基于“虛-瘀-毒”辨證思維論治膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻證30例*

王丁超，張艷閣，徐瑋瑋，謝愛(ài)香，許石鐘

(濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457001)

膿毒癥被定義為由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥是燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可進(jìn)一步發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，病死率30%～50%[1]，是臨床急危重病患者死亡的主要原因之一。發(fā)揮中、西醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，將中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代救治方法是治療膿毒癥的研究發(fā)展方向。膿毒癥屬中醫(yī)學(xué)“溫病”“傷寒”范疇。近年來(lái)筆者通過(guò)對(duì)膿毒癥病證演變規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，正氣虛損、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、絡(luò)脈瘀滯是其主要病機(jī)。由于正氣虛損，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)陷營(yíng)血，絡(luò)脈氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致毒熱、瘀血、濁毒內(nèi)阻，瘀滯絡(luò)脈使各臟器受邪而損傷，引發(fā)該病。該病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以正氣虛損為主，標(biāo)實(shí)以濁毒(熱毒、瘀毒、濁毒)為主，虛、瘀、毒交互影響，形成惡性循環(huán)。治療當(dāng)以清熱解毒、降濁化瘀為主，兼顧益氣扶正。據(jù)此擬中藥復(fù)方扶正敗毒顆粒劑，組以人參、生大黃、水牛角、生地黃、麥冬、玄參、石膏、知母、，黃連、牡丹皮、赤芍、冰片，具有解毒降濁、益氣化瘀之功，解毒降濁，導(dǎo)毒邪下行，使熱清、瘀化、濁去，從而使邪去正安，恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡。2016年6月—2018年6月，筆者在西醫(yī)學(xué)綜合治療基礎(chǔ)上，以扶正敗毒顆粒保留灌腸治療膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻證30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院收治的膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男19例，女11例；年齡42～74歲，平均(65.8±13.4)歲；病程5 d～2個(gè)月，平均(21.56±4.73)d；急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評(píng)分平均(16.4±3.5)分；中醫(yī)證候積分平均(8.3±1.9)分。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡43～74歲，平均(63.7±15.1)歲；病程6 d～2個(gè)月，平均(19.37±5.93) d；APACHE Ⅱ 評(píng)分平均(15.9±3.7)分，中醫(yī)證候積分平均(8.5±1.8)分。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《2012 國(guó)際膿毒癥指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2.1.1 一般指標(biāo)

①體溫超過(guò)38.3 ℃，或者低于36 ℃；②心率超過(guò)90次/min； ③呼吸超過(guò)20次/ min； ④意識(shí)改變格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<14 分；⑤嚴(yán)重水腫，或24 h 液體正平衡>20 μL/g； ⑥高血糖或非糖尿病患者血糖>7.78 mmol/L。

①白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L或<4×109/L； ②WBC正常但幼稚白細(xì)胞總數(shù)>10%；③降鈣素原(PCT)>正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；④C反應(yīng)蛋白(CRP)>正常兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

2.1.3 臟器功能障礙指標(biāo)

①動(dòng)脈低氧血癥，氧合指數(shù)< 300 mmHg；②充分液體復(fù)蘇后仍有尿量減少，尿量<0.5 mL/(h·kg)>2 h；③血肌酐(SCr)>44.2 μmol/L； ④國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60 s；⑤血小板(PLT)<100×109/L；⑥出現(xiàn)高膽紅素血癥：總膽紅素(TBIL)超過(guò)70 μmol/L。⑦組織灌注指標(biāo)：血乳酸(Lac)>1 mmol/L，毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。

符合一般指標(biāo)中的2項(xiàng)以上和炎癥指標(biāo)中的1項(xiàng)以上即可診斷為膿毒癥；在膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)臟器功能障礙指標(biāo)中的1項(xiàng)以上者即可診斷為嚴(yán)重膿毒癥。

2.2 中醫(yī)診斷診斷

按照《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 正氣虛衰

果然，公社在田家莊召開(kāi)了有全社知青參加的批判大會(huì)，禿頭和雪花飄站在臺(tái)上接受了批判。會(huì)后，名叫李獻(xiàn)武的禿頭被戴上手銬帶走了，而雪花飄仍被留在村里接受再教育。

主癥：①氣短；②乏力；③神疲；④脈虛。 次癥：①自汗；②懶言；③舌淡。至少具備2項(xiàng)主癥及1項(xiàng)次癥。

2.2.2 瘀毒內(nèi)阻

主癥：①高熱；②神昏；③疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移；④脈沉遲或沉弦。次癥：①腫塊；②出血；③舌質(zhì)紫暗或瘀斑；④夜間加重。至少具備2項(xiàng)主癥及1項(xiàng)次癥。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③知情同意并簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡>75歲或<18歲；②有心血管、肝、腎、肺、腦和造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷者及惡性腫瘤患者；③中醫(yī)辨證非正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤腦死亡者；⑥不同意使用本研究所用中藥制劑或?qū)λ幬镞^(guò)敏或不能耐受試驗(yàn)者；⑦嚴(yán)重精神疾病者；⑧放棄積極搶救、不能進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)及基礎(chǔ)生命支持治療者。

3.3 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

①患者或家屬因個(gè)人意愿中途要求停藥或放棄治療者；②有嚴(yán)重不良反應(yīng)如嚴(yán)重腹瀉等而不能繼續(xù)用藥者；③治療不到7 d，患者死亡或者自動(dòng)出院者。

4 治療方法

兩組均采用西醫(yī)學(xué)綜合治療，包括抗生素的運(yùn)用、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。治療組在西醫(yī)學(xué)綜合治療基礎(chǔ)上，加用扶正敗毒顆粒保留灌腸。扶正敗毒顆粒藥物組成：人參15 g，大黃10 g，水牛角9 g，生地黃15 g，麥冬12 g，玄參10 g，石膏30 g，知母10 g，黃連9 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，冰片3 g。以溫開(kāi)水溶解成150 mL藥液，將藥液裝入輸液瓶中，藥液溫度38～40 ℃，吸痰管上涂以適量液體石臘，用血管鉗夾好備用?；颊呦扰疟慊蛐星鍧嵐嗄c；取左側(cè)臥位，將吸痰管插入肛門(mén)內(nèi)20～30 cm，必須達(dá)到乙狀結(jié)腸，以保證藥物的吸收量；松開(kāi)血管鉗，以調(diào)節(jié)器調(diào)整滴速，約30滴/min,視患者耐受情況調(diào)整；結(jié)束時(shí)用手捏住肛門(mén)部，將吸痰管徐徐推出。1 d 2次，每次保留1～2 h，7 d為1個(gè)療程。對(duì)照組以等量生理鹽水灌腸，方法同治療組。兩組均連續(xù)治療2個(gè)療程后判定療效。治療期間禁用相同或相似功效中藥制劑。兩組均隨訪28 d。

5 觀測(cè)指標(biāo)

5.1 中醫(yī)證候積分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，于治療前，治療第4天、第7天、第14天各觀察記錄1次。

5.2 APACHEⅡ評(píng)分

APACHEⅡ評(píng)分由急性生理評(píng)分(APS)、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分(CHS)3個(gè)部分構(gòu)成。APS值取入院后24 h內(nèi)的最差值；年齡分值依不同年齡階段分別計(jì)為0，2，3，5，6分；CHS由輕到重計(jì)0，2，5分。于治療前，治療第4天、第7天、第14天各觀察記錄1次。

5.3 外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率(GRA%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)

于治療前及治療后第4天、第7天、第14天各檢測(cè)1次。

5.4 ARDS、MODS發(fā)生率

于治療結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組ARDS[5]、MODS[6]發(fā)生例數(shù)并分別計(jì)算發(fā)生率。發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/納入總例數(shù)×100%。

5.5 死亡率

死亡率=治療期間和28 d隨訪期內(nèi)的死亡例數(shù)/納入總例數(shù)×100%。

5.6 安全性指標(biāo)

包括實(shí)驗(yàn)室檢查(血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能檢查，心電圖檢查)和服用中藥湯劑過(guò)程中可能出現(xiàn)的惡寒、發(fā)熱、皮疹、惡心、腹脹等異常反應(yīng)等不良事件。分別在治療前、治療后第14天觀察記錄1次。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)療效指數(shù)(n)進(jìn)行療效判定。治愈：n≥90%。顯效：60%≤n<90%。好轉(zhuǎn)： 30%≤n<60%。無(wú)效：n<30%。療效指數(shù)(n)=(治療前中醫(yī)證候評(píng)分-治療后中醫(yī)證候評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候評(píng)分×100%

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=1.03，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻證患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 兩組膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻證患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比， *P<0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，#P<0.05。

8.3 兩組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻證患者治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，#P<0.05。

8.4 兩組治療前后外周血WBC、 GRA%、CRP及PCT對(duì)比

見(jiàn)表4。

組 別例數(shù)時(shí)間WBC/(×109·L-1)GRA%/%CRP/(mg·L-1)PCT/( μg·L-1)治療組30治療前14.75±1.6992.30±2.2566.25±6.527.86±3.05第4天11.52±1.1086.24±2.1863.24±1.27?#3.34±2.51第7天9.34±1.3675.22±1.51#51.85±6.101.76±0.58#第14天6.15±1.50?#22.67±3.26#9.57±2.02?#0.53±0.17?#對(duì)照組30治療前14.24±1.3190.12±1.8567.16±5.158.41±2.27第4天12.79±1.2085.06±2.0752.43±5.274.18±1.27第7天9.81±1.2680.31±1.2434.08±4.373.43±1.09第14天8.92±1.52?71.51±1.76?17.15±5.02?2.14±0.45?

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，#P<0.05。

8.5 兩組ARDS、MODS發(fā)生率和死亡率對(duì)比

見(jiàn)表5。

表5 兩組膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內(nèi)阻證患者ARDS、MODS發(fā)生率和死亡率對(duì)比

8.6 安全性評(píng)價(jià)

治療組發(fā)生不良事件2例(皮疹1例、腹瀉1例)，對(duì)照組發(fā)生不良事件2例(惡心1例、腹脹1例)，均屬于輕度，停藥后恢復(fù)正常。

9 討 論

中醫(yī)學(xué)在未病先防、提高機(jī)體抵抗力方面具有優(yōu)勢(shì)?！赌摱景Y中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[7]提出膿毒癥的發(fā)病原因不外乎內(nèi)邪(正氣不足)和外邪(邪毒侵入)。筆者運(yùn)用中醫(yī)學(xué)辨證論治體系，結(jié)合膿毒癥的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)臨床上膿毒癥主要表現(xiàn)為正氣虛衰證及瘀毒內(nèi)阻證。近年來(lái)筆者通過(guò)對(duì)膿毒癥病證演變規(guī)律的研究，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療方面做了有益的嘗試，提出了“虛-瘀-毒”的辨證思維。

《素靈微蘊(yùn)》卷四記載：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易。”腸道黏膜屏障功能受損后，腸道細(xì)菌內(nèi)毒素的易位導(dǎo)致了膿毒癥，甚至ARDS等的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為，“肺與大腸相表里”學(xué)說(shuō)是對(duì)腸道黏膜屏障、腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位與膿毒癥三者關(guān)系的描述，為從大腸來(lái)論治肺部疾病提供了理論依據(jù)。灌腸療法中藥物不經(jīng)“氣散精，上歸于肺”，而是由腸至肺，布于全身。肺與大腸相表里，互有經(jīng)脈絡(luò)屬，且“肺朝百脈”，能將藥物通過(guò)經(jīng)脈而達(dá)于病所。灌腸療法使藥物由腸至肺并布于全身，從而發(fā)揮整體治療作用。中醫(yī)藥治療膿毒癥，可以從保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)恒定[8]、增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫力[9]、減輕腸源性內(nèi)毒素血癥所造成的肺損傷[10]、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)促凝-抗凝平衡，以及保護(hù)血管內(nèi)皮損傷[11]等多方面來(lái)阻斷膿毒癥病程的進(jìn)展。

以往研究[12-14]顯示，基于“虛-瘀-毒”的病機(jī)特點(diǎn)組方的扶正敗毒顆粒灌腸療法對(duì)腸道黏膜屏障功能具有保護(hù)作用，能夠打斷腸道黏膜屏障功能障礙—腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位—膿毒癥的惡性循環(huán)，從而減少膿毒癥患者ARDS、MODS的發(fā)生，降低其死亡率。其作用機(jī)制可能是：①藥物直接作用于腸道，通過(guò)對(duì)機(jī)體內(nèi)毒素的清除，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，保護(hù)腸道黏膜，防止腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素易位；②扶正敗毒顆粒抑制白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等促炎因子的過(guò)度分泌，下調(diào)抗炎因子產(chǎn)生，抑制和減少炎性因子的合成和釋放，使其無(wú)法相互協(xié)同促進(jìn)炎癥，防止炎性介質(zhì)對(duì)腸道黏膜的損傷；③扶正敗毒顆粒具有抑制血小板聚集、抑制血栓形成的作用，能夠改善腸道黏膜的血液供應(yīng)，防止腸道黏膜的缺血損傷。本研究檢測(cè)了兩組患者的相關(guān)炎性指標(biāo)，結(jié)果顯示治療后兩組的炎性反應(yīng)均減輕，但以使用扶正敗毒顆粒灌腸的治療組的療效尤為顯著。