新醫(yī)改下公立醫(yī)院資金管理問題研究

韓潔

摘 要 資金管理是各單位經(jīng)營(yíng)管理的重要組成部分，貫穿公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的全過(guò)程，關(guān)系著醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷深入，農(nóng)民合同工、城鎮(zhèn)合同工的出現(xiàn)以及醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體的成立，公立醫(yī)院資金結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，資金流面臨極大的挑戰(zhàn)。在新形勢(shì)下，公立醫(yī)院管理層及財(cái)務(wù)人員應(yīng)順應(yīng)醫(yī)改思路，調(diào)整資金管理方式方法，規(guī)避資金使用中的風(fēng)險(xiǎn)，確保資金健康、合理、有序的運(yùn)轉(zhuǎn)。本文通過(guò)探討新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院資金管理中存在的問題及出現(xiàn)的新情況，有針對(duì)性地分析加強(qiáng)公立醫(yī)院資金管理的辦法，以期能保障醫(yī)院資金的安全有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 公立醫(yī)院 資金管理

一、公立醫(yī)院資金管理的重要性

醫(yī)院要生存發(fā)展就離不開資金的合理投入、使用，而公立醫(yī)院一直面臨著財(cái)政資金扶持有限而自有資金不足的問題。醫(yī)療改革開始后，公立醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)改革也隨之開展，財(cái)務(wù)管理革新是其中的重要部分。對(duì)資金的運(yùn)營(yíng)管理能最大限度地提高資金的使用效益，防范資金運(yùn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，因此是財(cái)務(wù)管理革新中的關(guān)鍵。醫(yī)改的深入開展，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模逐步擴(kuò)大，醫(yī)?；饋?lái)源更加多元。農(nóng)村、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的介入，醫(yī)共體及緊密型縣域醫(yī)聯(lián)體的成立，使醫(yī)院資金產(chǎn)生了新的分類。而醫(yī)保基金支付方式的不斷變化，以及一些惠民及健康扶貧政策的出臺(tái)，更要求公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保資金管理，保障醫(yī)保資金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)。

二、公立醫(yī)院資金管理存在的問題

（一）資金管理制度不完善，管理意識(shí)薄弱

公立醫(yī)院具有事業(yè)單位性質(zhì)，但卻受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)調(diào)控，自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，收支遵循市場(chǎng)規(guī)律。大多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)院資金管理不夠重視，管理層的主要精力大都集中在學(xué)習(xí)開拓新技術(shù)、新項(xiàng)目以及提高醫(yī)療服務(wù)水平上，往往只重視收入，而對(duì)資金的日常管理、運(yùn)營(yíng)不夠重視，認(rèn)為其只要由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)即可。而財(cái)務(wù)人員可能因?yàn)樽陨硭接邢藁蚋鶕?jù)醫(yī)院的政策，將主要精力放在記賬、算賬、編制報(bào)表等基礎(chǔ)財(cái)務(wù)工作上，無(wú)法保證醫(yī)院資金經(jīng)營(yíng)和管理的有效進(jìn)行。同時(shí)，醫(yī)院資金管理制度不健全，很少根據(jù)新形勢(shì)下醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的實(shí)際情況、政策法規(guī)的變更及時(shí)進(jìn)行更新完善，且制度在執(zhí)行時(shí)，常因簡(jiǎn)化流程沒有得到有效執(zhí)行，容易出現(xiàn)資金管控風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)院資金結(jié)構(gòu)不斷變化，容易因?yàn)楣芾聿簧贫荒苡行褂觅Y金

我國(guó)醫(yī)改工作的持續(xù)推進(jìn)及一系列新政策的實(shí)施，對(duì)公立醫(yī)院資金結(jié)構(gòu)的影響很大。如逐步取消公立醫(yī)院藥品加成收入，雖然提高了部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加了對(duì)應(yīng)財(cái)政資金的補(bǔ)償，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整力度及地方財(cái)力有限，使得資金缺口彌補(bǔ)不完全。新農(nóng)民合同工、城鎮(zhèn)合同工等醫(yī)保病人結(jié)賬由醫(yī)院先行墊付，而醫(yī)保資金預(yù)撥部分不足，撥付程序復(fù)雜，資金到位期長(zhǎng)，墊付與回?fù)艿牟铑~不斷增加，對(duì)醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)造成更大的困難。

醫(yī)保制度的完善，生活水平的提高，國(guó)家各種新醫(yī)改政策的實(shí)施，刺激了醫(yī)療消費(fèi)需求，一些公立醫(yī)院紛紛擴(kuò)充甚至新建院區(qū)，在政府投入有限的情況下，醫(yī)院常通過(guò)融資貸款等方式來(lái)緩解建設(shè)資金不足的情況，由此承擔(dān)了較高的負(fù)債，對(duì)醫(yī)院資金的運(yùn)作形成了極大的挑戰(zhàn)，增加了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

由于公立醫(yī)院資金模式不斷變化，POS機(jī)刷卡、微信和支付寶應(yīng)用、網(wǎng)上預(yù)約繳費(fèi)等新型支付方式的引入，對(duì)資金流動(dòng)提出了新的要求。目前，隨著醫(yī)院移動(dòng)支付業(yè)務(wù)的增加，網(wǎng)銀支付審批、監(jiān)管不到位、財(cái)務(wù)對(duì)賬滯后、退費(fèi)時(shí)信息難以核對(duì)等問題急需解決。如何加強(qiáng)資金網(wǎng)上監(jiān)控、保證資金安全是財(cái)務(wù)管理面臨的新問題。

（三）公立醫(yī)院缺乏全面預(yù)算管理理念，資金預(yù)算未切實(shí)進(jìn)行

國(guó)家衛(wèi)健委曾提出預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，要求推行全面預(yù)算管理。目前，多數(shù)公立醫(yī)院雖然有財(cái)務(wù)預(yù)算體系，但大部分醫(yī)院只對(duì)財(cái)政撥款資金進(jìn)行較為詳細(xì)的預(yù)算，對(duì)自有收支預(yù)算基本是采用定額比例編制，且多以上年的財(cái)務(wù)報(bào)表為基礎(chǔ)，簡(jiǎn)單地確定下一年度的收支。全面預(yù)算流于形式，缺乏理念，預(yù)算管理體系執(zhí)行不到位，相關(guān)科室的預(yù)算管理意識(shí)薄弱，多數(shù)業(yè)務(wù)部門在提交支出明細(xì)時(shí)沒有做好調(diào)研，提交的預(yù)算依據(jù)不嚴(yán)謹(jǐn)、不科學(xué)，預(yù)算的執(zhí)行力不夠，導(dǎo)致預(yù)算與醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)脫節(jié)，使醫(yī)院在日常運(yùn)營(yíng)過(guò)程中容易產(chǎn)生資金不足或閑置浪費(fèi)的情況，與年終決算產(chǎn)生較大差異。

（四）資金管理內(nèi)控制度不完善，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱

醫(yī)院要正常發(fā)展，就要實(shí)施合理的內(nèi)部管理。雖然公立醫(yī)院管理越來(lái)越規(guī)范，也按部委要求逐步建立相關(guān)的內(nèi)部控制制度，但醫(yī)院職工主要是醫(yī)療專業(yè)人才，大多的財(cái)務(wù)資金風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，不重視財(cái)務(wù)的內(nèi)控建設(shè)，導(dǎo)致資金的管理不到位，內(nèi)控環(huán)境松懈，管理流于形式，對(duì)資金的收支保管缺乏必要的監(jiān)控，沒有制定一套行之有效的流程。財(cái)務(wù)資金的收付記賬等崗位，人員成分復(fù)雜多變，相關(guān)職位未分離，容易造成管理漏洞，出現(xiàn)資金的不合理侵占或挪用。內(nèi)控制度薄弱也易造成資金使用混亂。

三、新醫(yī)改下加強(qiáng)公立醫(yī)院資金管理的措施

（一）提高認(rèn)識(shí)，更新完善財(cái)務(wù)制度

公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)新醫(yī)改下新形勢(shì)的不斷變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充財(cái)務(wù)管理制度。管理層更要提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)清醫(yī)院資金管理的重要性，督促財(cái)務(wù)管理部門依據(jù)最新的政策導(dǎo)向，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，制定切實(shí)可行的財(cái)務(wù)及資金管理制度。對(duì)賬務(wù)處理、現(xiàn)金銀行收支人員要嚴(yán)格管控。財(cái)務(wù)部要精準(zhǔn)掌握醫(yī)院每天的收支及當(dāng)天的資金流向，嚴(yán)格執(zhí)行備用金制，杜絕坐收坐支。管理層要嚴(yán)把資金審核關(guān)，杜絕審批程序的漏洞，合理、高效、規(guī)范地使用資金，把握資金流向，保證將資金投入到正確的地方，避免出現(xiàn)資金的無(wú)謂流失。財(cái)務(wù)部門應(yīng)定期分析醫(yī)院資金的收入、支出情況，整理數(shù)據(jù)，總結(jié)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，為醫(yī)院發(fā)展提供科學(xué)的依據(jù)。

（二）優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療成本

醫(yī)改的深入推進(jìn)，改變了公立醫(yī)院的資金結(jié)構(gòu)，使其由單一收支向多元化轉(zhuǎn)變，打破了多年來(lái)以藥養(yǎng)醫(yī)的模式，實(shí)行藥品零差率，同時(shí)提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平，增加了一定的財(cái)政補(bǔ)助資金。由此，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思路，盡可能縮小無(wú)利潤(rùn)空間部分資金的占比，提高含金量高的專業(yè)技術(shù)服務(wù)比例，增加勞務(wù)性收入占比，減少藥品耗材資金占用，在總量上既增加現(xiàn)金流入又節(jié)約資金成本。

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，保險(xiǎn)種類名目繁多，這在有利于民生的基礎(chǔ)上，也對(duì)醫(yī)院的資金流管理提出了新的要求。對(duì)于醫(yī)院墊付的醫(yī)?；穑乜畋仨殗?yán)格按照醫(yī)保項(xiàng)目支付，否則會(huì)影響醫(yī)院資金的回籠，加大流動(dòng)資金缺口，這就要求醫(yī)院轉(zhuǎn)變思路，一方面與醫(yī)保中心確定合理補(bǔ)償?shù)牟》N、藥種以及預(yù)付補(bǔ)償款、回款時(shí)間等細(xì)節(jié)，盡量增加醫(yī)院流動(dòng)資金;另一方面，以專業(yè)技術(shù)為支撐，在治療過(guò)程中制定醫(yī)保補(bǔ)償合理方案，實(shí)行單病種等符合醫(yī)保政策的方案。建立內(nèi)部醫(yī)保支付制度獎(jiǎng)懲機(jī)制，有效減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，提高醫(yī)?；鸹鼗\率，盡量縮小醫(yī)保資金缺口，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。

（三）加強(qiáng)管理，防范債務(wù)資金風(fēng)險(xiǎn)

在新醫(yī)改的大環(huán)境下，人民群眾的就醫(yī)難問題得到了有效的解決。公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)力度不斷加大，所需的資金不斷增加，容易造成資金短缺，醫(yī)院需要通過(guò)外部融資或貸款來(lái)解決資金問題。適當(dāng)?shù)馁Y產(chǎn)負(fù)債率有利于醫(yī)院保持可持續(xù)發(fā)展，因此把握好負(fù)債規(guī)模尤其重要，舉債必須以醫(yī)院的良好運(yùn)營(yíng)為基礎(chǔ)，如果沒有做好前期可行性測(cè)評(píng)，盲目借債擴(kuò)張，在經(jīng)營(yíng)狀況不佳的情況下，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致資金鏈斷裂，影響醫(yī)院的生存。公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率一般在50%以內(nèi)較為安全，因此，財(cái)務(wù)人員要關(guān)注資金流的指標(biāo)，進(jìn)行財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)和分析，定期向醫(yī)院匯報(bào)，使管理層及時(shí)獲取信息，制定有效可行的負(fù)債經(jīng)營(yíng)計(jì)劃，防范債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保證資金正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（四）加強(qiáng)預(yù)算管理，開展全面預(yù)算

建立合理的資金預(yù)算管理制度可以規(guī)范醫(yī)院的資金收支。2019年初，公立醫(yī)院實(shí)行新的政府會(huì)計(jì)制度，預(yù)算會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)成為會(huì)計(jì)核算的基礎(chǔ)，醫(yī)院要逐步進(jìn)行全面預(yù)算。

一是要強(qiáng)化預(yù)算編制，特別是現(xiàn)金預(yù)算。每年根據(jù)醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃和經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，結(jié)合上年度預(yù)算執(zhí)行情況，合理編制收支預(yù)算。各項(xiàng)收入必須納入醫(yī)院預(yù)算，實(shí)行統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。編制現(xiàn)金預(yù)算時(shí)可以上年度現(xiàn)金流量表為基礎(chǔ)，組織預(yù)算收入，嚴(yán)格控制預(yù)算支出，調(diào)節(jié)資金平衡。

二是要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。預(yù)算編制后，要將各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到細(xì)處，特別是要對(duì)人員支出、大型設(shè)備和基建支出以及重點(diǎn)項(xiàng)目支出建立跟蹤監(jiān)控評(píng)價(jià)機(jī)制。盡量將年度預(yù)算細(xì)化到季或月，并分析執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整不合理的支出。不得辦理超支預(yù)算或擅自改變預(yù)算資金用途。

三是要借助信息化數(shù)據(jù)庫(kù)管理，真實(shí)記錄、反映預(yù)算資金使用情況，對(duì)各部門預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向院方或執(zhí)行科室反映，以盡快采取措施。

四是要統(tǒng)籌兼顧，安排各類資金，保證重點(diǎn)，合理安排各項(xiàng)支出，從而提高資金使用效率。

（五）建立健全內(nèi)控制度，確保資金安全運(yùn)營(yíng)

要想保證資金的安全運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院還需建立健全內(nèi)控制度，并保證其得到有效實(shí)施。一是要細(xì)分一些相關(guān)聯(lián)的崗位，明確崗位職責(zé)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金、記賬、復(fù)核分離。二是要嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，成立審核小組，明確不同管理層級(jí)的審批權(quán)限，最后由財(cái)務(wù)審核員確定支出流程等相關(guān)事宜，交由出納辦理支出手續(xù)。三是要建立內(nèi)部審計(jì)制度，對(duì)各科室的收支明細(xì)、醫(yī)療成本、績(jī)效考核等進(jìn)行審計(jì)，確保經(jīng)濟(jì)效益的真實(shí)性;對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行審計(jì)，對(duì)相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)包括現(xiàn)金流入流出的合理性和真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督;對(duì)醫(yī)院采購(gòu)類、工程類活動(dòng)的流程進(jìn)行監(jiān)督審計(jì)，確定資金的投入是否能合理地創(chuàng)造效益。四是要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層加強(qiáng)監(jiān)管，定期聽取不同科室的匯報(bào)，在保證資產(chǎn)安全、提高資金管理水平的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)院發(fā)展方向及計(jì)劃。

四、結(jié)語(yǔ)

在新醫(yī)改的大環(huán)境下，公立醫(yī)院的資金來(lái)源、結(jié)構(gòu)都發(fā)生了很大的變化。醫(yī)院要謀求自身的發(fā)展，適應(yīng)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，一方面要重視資金管理，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定適宜的資金管理規(guī)章制度，科學(xué)地增收節(jié)支;另一方面要重視防范資金風(fēng)險(xiǎn)，完善內(nèi)控制度，最大限度地發(fā)揮資金的使用效益。

（作者單位為安徽省淮南市壽縣縣醫(yī)院）

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