biāo)本出現(xiàn)模式A，應(yīng)行LEEP/錐切/保留生育功能的根治性子宮頸切除，將腫瘤完整切除保證切緣≥3 mm并進(jìn)行隨訪；若切緣陽性，需擴(kuò)大手術(shù)再次評估，不用盆腔淋巴結(jié)清掃及輔助治療；模式B治療方式類似模式A，傾向保守，除保證切緣陰性，可參照LVI情況行選擇性淋巴結(jié)清掃；模式C形態(tài)學(xué)亞型包括彌漫性破壞、融合性生長、廣泛線性破壞(>5 mm)、帶狀淋巴細(xì)胞浸潤、實(shí)性生長及出現(xiàn)微乳頭，參考FIGO分期行根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃，治療方案相對積極，需輔助放、化療。其中區(qū)分模式A與C尤為重要(表2)。需要強(qiáng)調(diào)的是，Silva system僅僅針對普通型HPVA，不適用于NHPVA。

表2 Silva system浸潤模式A與C的組織學(xué)鑒別

a開放腺體(不完整的腺體)描述腺體具有不連續(xù)輪廓，顯示出向間質(zhì)破裂開口，常伴疏松間質(zhì)和(或)炎性細(xì)胞浸潤；b小管模式指迷宮樣連通的腺體

4 IECC分類的難點(diǎn)

4.1 浸潤深度及測量與微小浸潤性鱗狀細(xì)胞癌不同，子宮頸MIA常呈多灶性，部分跳躍性生長，當(dāng)浸潤性成分與AIS混合時(shí)，測量腫瘤厚度而非腫瘤深度可能會使分期過高，導(dǎo)致過度治療，這就要求臨床、影像與病理醫(yī)師從手術(shù)定位、標(biāo)本取樣、切緣標(biāo)記、子宮頸標(biāo)本的規(guī)范化取材、形態(tài)學(xué)評估到免疫組化標(biāo)記以及分子檢測各環(huán)節(jié)無縫接駁，密切合作，確保精準(zhǔn)診斷。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)推薦的Sedlis標(biāo)準(zhǔn)中危因素包括子宮頸深部間質(zhì)受侵、伴LVI、原發(fā)腫瘤較大(≥2 cm)，需補(bǔ)充放療和(或)同步化療[16]。準(zhǔn)確測量浸潤深度對FIGO分期至關(guān)重要，病理醫(yī)師不應(yīng)從腫瘤表面上皮到浸潤最深點(diǎn)來測量腫瘤厚度，而是通過從相鄰非浸潤性腺上皮基膜到浸潤最深點(diǎn)測量來確定腫瘤深度，并報(bào)告腫瘤占子宮頸全層的相對比例。有放療專家推薦下列方案[17]：(1)如子宮頸間質(zhì)浸潤深度<3 mm，無其他需盆腔輔助放療的特征，則僅行經(jīng)陰道近距離放療即可；(2)如侵及子宮頸深度>2/3，或侵犯子宮頸深度<1/3但伴LVI，則建議盆腔放療；(3)如術(shù)中未對淋巴結(jié)進(jìn)行評估，則子宮頸浸潤深度>2 mm或>3 mm者大部分建議行盆腔放療，尤其是高級別腫瘤?？ㄣK(或順鉑)、紫杉醇(或吉西他濱)和貝伐單抗(Bevacizumab)聯(lián)合化療是目前應(yīng)用較多的方案，但不良反應(yīng)也不容忽視。有學(xué)者嘗試將帕姆單抗(Pembrolizumab)用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者的二線治療，表現(xiàn)有持久的抗腫瘤活性和可控的安全性[18]。

4.2 LVI的判定及意義LVI被認(rèn)為是判斷預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)，國際婦科腫瘤學(xué)家協(xié)會(Society of Gynecologic Oncologist, SGO)和NCCN均把缺乏LVI的早期子宮頸癌定義為IA1期，但FIGO未參考LVI及腫瘤的形態(tài)特征，僅憑深度進(jìn)行分期[19-20]。即使是考慮保留生育功能的手術(shù)，NCCN要求對伴LVI的IA1期和任何IA2期或更高腫瘤分期患者進(jìn)行子宮頸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃。Silva system與FIGO分期相結(jié)合，可能對患者更有益，避免過度治療或治療不足。值得注意的是，2018年FIGO聯(lián)合臨床、手術(shù)與病理醫(yī)師重新修訂的子宮頸癌分期[19]中，ⅠA期取消水平浸潤≤7 mm的標(biāo)準(zhǔn)，ⅠA1期≤3 mm，而以前標(biāo)準(zhǔn)是<3 mm；ⅠB期>3 mm，但≤5 mm；ⅡA1<4 cm，ⅡA2≥4 cm；ⅢC期增加盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)的情況，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為ⅢC1期，腹主動脈旁淋巴結(jié)歸于ⅢC2期，均為新變化，但仍保留部分舊版內(nèi)容，如ECA普通型仍為子宮頸管型(endocervical type)。婦科專家們或許并非對最新WHO女性生殖系統(tǒng)分類視而不見，而是缺乏與病理醫(yī)師的有效溝通。LVI是術(shù)后補(bǔ)充治療的1個(gè)中危因素，準(zhǔn)確判定除形態(tài)外，需要脈管標(biāo)志物如CD31、CD34、FⅧRAg、ERG及D2-40等協(xié)助。盡管LVI不改變FIGO分期，但會影響治療決策，臨床上ⅠA1出現(xiàn)LVI需按ⅠA2處理。腺癌與腫瘤直徑>3 cm、LVI、子宮頸外1/3間質(zhì)浸潤共同構(gòu)成綜合治療的“四因素模型”，存在上述任何兩個(gè)因素，補(bǔ)充放療均有益。

5 IECC分類與WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類的兼容性

盡管WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類刪除了MIA，但仍在AIS及浸潤性腺癌 (invasive adenocarcinoma, IAC)章節(jié)中提及。Silva system在兩種分類中做了調(diào)停與重構(gòu)，其浸潤模式與AIS、MIA與IAC之間存在大致對應(yīng)關(guān)系(表3)。模式A的腫瘤相當(dāng)于AIS及非破壞性生長方式的ECA(推擠性生長或膨脹性浸潤)，僅保守治療，避免一些不必要的淋巴結(jié)清掃及輔助治療，錐形切除標(biāo)本切緣陰性者，可不必行子宮全切。顯微鏡下，MIA的浸潤性腺體超出子宮頸腺體所在正常位置或出現(xiàn)于厚壁血管周圍，腫瘤細(xì)胞向外出芽形成子腺體，與AIS相比，腺體更密集，形狀更不規(guī)則，成簇增生形成乳頭、背靠背或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，腺體形成不良，融合成篩狀，豐富胞質(zhì)，呈鱗狀上皮樣(squamoid appearance)，有的核仁明顯，其間質(zhì)極少，促纖維增生，周圍淋巴細(xì)胞浸潤，癌性腺體中?；祀s有正常腺體或AIS，部分病例可見LIV。MIA與IAC的鑒別關(guān)鍵在于量，即間質(zhì)浸潤超過1個(gè)低倍(4倍)視野或最大徑≥5 mm。

表3 AIS、MIA與IAC的鑒別

6 不同國際機(jī)構(gòu)ECA相關(guān)內(nèi)容的銜接

早期浸潤性癌間質(zhì)浸潤是必備條件，F(xiàn)IGO要求深度<5 mm，由于存在許多“人工假象(artefact)”，刪除了寬度<7 mm的內(nèi)容，指出LVI不影響分期；而SGO深度僅為3 mm，對寬度未作具體規(guī)定，但必須未見LVI。MIA的最初形式是AIS腺體細(xì)胞向鄰近部位出芽或呈不規(guī)則舌樣，超出正常小葉，可見實(shí)性和(或)篩狀結(jié)構(gòu)伴間質(zhì)促纖維反應(yīng)及血管旁浸潤。WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類不再將微小浸潤癌列入是有原因的，除了子宮頸外形不規(guī)則、鱗柱交界區(qū)上皮形態(tài)多變、內(nèi)部腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜、錐切標(biāo)本深淺難定且容易受擠壓及燒灼、病變深度不易測量等客觀因素外，相關(guān)臨床科室長期忽略病理科的實(shí)際重要性，有的國際組織在制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)根本就未邀請病理醫(yī)師參會，無相關(guān)病理專家的意見和建議，學(xué)科間缺乏真誠而有效的學(xué)術(shù)溝通與交流。WHO、FIGO、SGO、NCCN及國際抗癌協(xié)會(International Union Against Cance, UICC)等機(jī)構(gòu)對某些觀點(diǎn)缺乏整合或統(tǒng)一，意見存在較大分歧。當(dāng)送檢標(biāo)本未能明確標(biāo)記鐘點(diǎn)方位或具體切緣內(nèi)外，混裝入標(biāo)本袋中，讓病理科醫(yī)師進(jìn)行分期的做法是極不科學(xué)的。形態(tài)學(xué)觀察是協(xié)助臨床分期最重要的途徑，前提是需要按規(guī)范送檢。只有在錐切及子宮頸全切標(biāo)本才能做出微小浸潤癌的診斷，應(yīng)從縫線標(biāo)注的12點(diǎn)位置起連續(xù)取材，每點(diǎn)至少1塊，關(guān)注病變是否為多點(diǎn)，是否連續(xù)或跳躍，有無LVI。仔細(xì)檢查有無陰道穹隆組織，如有則測量和記錄其具體數(shù)據(jù)并報(bào)告子宮頸內(nèi)外切緣有無累及。遇到具有融合性生長方式的微小浸潤灶時(shí)，應(yīng)連續(xù)切片，以期發(fā)現(xiàn)最大的浸潤深度和范圍。如果切緣陰性，尚需報(bào)告從浸潤癌及這些切緣的距離。如果HSIL累及腺體，應(yīng)從病變腺體的基膜開始測量，一般鱗狀上皮內(nèi)病變的錐切范圍較低，形如金字塔，而AIS與可疑MIA的位置較高，類似埃菲爾鐵塔狀，其頂端角度僅為鱗狀上皮內(nèi)病變的一半。冷刀錐切或LEEP，應(yīng)盡量整塊切除，保證標(biāo)本的完整性，錐切形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)，應(yīng)設(shè)計(jì)成狹長錐形，延伸至子宮頸內(nèi)口，避免遺漏子宮頸管病變。美國病理學(xué)家協(xié)會(College of American Pathologists, CAP)協(xié)議屬于普遍推薦的大體取材規(guī)范，但最新研究[21]提倡子宮頸癌縱切，而子宮內(nèi)膜癌橫取，為了標(biāo)本完整性，并不主張子宮頸與子宮體離斷，所取組織塊必須包括子宮頸全層、子宮頸管、陰道壁切緣。

7 存在的問題

好的分類應(yīng)利于指導(dǎo)實(shí)踐和準(zhǔn)確推測預(yù)后，值得臨床推廣，目前WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類與IECC分類還缺乏讓人信服的基因分型，相當(dāng)一部分NHPVA腺癌能檢測到HR-HPV的RNA，若被普遍接受，尚需時(shí)日。