一起違章操作引發(fā)火災(zāi)事故的調(diào)查研究

孫斌

摘 要：針對(duì)一起違章操作引發(fā)的火災(zāi)事故調(diào)查，對(duì)起火時(shí)間、起火部位、起火點(diǎn)和起火原因進(jìn)行了認(rèn)定。分析了違規(guī)組裝、違章操作引發(fā)火災(zāi)的一些原因思考，并提出了預(yù)防此類(lèi)火災(zāi)發(fā)生的幾點(diǎn)建議。

關(guān)鍵詞：違章操作;火災(zāi)調(diào)查;起火原因;災(zāi)害成因

1基本情況

1.1火災(zāi)基本情況

2019年3月4日13時(shí)48分，慶陽(yáng)市正寧縣南環(huán)路與長(zhǎng)樂(lè)路交界處的百興源綜合貿(mào)易有限公司院內(nèi)收購(gòu)的廢品堆場(chǎng)發(fā)生火災(zāi)。該起火災(zāi)造成四間房屋受損，一臺(tái)廢紙?jiān)鼨C(jī)燒毀，一臺(tái)泡沫加工裝置燒毀，一臺(tái)柴油三輪車(chē)燒毀，湖南人民公社大食堂飯店三間后廚及5間倉(cāng)庫(kù)、物品全部燒毀，過(guò)火面積220m2。

1.2建筑基本情況

正寧縣百興源綜合經(jīng)營(yíng)有限公司院內(nèi)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)位于正寧縣長(zhǎng)樂(lè)路與南環(huán)路交叉口西北角百興源綜合經(jīng)營(yíng)有限公司院內(nèi)，東臨御足天尊足浴城和漢唐面莊，北接正寧縣工商局家屬樓，西靠無(wú)名家屬樓，南接情書(shū)清吧和湖南人民公社大食堂?，F(xiàn)場(chǎng)災(zāi)后情況如圖1所示。

2現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查情況

2.1現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

2.1.1環(huán)境勘驗(yàn)

正寧縣百興源綜合經(jīng)營(yíng)有限公司院內(nèi)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)位于正寧縣長(zhǎng)樂(lè)路與南環(huán)路交叉口西北角百興源綜合經(jīng)營(yíng)有限公司院內(nèi)，東臨御足天尊足浴城和漢唐面莊，北接正寧縣工商局家屬樓，西靠無(wú)名家屬樓，南接情書(shū)清吧和湖南人民公社大食堂。

2.1.2初步勘驗(yàn)

該現(xiàn)場(chǎng)南邊湖南人民公社大食堂后廚北面，外墻下部墻皮脫落，上部彩鋼板頂自東向西過(guò)火痕跡依次減輕東起第一窗戶玻璃炸裂、窗框過(guò)火，自東向西第二窗戶玻璃炸裂、窗框過(guò)火，第三窗戶玻璃炸裂、窗框變形，自東向西第二窗戶下方加工泡沫半成品過(guò)火明顯，整體呈上重下輕，后廚東南角在建建筑無(wú)過(guò)火痕跡，湖南人民公社大食堂后廚東墻東北角向東6.7米，向下1.7米堆放的加工泡沫半成品過(guò)火明顯，整體呈西北重、東南輕。從御足天尊西墻向西27米，湖南人民公社大食堂后廚北墻向北10米呈三角形堆放物及設(shè)備全部過(guò)火，整體呈東輕西重，坑部北墻及設(shè)備整體過(guò)火痕跡呈西南重東北輕。磅秤房外墻東南角有明顯煙熏過(guò)火痕跡，南面窗戶玻璃炸裂，窗框外部有明顯過(guò)火痕跡，內(nèi)部有煙熏痕跡，頂部有過(guò)火痕跡[1]。

2.1.3細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)

湖南人民公社大食堂后廚北墻東北角向西1.3米，向北1.5米處有一簡(jiǎn)易機(jī)動(dòng)三輪車(chē)，南部有過(guò)火痕跡，整體呈中部重兩邊輕，上部重下部輕，三輪車(chē)西北面過(guò)火痕跡強(qiáng)于東南面，簡(jiǎn)易機(jī)動(dòng)三輪車(chē)向北1.8米處有一廢品加工設(shè)備，設(shè)備西面橫向鋼管彎曲明顯，豎向鋼管向東北傾斜，整體過(guò)火痕跡呈西南重東北輕，上部三項(xiàng)四線制供電線路中部絕緣皮燒融，兩端無(wú)明顯痕跡。

2.1.4專項(xiàng)勘驗(yàn)

簡(jiǎn)易機(jī)動(dòng)三輪車(chē)中部車(chē)廂泡沫熱熔成型設(shè)備東部，機(jī)動(dòng)三輪車(chē)駕駛室西部靠南有一單頭液化氣灶具，上部過(guò)火重于下部，西部重于東部，灶芯部分融化。灶具下部簡(jiǎn)易機(jī)動(dòng)三輪車(chē)底板上部有一南北豎向放置的電子點(diǎn)火裝置金屬部分全部過(guò)火。三輪車(chē)后部泡沫熱熔成型設(shè)備南面液化氣軟管燒損，殘余金屬管外部過(guò)火。灶具向東2.5米靠后廚北墻有一直徑為24cm的圓狀物體存放痕跡。

2.2調(diào)查走訪情況

從現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，詢問(wèn)當(dāng)事人、知情人得知，火災(zāi)發(fā)生時(shí)間在2019年3月4日13時(shí)30分至15時(shí)40分之間，通過(guò)當(dāng)事人馮某川、馬某明、張某玉，建筑工地路某強(qiáng)，凱華嘉禾洗浴中心高某國(guó)等人的詢問(wèn)，從筆錄中反映出火災(zāi)發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)廢品加工車(chē)附近有明火及濃煙冒出。著火時(shí)現(xiàn)場(chǎng)只有張某玉一人在場(chǎng)[2]。

著火部位有一泡沫熱熔成型設(shè)備，該設(shè)備內(nèi)有兩排12個(gè)液化石油氣灶頭，使用燃料為液化石油氣，設(shè)備由馮某川從浙江義烏購(gòu)買(mǎi)，回來(lái)后私自焊接在機(jī)動(dòng)三輪車(chē)駕駛室后部，距駕駛室0.8米處。三輪車(chē)中間靠南部放置一單頭液化石油氣灶具，用于加熱液化石油氣罐。此設(shè)備只有張某玉會(huì)操作使用，并且其當(dāng)時(shí)正在現(xiàn)場(chǎng)加工泡沫。另?yè)?jù)張某玉供述，其在點(diǎn)火的過(guò)程當(dāng)中著火了。

3 火災(zāi)事故認(rèn)定

3.1 起火時(shí)間的認(rèn)定

（1）據(jù)火災(zāi)第一報(bào)警人馬某明的證言，2019年3月4日13時(shí)35分他來(lái)到廢品收購(gòu)站上班，繼續(xù)干上午沒(méi)有完成的工作，干了一會(huì)聽(tīng)見(jiàn)老板娘李某蓮喊馬某明說(shuō)：“著火了，快救火”，他一邊用院子里的水龍頭接管子滅火一邊用手機(jī)打電話報(bào)警。

（2）據(jù)火災(zāi)目擊證人路某強(qiáng)的證言，2019年3月4日13時(shí)40分左右他正在廢品收購(gòu)站邊上的工地三樓干活，看見(jiàn)旁邊廢品收購(gòu)站的泡沫半成品堆垛處突然起火，當(dāng)時(shí)看見(jiàn)廢品收購(gòu)站工人張某玉正在操作廢舊泡沫加工裝置，發(fā)現(xiàn)起火后張文玉先是用水滅火，火沒(méi)有被撲滅反而越來(lái)越大，張某玉就將身邊的煤氣罐提到了離起火部位約30米處的空地上。

（3）通過(guò)調(diào)取慶陽(yáng)市119指揮中心接警記錄顯示：第一接警時(shí)間為2019年3月4日13時(shí)43分，接警電話為1829406****（經(jīng)查實(shí)為馬某明的手機(jī)號(hào)碼）。

根據(jù)報(bào)警時(shí)間及調(diào)查詢問(wèn)獲取的證據(jù)，結(jié)合火災(zāi)發(fā)展蔓延規(guī)律，綜合認(rèn)定起火時(shí)間為2019年3月4日13時(shí)40分許。

3.2 起火部位的認(rèn)定

據(jù)目擊證人路某強(qiáng)的證言，其在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)東面的施工工地三樓發(fā)現(xiàn)廢品收購(gòu)站的廢舊泡沫加工裝置西側(cè)的泡沫堆垛突然起火，并現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)起火部位。

另?yè)?jù)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)：簡(jiǎn)易機(jī)動(dòng)三輪車(chē)中部車(chē)廂泡沫熱熔成型設(shè)備東部，機(jī)動(dòng)三輪車(chē)駕駛室西部靠南有一單頭液化氣灶具，上部過(guò)火重于下部，西部重于東部，灶芯部分融化。灶具下部簡(jiǎn)易機(jī)動(dòng)三輪車(chē)底板上部有一南北豎向放置的電子點(diǎn)火裝置金屬部分全部過(guò)火。三輪車(chē)后部泡沫熱熔成型設(shè)備南面液化氣軟管燒損，殘余金屬管外部過(guò)火。該泡沫加工裝置南側(cè)的食堂后廚墻體外部過(guò)火程度嚴(yán)重于內(nèi)部，呈現(xiàn)由外向內(nèi)燃燒蔓延的特性。

綜上所述，認(rèn)定起火部位位于中心現(xiàn)場(chǎng)坑內(nèi)距西墻13米、北墻5米、東部設(shè)備豎向鋼管1米、南墻2.3米，直徑為1.2米的不規(guī)則廢舊泡沫堆放處，如圖2所示。

3.3 起火原因的認(rèn)定

根據(jù)證人證言、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查走訪、當(dāng)事人供述、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)取當(dāng)?shù)禺?dāng)時(shí)氣象記錄可以排除強(qiáng)對(duì)流天氣引發(fā)火災(zāi)的可能性;可以排除電氣線路及用電設(shè)備故障引發(fā)火災(zāi)的可能性;可以排除外來(lái)飛火引發(fā)火災(zāi)的可能性;可以排除現(xiàn)場(chǎng)工人吸煙引發(fā)火災(zāi)的可能性;可以排除認(rèn)為放火的可能性。不能排除正寧縣百興源綜合經(jīng)營(yíng)有限公司員工張某玉違章操作引燃廢舊泡沫堆垛引發(fā)火災(zāi)，如圖3所示。

4證據(jù)

以上事實(shí)有現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)筆錄1份，方位圖1張，詢問(wèn)筆錄7份，現(xiàn)場(chǎng)照片141張，現(xiàn)場(chǎng)痕跡物證三件等證據(jù)證實(shí)。

5災(zāi)害成因分析

（1）該公司未成立安全組織、未制定安全生產(chǎn)制度、未制定安全操作規(guī)程、未落實(shí)安全巡查檢查制度。從領(lǐng)導(dǎo)到員工安全觀念淡薄，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。公司對(duì)員工未進(jìn)行任何安全生產(chǎn)進(jìn)培訓(xùn)。

（2）該公司場(chǎng)所內(nèi)未配備消防水源及設(shè)備，現(xiàn)有三具滅火器數(shù)量不足，管理維護(hù)不到位，員工不會(huì)操作。

（3）該公司違規(guī)搭建，占用防火間距，也未向相關(guān)部門(mén)申報(bào)及驗(yàn)收。

（4）該公司在未取得任何操作證的前提下，違規(guī)存放大量易燃易爆危險(xiǎn)物品。違規(guī)使用氣焊氣割，在安全條件不具備的情況下使用液化石油氣加工收購(gòu)來(lái)的廢舊泡沫。

（5）出租方西關(guān)村六隊(duì)監(jiān)管責(zé)任未履行到位。

（6）該公司在2013年廢舊物品曾發(fā)生過(guò)一次火災(zāi)，當(dāng)事人仍未吸取教訓(xùn)，繼續(xù)違規(guī)存放，違規(guī)操作。

6防范措施

（1）大力加強(qiáng)安全知識(shí)宣傳，特別是易燃易爆危險(xiǎn)物品安全知識(shí)的宣傳培訓(xùn)，提高群眾消防安全意識(shí)。

（2）對(duì)所有上崗員工要進(jìn)行崗前安全培訓(xùn)，特種行業(yè)、特殊工種要取得相應(yīng)資格證書(shū)再上崗操作。

（3）加強(qiáng)對(duì)村級(jí)干部的消防安全宣傳工作，提高村級(jí)干部的防火安全意識(shí)。

（4）積極排查類(lèi)似的場(chǎng)所情況，按照國(guó)家有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的滅火設(shè)施。

（5）建立定期檢查、巡視制度，進(jìn)一步靠實(shí)責(zé)任，防止類(lèi)似事件的發(fā)生。

（6）定期對(duì)使用、出租、承租的相關(guān)人員進(jìn)行消防安全培訓(xùn)。

（7）督促此類(lèi)場(chǎng)所積極向轄區(qū)公安消防部門(mén)申報(bào)備案驗(yàn)收，杜絕私搭亂建，消除先天性火災(zāi)隱患。

參考文獻(xiàn)

[1] 刑小崇.一起居民住宅亡人火災(zāi)事故的調(diào)查分析[J]消防科學(xué)與技術(shù)，2019（07）：1047-1049.

[2] 中華人民共和國(guó)公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，GA839-2009，火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)規(guī)則[S].