老年患者全胸腔鏡肺癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的影響因素

吳乾富 李軍華 張志東 林振海 魏海龍 彭文

(儋州市人民醫(yī)院胸心腫瘤外科，海南 儋州 571799)

肺癌是臨床上較為常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤疾病，具有較高的發(fā)病率及死亡率，位居我國發(fā)病率及死亡率的首位。目前，臨床針對肺癌患者首選肺野切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，常見手術(shù)方式有傳統(tǒng)開胸手術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)等多種不同類型手術(shù)方式〔1〕。相比較傳統(tǒng)開胸手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)在早期肺癌解剖型肺葉切除手術(shù)中具有重要作用，兩者治療效果相似，但VATS極大程度減少患者創(chuàng)傷面積、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后再次住院及病死率，同時可有效降低患者術(shù)后疼痛程度，進一步保護患者肺功能、免疫功能，提高患者生活質(zhì)量〔2〕。尤其針對進行單孔胸腔鏡手術(shù)患者，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛程度更小。盡管該手術(shù)方式具備多種優(yōu)勢，仍具有中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的風(fēng)險，相關(guān)資料顯示，VATS中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的概率可占2.5%～23.5%，在中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)期間，不可避免需對患者胸內(nèi)肺部進行牽拉、翻轉(zhuǎn)等操作，間接增加對肺周圍血管組織的損傷，可導(dǎo)致患者短時間內(nèi)發(fā)生大出血而危及生命〔3，4〕。因此，需在術(shù)前詳細了解術(shù)中需中轉(zhuǎn)開胸的重要因素，并結(jié)合患者病情實際情況把控中轉(zhuǎn)開胸的時機，特殊時期可果斷采取中轉(zhuǎn)開胸，以進一步減少手術(shù)風(fēng)險，確?；颊呱踩?〕?；诖?，本研究回顧性整理胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)及未中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的老年肺癌患者臨床資料，分析相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年2月至2019年2月在儋州市人民醫(yī)院接受胸腔鏡下肺葉切除老年肺癌患者226例臨床完整資料，將術(shù)中未轉(zhuǎn)開胸手術(shù)146例老年肺癌患者納入對照組，將術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)80例老年肺癌患者納入觀察組。對照組男131例，女15例；年齡63～80〔平均(69.89±3.44)〕歲。觀察組男71例，女9例；年齡65～79〔平均(68.77±3.69)〕歲。

1.2納入與排除標準 納入標準：①符合《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》〔6〕中對肺癌的診斷標準；②術(shù)后病理證實惡性腫瘤及病變位置位于同一葉內(nèi)；③術(shù)后病理證實為肺癌；④接受三孔胸腔鏡下根治性肺葉切除；⑤翻閱病歷已獲得患者及家屬同意。排除標準：①伴有多個肺葉腫瘤者；②需接受全肺切除手術(shù)者；③以往接受肺部手術(shù)者；④臨床資料不全者；⑤伴有其他惡性腫瘤或機體器官障礙者；⑥精神疾病或抑郁癥患者；⑦伴嚴重視力、聽力、運動、感覺障礙者。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方法 所有患者選用雙腔氣管插管及靜脈全身麻醉，對患者進行單肺通氣，將棉墊放置于患者腋下。實施三孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)，操作如下：待患者麻醉滿意后，取其腋下第7及第8肋間隙約2 cm切口作為觀察孔，并放置觀察鏡頭，同時取其腋前第4肋間隙約4 cm切口作為操作孔，另取其腋后第6肋間隙約1 cm切口作為輔助操作孔，放置30°斜面胸腔鏡鏡頭及器械，以方便探查腫物，并在切口處放置保護套。術(shù)中所有操作需在鏡下完成，且不可使用肋骨撐開器，操作順序與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一致，針對原發(fā)肺癌患者實施淋巴結(jié)清掃。針對腫瘤處于中、上肺葉患者，可在其2個小切口上下分別放置一條胸引管，進入胸膜腔引流；針對腫瘤處于下肺葉患者，可在觀察孔處放置胸引流管。手術(shù)操作過程中，若發(fā)生胸腔內(nèi)膜粘連，肺門淋巴結(jié)腫大且呈現(xiàn)嚴重鈣化及粘連等情況，同時存在肺周邊血管損傷而出現(xiàn)大出血，影響鏡下操作，可將操作孔向后上方延長至15 cm左右，常規(guī)進行逐層切開各組織實施開胸手術(shù)，放置開胸器將患者肋骨撐開，在直視情況下對其進行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，手術(shù)結(jié)束后于觀察孔處放置引流管，常規(guī)關(guān)胸。

1.3.2調(diào)查方法 設(shè)計一般情況調(diào)查表，仔細查閱患者病歷資料，詳細記錄兩組一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、既往病史(高血壓、糖尿病、腦梗死、肺結(jié)核)、當(dāng)前吸煙、病理分期等。①高血壓：參照《中國高血壓防治指南》〔7〕診斷標準：非同日靜息狀態(tài)下2 次血壓值即舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥140 mmHg；伴有高血壓病史者，且長期服用降壓藥物者，血壓檢測<140/90 mmHg均診斷為高血壓。②糖尿?。涸诒敬位疾∏懊鞔_糖尿病史，參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔8〕診斷標準：具有典型癥狀“三多一少”，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；③腦梗死：在本次患病前明確腦梗死史，參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔9〕診斷標準：急性起病且病灶神經(jīng)功能受損，多表現(xiàn)為面部一側(cè)或四肢麻木、語言障礙，部分患者表現(xiàn)全面神經(jīng)功能受損；影像學(xué)成像病灶或病癥持續(xù)24 h以上；④病理分期：參照《常見惡性腫瘤診療規(guī)范》〔10〕肺癌分冊中，按照腫瘤大小、部位、局部擴展范圍及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移將其分為0～Ⅳ期；⑤手術(shù)方式：記錄兩組手術(shù)方式，包含單純肺葉切除、聯(lián)合肺葉切除；⑥腫瘤位置、淋巴結(jié)情況及腫瘤直徑：兩組術(shù)前均接受胸部螺旋CT掃描，對其腫瘤位置、淋巴結(jié)情況及腫瘤直徑進行有效測量；⑦分別記錄兩組胸腔引流時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況〔11〕，包括呼吸衰竭、皮下氣腫、肺不張、肺部感染、心律失常；⑧胸膜粘連程度：將兩組術(shù)中胸膜粘連程度分為0～5級，0級表示為無胸膜粘連；1級表示為通過牽拉可將疏松胸膜進行分離；2級表示為需將粘連胸膜鈍性分離；3級表示為需將粘連胸膜銳性分離；4級表示為分離粘連胸膜時發(fā)生胸膜損傷；5級表示為分離粘連胸膜時其胸下膜組織發(fā)生損傷；需在術(shù)中建立首個腔鏡孔的后腔鏡對手術(shù)過程中側(cè)胸膜腔進行探查，不同部位胸膜粘連不同情況下，需以最高級別進行記錄。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、單因素分析多因素分析經(jīng)多項Logistic回歸分析檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 兩組性別、BMI、病程、既往高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、當(dāng)前吸煙、病理分期、手術(shù)方式、腫瘤直徑、胸腔引流時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組年齡(≥75歲)、既往肺結(jié)核病史占比、腫瘤位于肺上葉占比、胸膜粘連程度≥4級占比均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.2多因素分析 經(jīng)非條件多項Logistic回歸分析證實，高齡(≥75歲)、有肺結(jié)核病史、腫瘤位于肺上葉、胸膜粘連≥4級可能是老年患者全胸腔鏡肺癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 老年患者全胸腔鏡肺癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年患者全胸腔鏡肺癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的多因素分析

3 討 論

伴隨胸腔鏡手術(shù)水平的發(fā)展及胸外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗積累，VATS已逐漸成為臨床中治療胸外科疾病的重要手段，但其并不能完全代替開胸手術(shù)，部分患者在特殊條件下需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)〔12〕。中轉(zhuǎn)開胸較為常見因素為肺門淋巴結(jié)或肺部周圍組織粘連嚴重，可增加操作過程中肺部血管及支氣管游離難度，進而直接影響周圍解剖辨識度〔13，14〕。故臨床中需識別中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的相關(guān)影響因素，以降低中轉(zhuǎn)率意義重大。

本研究結(jié)果分析其原因在于：①高齡。由于高齡患者隨著年齡增長，其機體內(nèi)各器官功能下降，即對手術(shù)耐受時間縮短，故需給予該類患者加快手術(shù)操作，盡可能在最短時間內(nèi)完成手術(shù)；其次，手術(shù)時間的延長可直接導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，當(dāng)超過5 h情況下，已失去全胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，故一定程度增加中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的概率〔15〕。②肺結(jié)核病史。肺癌與肺結(jié)核均可作為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其中肺結(jié)核發(fā)病因素較隱匿，且臨床癥狀不明顯，導(dǎo)致部分患者未能及時發(fā)現(xiàn)病情并進行治療，故在手術(shù)過程中可明顯發(fā)現(xiàn)患者淋巴結(jié)鈣化粘連嚴重，且局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，影響手術(shù)視野；其次，肺結(jié)核多發(fā)于肺上葉，在對肺上葉腫瘤切除術(shù)中可受結(jié)核的影響而中轉(zhuǎn)開胸。③腫瘤位于肺上葉。由于肺上葉具有動脈分支多、血管粗等特點，同時其暴露時間較短，易在操作過程受損；其次，左肺上葉動脈較多且較短，右肺上葉肺動脈與肺門之間距離較短，進而增加術(shù)中出血的發(fā)生率；肺血管具有較高變異率，同時相比較血管壁內(nèi)其他部位薄而脆，可因肺門淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致鏡下游離時遭受損傷，故為避免術(shù)中大出血需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)〔16〕。④胸膜粘連≥4級。目前臨床針對胸膜粘連程度尚未有統(tǒng)一標準，本研究將患者術(shù)中胸膜粘連分為0～5級，松散條索狀或膜狀粘連，可直接通過腔鏡處理，且整個操作出血量較少，無須中轉(zhuǎn)開胸；而胸膜粘連程度≥4級患者，其胸腔內(nèi)粘連密度較小，且操作范圍較大，一定程度增加鏡下操作難度，同時可因手術(shù)時間過長對胸膜及胸膜下組織造成損傷而發(fā)生出血，針對該類患者需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)〔17，18〕。