基于中醫(yī)“因虛致瘀”論治結合微創(chuàng)手術對腰椎間盤突出癥療效及血TNF-α、IL-1β水平的影響

吳亞東， 齊曉艷， 韋慶申， 魯玉州， 王金國， 漢吉健

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床上最為常見的疾患之一，占骨科腰腿痛住院病例的25%～40%[1]。對于保守治療無效者往往需要手術治療，其中經(jīng)皮內窺鏡下腰椎間盤髓核摘除 術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）具有切口小、術中出血少、傷口恢復快、病人心理負擔輕等優(yōu)點[2-4]，正逐漸為患者所接受，是目前具有代表性的微創(chuàng)脊柱外科技術之一[5-7]。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-1β（IL-1β）是目前臨床常見的致炎因子，其高表達與本病密切相關[8]。我科在臨床實踐中，提出“因虛致瘀理論”，將虛、瘀作為該病病機辨證的基本點，以臟腑辨證為基礎，以精、氣、血辨證為關鍵，強調精氣血虛與氣滯血瘀兩方面辨證結合[9]。為此，筆者研究了PELD配合益氣和血方藥對血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者ODI評分、VAS評分、血清TNF-α和IL-1β水平及住院天數(shù)的影響及可能作用機理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2016年1月—2018年4月日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的單節(jié)段血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者90例，其中男65例，女25例；年齡22～58歲，平均42.19歲，病程3個月～3年；突出的椎間盤位于L3/4 15例、L4/5 51例、L5/S1 24例，全部病例根據(jù)臨床癥狀、體征和X線、CT、磁共振檢查確診。

將90例患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組45例。治療組采用益氣和血方藥配合PELD治療，對照組采用PELD治療。兩組患者的性別、年齡、病程、位置差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準 參照AO脊柱手冊—臨床應用中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準：腰椎正側位及動力位片、腰椎間盤CT和腰椎MRI證實單節(jié)段腰椎間盤突出癥（圖1、圖2）；癥狀表現(xiàn)為腰痛伴有腿部放射痛病史，及神經(jīng)根激惹和壓迫體征[10]。

中醫(yī)診斷標準：參照2011年版國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組制定的《腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案(試行)》癥見：腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；簽署由我院倫理委員會批準的知情同意書者；經(jīng)保守治療3個月無效，或保守治療有效，但反復發(fā)作，嚴重影響患者生活質量等。

1.4 排除標準 既往有脊柱手術病史；伴有側隱窩狹窄、后縱帶或黃韌帶肥厚鈣化；多節(jié)段腰椎間盤突出；伴有嚴重脊柱側凸、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)、椎弓峽部裂、腰椎骨折；妊娠或哺乳期婦女、合并精神疾病、年老體弱不能耐受手術者；代謝性、神經(jīng)、內分泌、免疫、惡性腫瘤等相關疾??；合并心、肺、腦、肝腎等器官嚴重疾??；妊娠或哺乳期婦女；近期有急慢性炎癥；依從性差、不按規(guī)定用藥者，預計不能完成規(guī)定療程者等。

1.5 治療方法

1.5.1 手術方法 所有患者均行PELD治療，采取髂部墊高健側臥位，經(jīng)C型臂透視確定手術間隙，依次標記棘突中線、目標椎間隙水平線、側位過橫突的安全線，標注出進針路線。術區(qū)皮膚消毒鋪巾，以0.8%利多卡因局部浸潤導針所經(jīng)之處皮膚、皮下和腰背筋膜中層及肌肉組織，插入穿刺針，導針經(jīng)椎間孔進入目標椎間隙內，C臂透視無誤后，退針于關節(jié)突周圍浸潤麻醉，于穿刺點處做一個0.7 cm皮膚切口，經(jīng)2級擴張管逐級擴張軟組織，使用4、5、6、7、8號骨鉆逐級擴孔，行椎間孔成形，植入工作套管，C臂透視見工作套管位置理想，遂建立工作通道，放置內窺鏡，連接椎間孔鏡光源和成像系統(tǒng)。生理鹽水持續(xù)沖洗下，仔細顯露組織結構，摘除突出的髓核組織及椎間盤內退變纖維環(huán)，仔細探查后縱韌帶有無破口，打開后縱韌帶，顯露神經(jīng)根，檢查神經(jīng)根獲得良好松解后（圖3），仔細止血。拔出工作套管，縫合皮膚切口，無菌敷貼覆蓋包扎。

圖1 術前MRI影像

圖2 術前MRI影像

圖3 術中鏡下影像

1.5.2 術后一般處理 術后不使用抗生素預防感染，術后1天下床活動，同時指導功能鍛煉；術后每半個月進行一次肝腎功能檢測。

1.5.3 中藥治療 治療組術后第2天開始采用中藥治療。中藥治療采用我院協(xié)定方益氣和血方，為提高患者依從性，采用全成分中藥配方顆粒（北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供），主要成分有黃芪、桂枝、芍藥、當歸、川芎、紅花、雞血藤、全蝎、獨活、牛膝、木瓜、杜仲、生姜、大棗等。每日1劑，開水沖至200 mL溫服，連服3周。

1.6 觀察指標 采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問卷記錄腰痛對患者日常生活的影響，問卷共10個問題，每題0～5分，記分方法：實際得分/50×100%，分值越高表示功能障礙越嚴重。疼痛評估采用VAS數(shù)字評分法，將疼痛程度采用0～10共11個數(shù)字表示，0分表示無痛，10分表示最痛。1～3分表示輕度疼痛，可以忍受；4～6分表示疼痛強烈，影響睡眠，但尚能忍受；7～10分表示疼痛劇烈，不能忍受，需要給予臨床處理。分別于入院后2天，術后15天、60天觀察記錄兩組患者的ODI評分、VAS評分、血清TNF-α和IL-1β水平。血清TNF-α和IL-1β水平應用酶聯(lián)免疫吸附法集中檢測。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，比較采用重復測量的方差分析或t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 兩組患者均順利完成手術（圖4、5），術后均無椎間隙感染、神經(jīng)損傷、定位錯誤、腦脊液漏、切口感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；獲得隨訪患者無藥物性肝腎功能損害；至末次隨訪，治療組有2例失訪、3例不能按時服藥退出；而對照組有4例失訪、1例退出。

圖4 術后MRI影像

圖5 術后MRI影像

2.1 兩組ODI比較 兩組術前ODI差異無統(tǒng)計學意義；兩組術后2周、2個月ODI評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組術后2周、2個月的ODI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術前、術后2周、2個月的ODI比較

2.2 兩組疼痛評分比較 兩組術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；兩組術后2周、2個月的VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療組術后2月VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 3。

表3 兩組患者術前、術后2周、2個月的VAS評分比較

2.3 兩組血清TNF-α水平比較 兩組術前血清TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義；兩組術后2周、2個月的TNF-α低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組術后2周、2個月TNF-α水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術前、術后2周、2個月的血清TNF-α水平比較

2.4 兩組血清IL-1β水平比較 兩組術前血清TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義；兩組術后2周、2個月的IL-1β低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組術后2個月的血清IL-1β水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患者術前、術后2周、2個月血清IL-1β水平比較

2.5 兩組術后住院時間比較 治療組的術后住院時間為（6.18±1.04）天，短于對照組的（6.60±1.03）天，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.84，P＞0.05）。

3 討論

針對保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者，PELD是一種常見手術技術。但術后殘留腰腿疼痛、腰肌無力、活動障礙、肢體麻木甚至“后反跳[11]一直影響著病人的快速康復和就醫(yī)感受?，F(xiàn)代醫(yī)學對致病因素歸納為創(chuàng)傷局部血腫[12]及滲液未完全吸收，局部血液循環(huán)差，組織瘢痕粘連及神經(jīng)根粘連[13-14]，手術刺激使炎性介質釋放增多，病變神經(jīng)根局部存在不同程度的炎性反應等。祖國醫(yī)學將此類病癥歸屬“腰痛病”“痹證”等疾病范疇，治則多以祛風除濕、活血化瘀、補益肝腎等。然當前醫(yī)家對此類疾病辯證過于繁瑣、復雜，虛、瘀作為本病病機辨證的基本要點，一直被歷代醫(yī)家所重視?！墩f文解字》釋瘀為：“瘀，積血也”。在《靈樞·營衛(wèi)生會》中記載：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”的論述，明確指出因虛致瘀?！鹅`樞·天年》曰：“血氣虛，脈不通，真邪相攻，亂而相引”?！夺t(yī)林改錯》亦云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。由此可見，久病、體弱等所致氣血虧虛，對瘀的形成具有決定性作用。

現(xiàn)代中醫(yī)認為，術前突出物壓迫，術中脈絡受損，局部必有離經(jīng)之血，淤血阻滯、氣血失暢、平衡失常，不通則痛；久病正氣虧虛，手術耗傷氣血，筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。故見腰部刺痛，離經(jīng)之血淤積筋脈骨肉之間則痛有定處，逐漸形成氣血虧耗、壅滯，經(jīng)絡痹阻或三者相輔相成、因虛致瘀、本虛標實的虛實夾雜證型[15]。治療中虛實，陰陽，氣血兼顧，符合中醫(yī)強調的整體辨證，提綱挈領，可更好地指導并創(chuàng)新臨床治法、方藥，有利于中醫(yī)藥優(yōu)勢的發(fā)揮，故基于“因虛致瘀理論”論治腰椎間盤突出癥有著充分的理論依據(jù)和指導意義。

TNF-α和IL-1β是目前臨床常見的致炎因子，有研究表明二者均在腰椎退變髓核中高表達，其機理可能是通過促進椎間盤金屬基質降解酶(MMPs)的分泌，從而降解基質中彈性蛋白、蛋白多糖及Ⅱ型膠原[16-17]，加快椎間盤退變。TNF-α的高表達還可以增加致痛物質PGE2的分泌，直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛或者增加神經(jīng)根對緩激肽的敏感性[18]。李松軍等[19]研究發(fā)現(xiàn)IL-1β通過促進產(chǎn)生NO啟動神經(jīng)根性疼痛的病理過程、髓核炎性因子水平與疼痛程度正相關。于杰等[20]則通過臨床研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α異常升高，而TNF-α、IL-1β是導致疼痛的重要原因。

本研究治療組患者術后第二天開始服用益氣和血方，此方是在總結我院漢吉健名老中醫(yī)基于“因虛致瘀理論”學術思想，采用益氣和血法治療腰椎間盤突出癥的協(xié)定方，方中黃芪益氣利水，益氣以促血行、水行，祛瘀行水而不傷正，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行；白芍、當歸、川芎、紅花、雞血藤、全蝎活血養(yǎng)血、和營止痛；桂枝入血分，辛溫解肌、溫經(jīng)通陽，姜棗和中而調和氣血營衛(wèi)、宣陽散痹，取義“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不流，溫則消而去之”，鼓舞衛(wèi)氣使氣血暢通；獨活、木瓜祛風除濕、舒筋活絡，牛膝、杜仲強筋壯骨。全方14味藥共奏“疏其血氣，令其調達”之功效?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)中藥治療腰椎間盤突出癥的機制可能與其具有抗疼痛、抗炎、抗粘連、改善微循環(huán)、類激素樣作用有關[21-22]，治療機理也有待進一步探討。TNF-α、IL-1β與腰椎間盤突出癥病理生理關系密切，但中藥對腰椎間盤突出癥術后外周血TNF-α、IL-1β水平的影響鮮有報道。

手術、腰椎間盤退變進展使TNF-α、IL-1β等炎性介質釋放增多，升高二者在血液中的濃度，而隨著時間的延長和病情的好轉，二者血液中的濃度則會降低，患者相應的疼痛等不適癥狀亦會隨之好轉。本研究結果表明：PELD配合益氣和血方和PELD均可改善腰椎間盤突出癥患者不適癥狀，提高其生活質量，但治療組明顯優(yōu)于對照組，益氣和血方可以降低術后患者血清TNF-α、IL-1β水平。由此，我們認為基于“因虛致瘀”辯證，采用益氣和血方可以通過降低血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥術后患者血清TNF-α、IL-1β水平，減輕患者術后疼痛、功能障礙等不適，促進患者快速康復，縮短住院時間，提高手術優(yōu)良率。因虛致瘀辯證在本病治療中有其豐富中醫(yī)理論機制和科學內涵，可以對臨床診療提供一種新思路，具有積極的臨床意義。