超聲評分系統(tǒng)在粘連性腸梗阻嚴重程度評估中的應用價值

李 亮， 王光霞， 崔云峰

腸梗阻是外科常見的急腹癥，而粘連性腸梗阻占急性腸梗阻病因的首位，約占40%～60%[1]。粘連性腸梗阻一旦伴發(fā)腸壁缺血壞死會危及患者生命，如果腹腔內(nèi)存在誘發(fā)因素會迅速在短時間內(nèi)出現(xiàn)腸壁缺血壞死甚至全身性改變。因此，早期診斷和評估粘連性腸梗阻的嚴重程度，對于臨床及早選擇恰當?shù)闹委煼桨赣蟹e極的作用[2]。本研究對124例粘連性腸梗阻的超聲圖像、手術結果進行分析，重點關注影響臨床結局的重要病理改變因素，擬通過不同的腸道及腹腔內(nèi)異?；芈暯⒄尺B性腸梗阻的超聲評分系統(tǒng)，使超聲對粘連性腸梗阻嚴重程度的評估更具有客觀性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集天津市南開醫(yī)院2014年1月—2019年10月收治的124例經(jīng)手術及病理證實為粘連性腸梗阻的病例資料。全部病例均行腹部超聲檢查。124例中男52例，女72例，年齡16～94歲，平均（55.2±15.9）歲。其中有腹部手術病史105例（84.7%），合并腹腔腫瘤31例（25%），有放、化療病史15例（12.1%），既往有腸道慢性炎癥病史6例（4.8%）。124例粘連性腸梗阻患者全部行手術治療，其中行單純粘連松解術75例，行粘連松解術+腸排列術9例，行粘連松解術+部分腸切除術16例，行粘連松解術+腸排列術+部分腸切除術24例。

1.2 檢查方法 （1）患者空腹12 小時以上（急癥隨診檢查），常規(guī)掃查腹腔臟器，以除外其他疾患。（2）全面掃查腸管，自上而下、由左到右，按順序分別檢查胃、十二指腸、小腸、結腸、腹腔及盆腔，如因腸腔內(nèi)大量積氣而無法顯示腹腔內(nèi)及腸道異常改變時，可在保守治療癥狀緩解后檢查或通過飲水充盈小腸，特別是腸粘連嚴重的病例，采用此方法可以充分顯示小腸內(nèi)腔的氣液流動及腸管的擴張或狹窄。（3）常規(guī)檢測腹腔及盆腔積液和腸系膜淋巴結有無增大。

1.3 超聲觀察內(nèi)容 （1）腸管擴張：注意觀察腸管是否擴張或狹窄，擴張的范圍及部位，以判斷是低位梗阻還是高位梗阻，并測量腸管擴張的直徑及范圍。（2）粘連方式：動態(tài)下觀察腸壁與腸壁間、腸壁與腹壁間是否形成粘連，有無粘連帶及粘連包塊形成。（3）腸蠕動：注意觀察腸蠕動及腸腔內(nèi)氣液流動，觀察有無往返氣液流動，是否靜止無流動，腸蠕動是否亢進、減弱或消失，是否因腸粘連導致腸管懸吊于腹壁或固定于腹后壁，以判斷梗阻的性質(zhì)；小腸間明顯粘連或有粘連性包塊時需動態(tài)觀察局部腸蠕動是否減弱或消失。（4）腸壁：觀察腸壁是否增厚及內(nèi)腔是否狹窄，腸壁增厚的程度、范圍，腸腔狹窄的內(nèi)徑，觀察腸壁層次結構、腸管張力。（5）腸黏膜皺襞：觀察腸黏膜皺襞是否粗大水腫、減少、消失及脫落。（6）腸系膜：觀察腸系膜是否增厚并測量厚徑，有無牽拉，其內(nèi)血流信號是否消失。（7）觀察有無閉袢性腸袢。（8）腹腔積液：觀查并測量腹腔積液部位、積液量，以評估積液量的多少及是否迅速增多，同時觀察積液的性狀，必要時在超聲導向下行腹腔穿刺抽吸，確定腹腔積液的性質(zhì)，用以判斷腸管有無絞窄及缺血壞死[3]。

1.4 超聲評分系統(tǒng) 根據(jù)天津市南開醫(yī)院經(jīng)驗，超聲科和腹部外科聯(lián)合研究，總結出下列觀察指標，然后綜合嚴重度和危險度，擬定一個初步的評分分值。

1.4.1 部分腸管缺血性損害 定為4分，超聲顯示腸蠕動消失，腸壁可變薄，腸黏膜皺襞脫落或消失，漿膜層與黏膜層可呈“分層”征象和/或“分離”征象（圖1），CDFI：腸壁間血流信號消失。

1.4.2 腸管出現(xiàn)絞窄性改變 定為3分，超聲顯示腸蠕動減弱，腸壁缺乏膨脹性，腸壁層次結構顯示不清，增厚的小腸腸壁壁間可見多個環(huán)狀低回聲（圖2），部分腸腔內(nèi)積液顯示為低至無回聲。

1.4.3 合并腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊等并發(fā)癥定為3分，內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)屬于閉袢性腸梗阻，超聲顯示部分腸管管徑突然變窄，形成閉袢的腸管超聲常表現(xiàn)為一局限性擴張的積氣積液腸袢，顯示在脹大的腸袢根部即梗阻點附近系膜血管以梗阻點為中心呈放射狀分布，擴張積液的腸管多呈“C”型、“U”型。內(nèi)疝病例可見疝環(huán)結構及疝入的腸管，疝環(huán)結構常為粘連的腸管或是系膜形成的粘連帶（圖3）。腸扭轉(zhuǎn)病例可見腸管呈不同角度的旋轉(zhuǎn)（圖4），腸扭轉(zhuǎn)點周圍處的腸系膜呈螺旋形排列，扭轉(zhuǎn)點近端擴張的腸管呈固定放射狀分布。腸套疊病變部位的腸管長軸呈“套筒”征，短軸呈“同心圓”征（圖5-6）。

1.4.4 腹腔血性積液 定為2分，超聲顯示液性無回聲區(qū)內(nèi)充滿點狀回聲（圖7），在超聲引導下行腹腔穿刺可抽出血性液體（結合病史需排除腫瘤性血性腹水）。

1.4.5 腸管擴張程度 腸管直徑＞5 cm，定為2分；腸管直徑＞3 cm，定為1分。

1.4.6 腸壁增厚伴腸腔縮窄 定為2分。見圖8。

圖1 腸缺血性損害,腸黏膜皺襞脫落,漿膜層與黏膜層呈“分層”征象

圖2 腸缺血,增厚腸壁間可見環(huán)狀低回聲,呈“串珠樣”排列

圖3 超聲顯示內(nèi)疝的疝環(huán)結構

圖4 超聲顯示腸扭轉(zhuǎn)，小腸扭轉(zhuǎn)呈“8字”形

圖5 超聲顯示腸套疊，長軸呈“套筒”征

圖6 超聲顯示腸套疊，短軸呈“同心圓”征

圖7 腹腔血性積液，液性低回聲區(qū)內(nèi)充滿點狀回聲

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)標準差表示，兩獨立樣本均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 粘連性腸梗阻的超聲評分結果 對124例粘連性腸梗阻病例進行超聲評分，評分結果為：腸管缺血性損害24例，占19.4%；腸管出現(xiàn)絞窄性改變77例，占62.1%；合并腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊21例，占16.9%；腹腔血性積液7例，占5.6%；腸管直徑＞5 cm 83例，占66.9%；腸管直徑＞3 cm 41例，占33.1%；腸壁增厚伴腸腔縮窄31例，占25.0%。見表1。

124例粘連性腸梗阻得分結果如下：最高得分16分，最低得分4分，平均得分（10±2.7）分，與手術結果對照，超聲評分分值越高，嚴重程度越重，危險度越高。

表1 粘連性腸梗阻的超聲評分結果 （例）

2.2 粘連性腸梗阻各項觀察指標超聲診斷結果與CT及手術結果對照 124例粘連性腸梗阻各項觀察指標超聲診斷結果與手術對照結果如下：術中發(fā)現(xiàn)腸管缺血性損害30例，超聲提示24例；術中發(fā)現(xiàn)腸管出現(xiàn)絞窄性改變81例，超聲提示77例；術中發(fā)現(xiàn)合并腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊45例，超聲提示21例；術中發(fā)現(xiàn)腹腔血性積液15例，超聲提示7例；術中發(fā)現(xiàn)腸管擴張124例，超聲提示124例，擴張程度與超聲提示完全吻合；術中發(fā)現(xiàn)腸壁增厚伴腸腔縮窄43例，超聲提示31例。將超聲診斷結果與CT對照，對于粘連性腸梗阻觀察指標的診斷符合率分別為84.0%和86.1%，二者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中，超聲與CT對腸管缺血性損害、腹腔血性積液、腸管擴張程度、腸壁增厚伴腸腔縮窄的診斷符合率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；超聲與CT對腸管出現(xiàn)絞窄性改變、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊的診斷符合率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 粘連性腸梗阻各項觀察指標超聲診斷結果與CT及手術結果對照

3 討論

3.1 超聲評分系統(tǒng)在粘連性腸梗阻診斷中的作用在粘連性腸梗阻診斷中外科治療需要回答的問題是確定有無腸梗阻，判定腸梗阻的部位、粘連的嚴重程度以及有無絞窄可能，而這些是確定是否需要早期剖腹探查或保守治療的關鍵[4]。本研究對粘連性腸梗阻進行評分，有利于臨床對粘連性腸梗阻的嚴重程度進行評估，進而選擇不同的治療方法，避免過度醫(yī)療或延誤手術時機。

粘連性腸梗阻常見的并發(fā)癥為內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊，以及所導致的腸缺血及腸壞死，最為嚴重的粘連性腸梗阻[5]，故超聲評分系統(tǒng)將其納入評分量表。本研究顯示超聲對腸管缺血性損害的診斷符合率為80%，與CT（70%）差異無統(tǒng)計學意義；超聲對腸管出現(xiàn)絞窄性改變的診斷符合率為95.1%，高于CT（86.4%），差異有統(tǒng)計學意義；超聲對腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊等并發(fā)癥的診斷符合率為46.7%，低于CT（82.2%），差異有顯著統(tǒng)計學意義。腹腔內(nèi)腸系膜牽拉呈帶狀或腸袢間、腸袢與腹膜之間形成粘連束帶，直接壓迫腸管，或粘連帶形成環(huán)狀而導致內(nèi)疝。腸扭轉(zhuǎn)是指一段腸袢以系膜為長軸扭轉(zhuǎn)超過180°，使扭轉(zhuǎn)兩端的腸管發(fā)生部分或完全性梗阻，對應的腸系膜血管也同時受阻[6-7]。內(nèi)疝及腸扭轉(zhuǎn)大多發(fā)展為閉袢和（或）絞窄性腸梗阻。閉袢性小腸梗阻后，閉袢段腸管內(nèi)容物不能排出，其腸腔內(nèi)因絞窄而產(chǎn)生的血性滲出液體不斷增多，因而閉袢腸管內(nèi)將出現(xiàn)明顯積液，部分有積氣。不論閉袢性腸梗阻的絞窄原因如何，絞窄時間與絞窄程度都是決定病程進展的重要因素，因同時多伴有血運障礙，故及早做出正確診斷對臨床治療和病人預后具有重要的臨床意義[8-9]。根據(jù)筆者以往的研究顯示，早期閉袢性腸梗阻因發(fā)病時間短、血運障礙輕，腸壁水腫也較輕，腸壁增厚以黏膜為主，腸蠕動均有不同程度的減弱；而在中晚期因絞窄時間長和（或）血運障礙重，除明顯擴張的積液腸袢外，腸壁明顯增厚，因腸壁黏膜下層和肌層嚴重水腫、出血而呈低回聲或無回聲，漿膜層與黏膜層呈“分層”征象和（或）“分離”征象，這是腸壞死的典型聲像學改變[10-11]。故超聲可以依據(jù)不同增厚程度腸壁的超聲表現(xiàn)，評估腸缺血的程度，進而幫助臨床及早做出正確的判斷。超聲較難觀察到內(nèi)疝及腸扭轉(zhuǎn)的直接征象，通常能觀察到擴張的腸管突然變窄或者擴張的腸袢相貼形成閉袢，這是主要征象，其次，超聲可敏感地檢出血性腹水，這對臨床確診具有重要的診斷價值[12]。因此評分系統(tǒng)將伴隨腸缺血出現(xiàn)的腸管縮窄及血性腹水一并納入評分量表，且予以較高分值。本研究顯示超聲對腹腔血性積液的診斷符合率為46.7%，與CT（60%）比較差異無統(tǒng)計學意義；超聲對腸腔縮窄的診斷符合率為72.1%，與CT（69.8%）比較差異無統(tǒng)計學意義。

將124例粘連性腸梗阻超聲評分結果與手術結果比較，結果顯示超聲評分分值越高，嚴重程度越重，危險度越高。因此超聲評分系統(tǒng)有利于臨床對粘連性腸梗阻的嚴重程度進行評估，為臨床診斷及治療提供更多及時而有價值的診斷信息，進而選擇不同的治療方案。

3.2 超聲評分系統(tǒng)的不足與發(fā)展方向 本研究結果顯示超聲評分系統(tǒng)可以對粘連性腸梗阻嚴重程度進行一定程度的評估，可以在指導臨床治療中發(fā)揮一定的作用，但目前仍有一些問題需要我們進一步探討。超聲對內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)等復雜病例診斷的陽性率較低，因此如何提高對引起內(nèi)疝的粘連索帶清楚顯示、腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生部位的顯示、對腸絞窄缺血壞死的量化評估、如何為腹腔鏡等微創(chuàng)手術解除腸梗阻提供更詳細、具體和直觀的影像學信息等，尚須進一步深入研究。

本研究納入124例粘連性腸梗阻病例，樣本量較小，尚未進行統(tǒng)計學分析，后期我們會將擬定的超聲評分系統(tǒng)應用于臨床對于粘連性腸梗阻嚴重程度的評估，進一步的研究結果將會得到更多病例資料的驗證，并納入更多的病例資料進行統(tǒng)計學分析，在以后的工作中我們將會摸索出更加適合應用于臨床的超聲評分體系，從而為臨床提供更加快速、詳細、準確的診斷信息。