外陰顆粒細胞瘤一例并文獻復習

宋健，李賢，徐波，羅斐斐

外陰顆粒細胞瘤（granular cell tumor of the vulva）是臨床上罕見的一種軟組織腫瘤，一般的婦科醫(yī)生知之甚少，很容易與婦科腫瘤中熟知的卵巢顆粒細胞瘤混淆。現(xiàn)將我院收治的1例外陰顆粒細胞瘤報告如下，旨在探討外陰顆粒細胞瘤的病理診斷、臨床特點、治療方法及預(yù)后情況，并回顧文獻資料，加深認識，提高診治能力。

1 病例報告

患者 女，34歲，孕3產(chǎn)1（剖宮產(chǎn)）。主訴無明顯誘因出現(xiàn)外陰反復疼痛1年，自行捫及外陰結(jié)節(jié)2個月，花生米大小，觸痛明顯，未影響性生活，于2018年11月28日就診于我院婦科。2018年9月13日外院淺表彩超檢查提示：會陰部陰蒂上方偏左側(cè)皮下實性低回聲，大小約10 mm×5 mm。查體：陰蒂左側(cè)上方恥骨聯(lián)合下方可及一直徑約1.0 cm條索狀結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，觸痛明顯，與陰蒂關(guān)系密切，表面皮膚覆蓋完整，無破潰出血。行盆腔磁共振成像（MRI）增強示：會陰部陰蒂左側(cè)上方皮下見一結(jié)節(jié)，大小約8 mm×4 mm，呈等T1稍長T2信號，彌散未見受限，增強輕-中度強化，邊界尚清，增強顯示最佳。2018年12月17日住院行外陰結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)中見該條索狀腫物與周圍組織邊界清晰，活動可，下端與陰蒂相連，離結(jié)節(jié)0.5 cm處切開，仔細分離至皮下脂肪層并完整切除腫物送病理，保留陰蒂。

病理肉眼所見：組織切面灰白，質(zhì)中，局部為囊性。光鏡所見：可見血管纖維脂肪組織，見多量擴張的血管及增生的梭形肌纖維細胞，細胞無明顯異型性，未見核分裂像，上皮下可見大細胞，圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，粉染，顆粒狀，核卵圓性，位于中央，可見核仁，排列呈梁索狀、片狀，細胞形態(tài)溫和，局部可見增生的神經(jīng)纖維，結(jié)構(gòu)紊亂，并見黏液樣變性，未見明確惡性證據(jù)。病理診斷：（外陰）顆粒細胞瘤。免疫組織化學檢查示：瘤細胞 S100（+），CD68（弱+），SMA（弱+），HBME（弱+），CK（-），Des（-）。見圖 1～4（見封三）。

圖1 血管纖維脂肪組織（HE染色×40）

圖2 梭形肌纖維細胞，胞質(zhì)呈顆粒狀（HE 染色×400）

圖3 免疫組織化學染色[S100（+）×200]

圖4 免疫組織化學染色[CK（-）×200]

我院多學科（包括婦科腫瘤、病理科及放射科）討論一致認為盡管病理結(jié)果提示良性，但因富含神經(jīng)血管纖維，不排除惡性潛能，因此建議按照婦科惡性腫瘤隨訪1年，每3-4個月1次，了解有無癥狀復發(fā)，并體格檢查，必要時影像學檢查及組織學檢查，之后每年常規(guī)檢查。目前術(shù)后隨訪17個月，患者訴傷口愈合良好，無復發(fā)結(jié)節(jié)，性生活無影響。

2 討論

1854年，Weber和Virchow首次將顆粒細胞腫瘤描述為具有嗜酸性粒細胞質(zhì)的大細胞群，認為其起源于骨骼肌纖維。Abrikossoff將其命名為顆粒狀的肌母細胞瘤，后來，它被命名為Abrikossoff′s腫瘤，由于其顆粒狀的細胞質(zhì)，又被命名為顆粒細胞瘤（granular cell tumor）。雖然目前電鏡形態(tài)學及免疫組織化學等較多證據(jù)支持顆粒細胞瘤最有可能起源于外周神經(jīng)纖維的施旺細胞，但仍然存在爭議[1]。顆粒細胞瘤約占身體皮下組織中所有軟組織腫瘤的0.5%，最常見的部位是頭頸部，約占40%～50%。此外，亦有個案報告提及其他位置，如外陰、陰道壁、乳房、肺、闌尾及腦垂體等。

外陰顆粒細胞瘤極為少見，根據(jù)中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)的檢索結(jié)果，國內(nèi)僅有十余篇相關(guān)的個案報道[2]，國外個案報道亦不多見。外陰顆粒細胞瘤通常沒有特異性的臨床癥狀，表現(xiàn)為緩慢生長的無癥狀結(jié)節(jié)，少數(shù)患者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)生長加快、疼痛和瘙癢等癥狀。本例患者即因外陰結(jié)節(jié)增大伴疼痛而就診。臨床上，外陰顆粒細胞瘤影像學檢查無特異性，術(shù)前診斷困難，極容易誤診，需與多種外陰疾病鑒別，包括外陰皮脂腺囊腫、前庭大腺囊腫、真皮纖維細胞瘤、脂肪瘤、汗管腺瘤甚至鱗狀細胞癌等，最終診斷仍需依靠病理。外陰顆粒細胞瘤任何年齡均可發(fā)病，目前報道的最小發(fā)病年齡為3歲[3]。

絕大多數(shù)顆粒細胞瘤是良性腫瘤，僅有不到1%～2%的病例為惡性[4]。Fanburg-Smith等[5]曾提出評價良惡性顆粒細胞瘤的6個組織學特點——壞死、紡錘體梭形細胞、伴有大核仁的囊泡狀核、增加的有絲核分裂（＞2個有絲分裂/10個高倍視野）、核質(zhì)比增加及核多形性。如果未見上述任何一點或者僅見局灶性的核多形性則考慮為良性；當出現(xiàn)1～2個特征時考慮為非典型性，當出現(xiàn)3個及以上特征時考慮為惡性。值得注意的是，已有研究報道了上述標準的局限性，指出組織性參數(shù)不能作為惡性或良性的絕對指標，并進一步提出轉(zhuǎn)移才是評判惡性顆粒細胞瘤的唯一標準[6]。目前免疫組織化學檢查顯示S-100、NSE、CD68、Ki-67及p53等對診斷和鑒別良惡性顆粒細胞瘤有一定價值。現(xiàn)有研究指出良性和非典型性顆粒細胞瘤的預(yù)后良好，無轉(zhuǎn)移潛能。然而惡性顆粒細胞瘤預(yù)后差，手術(shù)切除病灶后局部復發(fā)率高達32%，轉(zhuǎn)移率高達50%，3年死亡率為39%[5]。常見轉(zhuǎn)移部位為淋巴結(jié)、肺、肝和骨，而不良預(yù)后因素包括老年、腫瘤體積大、局部復發(fā)、轉(zhuǎn)移、Ki-67＞10%及P53免疫反應(yīng)陽性。無論良性、非典型性或惡性顆粒細胞瘤，徹底手術(shù)切除是目前最主要的治療方法。若手術(shù)切緣見腫瘤組織累及，推薦局部擴大切除以減少局部復發(fā)的風險。尤其是惡性顆粒細胞瘤，常伴有較高的局部復發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，局部廣泛切除是目前已知有效的治療方法。至于是否常規(guī)放療和化療存在爭議，盡管有研究表現(xiàn)放化療不能降低腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移，但或許可以限制疾病進展和提高遠期生存率。除惡性外，非典型顆粒細胞瘤也有出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性死亡的病例，因而術(shù)后也需嚴密隨訪，及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移[7]。

外陰顆粒細胞瘤與卵巢顆粒細胞瘤中文名稱有重疊，對于年輕的普通醫(yī)生而言，很容易誤認為是同一種疾病、不同的發(fā)病部位。然而這兩種疾病無論是組織學類型、臨床癥狀還是治療方案均完全不同。希望通過本文的介紹，增加年輕醫(yī)生對外陰顆粒細胞瘤的認識，在病案書寫過程中注意加上原發(fā)部位以示區(qū)別，避免不必要的誤解。