PDCA結(jié)合魚骨圖有利于提高血液透析室護(hù)士手衛(wèi)生依從性

王 盼，康紅青*，馮海翔，王彩紅，張慧慧，李淑霞，高巧利

(1.榆林市第一醫(yī)院感染管理科；2.榆林市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科；3.榆林市第一醫(yī)院質(zhì)量控制科，陜西 榆林 719000)

PDCA是英文Plan(策劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)，Act(處置)的縮寫，PDCA循環(huán)法是一種持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)管理方法，已廣泛應(yīng)用于臨床管理工作當(dāng)中。而魚骨圖主要是利用魚骨頭的圖形表達(dá)結(jié)果與原因之間的關(guān)系。據(jù)報道[1-2]，聯(lián)合運(yùn)用PDCA循環(huán)法與魚骨圖分析法，可更好地實(shí)現(xiàn)管理目的、大大提高管理效果。

血液透析是慢性腎衰竭患者維持生命的主要治療手段，而血液透析患者自身免疫力低下，長期反復(fù)穿刺動靜脈內(nèi)瘺，增加血行感染的風(fēng)險。經(jīng)手傳播是醫(yī)院感染最常見的傳播途徑，而透析全程操作護(hù)理主要依賴護(hù)理人員的手。當(dāng)其手衛(wèi)生依從率較低時，增加透析患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險[3]。為降低患者血流感染風(fēng)險，提高血液凈化室護(hù)理人員的手衛(wèi)生依從率，自2019年6月至9月，榆林市第一醫(yī)院感染管理科將PDCA管理模式結(jié)合魚骨圖分析法應(yīng)用于血液凈化室護(hù)理人員手衛(wèi)生管理中，效果顯著，現(xiàn)報告如下：

1 對象

血液凈化室護(hù)士8人，年齡24～36歲，其中本科5人，?？?人，主管護(hù)師3人，初級護(hù)師3人，護(hù)士2人。

2 方法

2.1 PDCA方法

2.1.1 成立PDCA質(zhì)控小組 質(zhì)控小組由血液凈化室護(hù)理人員8人，感染管理科工作人員4人組成。護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)組織、主持會議及總的督導(dǎo)檢查。感染管理科人員專職督查，負(fù)責(zé)不定期抽查。其他人員為成員，相互監(jiān)督提醒。

2.1.2 P—計(jì)劃階段 ①存在問題：護(hù)士在診療護(hù)理操作過程中手衛(wèi)生依從率低，經(jīng)調(diào)查為67.6%。②預(yù)計(jì)劃：預(yù)期為3個月，每個月至少召開一次手衛(wèi)生專題會議，匯報本月手衛(wèi)生依從率、正確率；分析導(dǎo)致手衛(wèi)生依從率低的原因，針對主要原因，采取有效措施提高手衛(wèi)生依從率；逐漸形成規(guī)范可行的工作流程。③魚骨圖原因分析(圖1)：利用頭腦風(fēng)暴法，列出“手衛(wèi)生依從率低”的可能原因，由感染管理科工作人員對其分類，并繪制魚骨圖，按照“Pareto’sprinciple”(帕累托法則)，將主要原因“加粗，并用著中號強(qiáng)調(diào)”，根據(jù)主要原因采取有效的整改措施。④整改計(jì)劃：合理安排工作流程；改善手衛(wèi)生設(shè)施；質(zhì)控小組加強(qiáng)督查；強(qiáng)化手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)。

圖1 護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性低魚骨圖

2.1.3 D—執(zhí)行階段 ①統(tǒng)一安排上機(jī)前準(zhǔn)備工作；②集中患者透析時間；③洗手用水更換為熱水；④更改衛(wèi)生手消毒劑；⑤每周一次醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度、規(guī)范的學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以強(qiáng)化護(hù)理人員的手衛(wèi)生意識、工作責(zé)任心；⑥每月一次手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果反饋。

2.1.4 C—檢查階段 組長每天督查護(hù)理人員手衛(wèi)生依從情況，感染管理科專職人員不定期抽查。當(dāng)督查人員發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在手衛(wèi)生時機(jī)未執(zhí)行手衛(wèi)生行為時，現(xiàn)場指出并提出可行性指導(dǎo)建議，立即整改，以此反復(fù)循環(huán)。每次督查務(wù)必做好記錄、匯總分析，每月反饋。

2.1.5 A—處理 手衛(wèi)生管理以一個月為一個循環(huán)周期，在每月的質(zhì)量分析會上反饋本月手衛(wèi)生依從率、正確率，并總結(jié)改進(jìn)措施，將切實(shí)可行的整改措施納入成功的經(jīng)驗(yàn)，并落實(shí)到下一個循環(huán)中，使得血液透析室護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率不斷提高。

2.2 手衛(wèi)生質(zhì)量管理評估方法

質(zhì)控小組成員依據(jù)血液凈化室管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從護(hù)理人員責(zé)任意識、團(tuán)隊(duì)精神、手衛(wèi)生依從性及其患者的滿意度等方面，確定手衛(wèi)生質(zhì)量管理評估指標(biāo)，質(zhì)控小組全體成員在PDCA管理前、后分別對手衛(wèi)生質(zhì)量管理評估指標(biāo)進(jìn)行測評，最終取平均值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，對不同組之間的率比較時，采用χ2檢驗(yàn)；對質(zhì)量管理評估數(shù)據(jù)，采用Excel繪制雷達(dá)圖。

4 結(jié)果

4.1 比較PDCA管理前后手衛(wèi)生依從率、正確率

PDCA管理前、后調(diào)查護(hù)理人員手衛(wèi)生時機(jī)分別為287次、304次，手衛(wèi)生次數(shù)為194次、267次；兩組的手衛(wèi)生依從率為67.6%、81.27%，經(jīng)分析后兩組的依從率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01，可認(rèn)為PDCA管理后的手衛(wèi)生依從率顯著高于管理前；兩組的手衛(wèi)生正確率為74.74%、81.27%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，兩組的正確率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P>0.05(見表1)。

表1 兩組手衛(wèi)生依從率和正確率的比較(n，%)

4.2 比較PDCA管理前后主要操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生依從率

按照護(hù)理人員的操作環(huán)節(jié)將其分為治療操作前、治療中連續(xù)操作、治療操作后3個環(huán)節(jié)，比較PDCA管理前后3個不同環(huán)節(jié)手衛(wèi)生依從率，分析干預(yù)前后兩組在治療操作前、后環(huán)節(jié)手衛(wèi)生依從率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在治療中連續(xù)操作過程中兩組的依從率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01，可認(rèn)為干預(yù)后的手衛(wèi)生依從率顯著高于干預(yù)前(見表2)。

表2 兩組不同操作環(huán)節(jié)手衛(wèi)生依從率的比較

4.3 PDCA管理前后質(zhì)量管理評估指標(biāo)變化

經(jīng)質(zhì)控小組全體成員對血液凈化室質(zhì)量管理評估指標(biāo)測評后，取平均值，結(jié)果如圖2。

圖2 PDCA前后質(zhì)量管理評估指標(biāo)變化雷達(dá)圖

5 討論

血液透析患者一直被認(rèn)為是醫(yī)院感染的高危人群，而手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染的最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最便捷、最有效的措施。PDCA循環(huán)法是不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，持續(xù)改進(jìn)的過程，使得督導(dǎo)部門的管理思路和血液透析室護(hù)理人員工作流程更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、條理化、可行化；而魚骨圖主要是針對問題分析可能的原因，篩選出主要原因進(jìn)行有針對性地整改。

為進(jìn)一步降低我院血液透析患者醫(yī)院感染風(fēng)險，提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率，本研究將二者結(jié)合起來，充分利用其優(yōu)點(diǎn)，干預(yù)血液凈化室護(hù)理人員的手衛(wèi)生依從性。通過運(yùn)用魚骨圖尋找薄弱環(huán)節(jié)、分析手衛(wèi)生依從率低的主要原因，如工作流程不合理；手衛(wèi)生設(shè)施條件不理想；未重視連續(xù)操作環(huán)節(jié)中手衛(wèi)生時機(jī)。經(jīng)根因分析，應(yīng)用PDCA管理模式，特制定合適我院血液凈化室的整改措施，即在保證工作質(zhì)量的基礎(chǔ)上，科學(xué)優(yōu)化工作流程，減少手衛(wèi)生時機(jī)；壓實(shí)責(zé)任意識，改善手衛(wèi)生設(shè)施，高度重視連續(xù)操作中暴露血液環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生行為。本次研究結(jié)果提示護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率顯著高于PDCA管理前，與余雯雯、王春蓮等研究結(jié)果相一致[4-5]。尤其是干預(yù)后的治療操作中的連續(xù)操作環(huán)節(jié)，手衛(wèi)生的依從率顯著提高，在干預(yù)前該環(huán)節(jié)未被護(hù)理人員重視，經(jīng)現(xiàn)場指導(dǎo)后立即整改，且成效顯著，最終達(dá)到提高手衛(wèi)生依從率的目的。

此外，PDCA的管理模式對科室人員的責(zé)任意識、工作狀態(tài)、團(tuán)隊(duì)精神，思考、解決問題能力、運(yùn)用管理工具能力等方面也起到積極的作用，由此可見，PDCA管理模式不僅是局限應(yīng)用于某一項(xiàng)內(nèi)容，更能滲透到相關(guān)工作當(dāng)中。

綜上所述，PDCA的管理模式結(jié)合魚骨圖原因分析法，能夠更生動地分析導(dǎo)致手衛(wèi)生依從率低的原因，對提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從率效果顯著，能夠極大地提高管理效率，值得推廣應(yīng)用。