超聲引導(dǎo)下連續(xù)收肌管阻滯用于老年患者全膝置換術(shù)對術(shù)后認知功能的影響

張力 李繼勇 陳治軍

(武漢市第一醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430022)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)是一種神經(jīng)系統(tǒng)的綜合征，其定義為在手術(shù)前后的一組神經(jīng)心理學(xué)測試中認知功能的下降〔1〕。其臨床表現(xiàn)為精神錯亂、記憶受損、焦慮、人格改變、社交能力及認知能力和技巧的變化〔1〕。對于老年膝關(guān)節(jié)病變患者，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種常用的治療方式，但置換后部分患者可能會出現(xiàn)精神錯亂和(或)認知功能減退〔2，3〕。目前關(guān)于POCD的病因還不完全清楚，但麻醉方式的選擇、術(shù)后疼痛及長期臥床可能與POCD的發(fā)生相關(guān)〔4，5〕。 有研究表明收肌管(AC)阻滯(ACB)可以為術(shù)后鎮(zhèn)痛和早期關(guān)節(jié)活動帶來便利〔6〕，本研究觀察60歲以上老年患者施行收肌管阻滯鎮(zhèn)痛后POCD的發(fā)生情況。

1 對象和方法

1.1研究對象 隨機對照實驗，經(jīng)武漢市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年1月至2018年1月行擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②術(shù)前認知功能正常，可以正常交流；③行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)<24分，證實為認知功能受損；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病病史；③文盲；④嚴(yán)重的聽力或視力受損；⑤高血壓3級以上，血壓控制不良；⑥冠心病史；⑦凝血功能障礙不適宜進行椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯操作。參加本研究的患者及家屬均在手術(shù)前簽署知情同意書。最終有56例患者納入研究。將患者隨機分為腰麻+ACB(ACB組)和單純腰麻組(S組)，兩組臨床資料無顯著差別(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2麻醉方法 參與研究的患者均采用單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉?；颊呷胧中g(shù)室后，開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度，無創(chuàng)血壓和心電圖。取側(cè)臥位于L3～4椎間隙以腰麻穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，穿刺成功回抽見清亮腦脊液，以0.75%布比卡因1.8 ml混合腦脊液稀釋至2 ml緩慢推注，完畢后拔出腰麻穿刺針。ACB組患者于腰麻操作完成后，再行超聲引導(dǎo)下術(shù)側(cè)AC穿刺置管術(shù)：選擇4～12 MHz線性探頭(M8型，邁瑞公司)，取短軸位放置在大腿中段靠內(nèi)側(cè)，于超聲影像上辨認縫匠肌及其下方的股動脈，縫匠肌下方、股動脈外側(cè)部即為收肌管，采用平面內(nèi)進針技術(shù)引導(dǎo)穿刺針到達AC筋膜內(nèi)，以0.9%生理鹽水將AC腔隙擴充開，然后置入硬膜外導(dǎo)管，置入深度約5 cm，再次推注0.9%生理鹽水確認導(dǎo)管頭端在AC腔內(nèi)，妥善固定導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方：0.2%羅哌卡因100 ml，負荷量15 ml，背景劑量4 ml/h，單次給藥劑量10 ml，間隔時間1 h。S組只進行單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作。術(shù)中如出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全麻醉方式改為全麻則該病例退出研究。

1.3認知功能測試及資料收集 每例患者在術(shù)前1 d和術(shù)后3、7 d或出院前在病房進行MMSE測試，所有測試由同一位研究者完成，以減少不同研究者之間的差異造成的混雜因素，分數(shù)正常：27～30分；認知功能障礙：<27分；輕度：21～26分；中度：10～20分；重度：0～9分。術(shù)中記錄手術(shù)時間，術(shù)后4、12、24 h記錄患者在靜息和膝關(guān)節(jié)活動狀態(tài)下的視覺模擬評分法(VAS)評分，首次下床活動時間，在術(shù)后24 h記錄患者手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度及抽取靜脈血標(biāo)本檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平；記錄術(shù)后患者在病房阿片藥物使用量(以嗎啡等效劑量換算)等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后VAS評分比較 S組術(shù)后4、12、24 h靜息、活動VAS評分顯著高于ACB組(P<0.001)。兩組組內(nèi)各時間點靜息、活動VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01,P<0.001)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較分)

與術(shù)后4 h比較：1)P<0.05；與術(shù)后12 h比較：2)P<0.05

2.2兩組術(shù)后阿片藥物使用量、膝關(guān)節(jié)活動度、首次下床活動時間比較 S組術(shù)后阿片藥物使用量(嗎啡當(dāng)量)顯著高于ACB組(P<0.001)；S組術(shù)后24 h膝關(guān)節(jié)活動度顯著小于ACB組(P<0.001)；S組術(shù)后首次下床活動時間顯著高于ACB組(P<0.001)。見表3。

2.3兩組術(shù)后24 h CRP比較 S組術(shù)后24 h CRP〔(34.36±3.82)mg/L〕顯著高于ACB組〔(8.36±1.57) mg/L,t=-33.3,P=0.000〕。

2.4兩組術(shù)前與術(shù)后MMSE評分比較 術(shù)前兩組MMSE分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，S組術(shù)后3、7 d MMSE評分顯著低于ACB組(P<0.01)。S組組內(nèi)各時間點MMSE評分比較差異顯著(P<0.001)。見表4。

表3 兩組術(shù)后阿片藥物使用量，膝關(guān)節(jié)活動度，首次下床活動時間比較

表4 兩組術(shù)前1 d，術(shù)后3、7 d MMSE評分比較分，n=28)

與術(shù)前1 d比較：1)P<0.05

3 討 論

POCD最初是在心臟手術(shù)患者被報道，而在下肢手術(shù)患者中也較為常見，相關(guān)文獻顯示，膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者POCD的發(fā)生率在術(shù)后7 d為41%～75%，術(shù)后3個月為18%～45%〔7〕。POCD的病因目前還沒有統(tǒng)一認識，但傾向于是多因素的，而術(shù)后疼痛被認為是POCD發(fā)生的主要因素之一，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效降低POCD的發(fā)生率。下肢關(guān)節(jié)手術(shù)切口較大，術(shù)后疼痛感明顯，疼痛應(yīng)激時糖皮質(zhì)激素分泌增加，長時間高水平的糖皮質(zhì)激素可造成海馬神經(jīng)元的損傷，導(dǎo)致認知功能障礙〔8〕。因此持續(xù)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式可以減少糖皮質(zhì)激素的釋放，降低機體應(yīng)激反應(yīng)，從而減少POCD的發(fā)生。

AC(又名Hunter管，縫匠肌下管)是以收肌腱膜為頂?shù)碾炷ぜ∪忾g的通道，ACB實際鎮(zhèn)痛范圍包括隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(61%)及少數(shù)閉孔神經(jīng)前支(21%)控制的區(qū)域〔9〕，因此可以較好地阻滯膝關(guān)節(jié)相應(yīng)區(qū)域的感覺，而由于以上神經(jīng)多為感覺神經(jīng)，相比股神經(jīng)阻滯，ACB能較好地保留股四頭肌等運動肌群的功能，使患者能早期下床活動〔10〕。 ACB置管鎮(zhèn)痛時間可以覆蓋術(shù)后2 d甚至更長時間，術(shù)后第1天和第2天鎮(zhèn)痛效果更好〔11〕。

本研究結(jié)果表明AC置管鎮(zhèn)痛的患者，可以帶來更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；從VAS評分來看，ACB組各時間點均在2以下，為輕度疼痛，而單純腰麻組靜息痛在術(shù)后12 h達到3，活動痛在4 h，12 h，24 h均高于3，為中度疼痛，一定程度上會影響術(shù)后患者早期下床活動的意愿。

通常單純布比卡因腰麻的作用時間為4～6 h，而本研究中膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時間通常為2 h，因此，術(shù)后疼痛恢復(fù)時間為術(shù)后2～4 h，當(dāng)腰麻作用消失后，關(guān)節(jié)疼痛就隨之而來，因此需要通過增加口服或靜脈止痛藥物來進行鎮(zhèn)痛，而ACB組通過連續(xù)ACB，可以使手術(shù)部位達到較好的鎮(zhèn)痛，因而可以大大減少相關(guān)阿片類藥物的使用量。CRP是一種非特異性急性炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，同認知功能有顯著的相關(guān)性，在一定程度上可反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度〔12，13〕，Ravaglia等〔14〕研究表明，血漿CRP水平與阿爾茨海默癥(AD)及其他認知性疾病患者認知功能損傷嚴(yán)重程度相關(guān)。良好的鎮(zhèn)痛效果抑制了機體的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少CRP的產(chǎn)生；可見MMSE評分與術(shù)后疼痛、CRP水平存在著相關(guān)性，分析原因，ACB組使術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，減少了阿片藥物的使用量，降低了機體應(yīng)激水平，從而減少了CRP的產(chǎn)生，減少了POCD發(fā)生的可能性。