干預(yù)映射在健康促進(jìn)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

張秋香，段應(yīng)龍，馬桂月，丁四清，鐘竹青，

“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要提出推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，要堅(jiān)持預(yù)防為主，推行健康文明的生活方式，營(yíng)造綠色安全的健康環(huán)境，減少疾病發(fā)生。這說(shuō)明全面健康不僅是民眾的需求，同時(shí)也達(dá)到了國(guó)家戰(zhàn)略高度。而提高全民健康水平最有效的和經(jīng)濟(jì)的方法則是健康促進(jìn)，即利用教育和環(huán)境干預(yù)手段來(lái)改善有利于健康的生活條件。然而健康的生活條件不僅受個(gè)體層面的影響，同時(shí)也受其所屬組織、社區(qū)、文化及國(guó)家政策等多生態(tài)水平的影響，因此健康促進(jìn)項(xiàng)目需要詳盡的規(guī)劃，以增加其成功和可持續(xù)性實(shí)施的可能性[1-2]。干預(yù)映射(Intervention Mapping，IM)作為最著名的健康計(jì)劃規(guī)劃框架之一，為健康促進(jìn)項(xiàng)目的制定、實(shí)施和評(píng)估提供了強(qiáng)有力的指導(dǎo)方針，并已用于各種環(huán)境場(chǎng)所，針對(duì)不同人群解決了眾多的健康問(wèn)題[3-5]。本文對(duì)干預(yù)映射的框架內(nèi)容及其在國(guó)內(nèi)外健康促進(jìn)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為我國(guó)護(hù)理學(xué)科在健康促進(jìn)模式的構(gòu)建與發(fā)展提供借鑒。

1 干預(yù)映射概述

1.1干預(yù)映射的內(nèi)涵 干預(yù)映射，也有學(xué)者翻譯為干預(yù)圖譜[6]，其概念最早由Bartholomew等[7]于1998年提出，是一種以理論和證據(jù)為基礎(chǔ)，采用生態(tài)方法評(píng)估和干預(yù)健康問(wèn)題，并促進(jìn)社區(qū)參與的科學(xué)的程序和方法。其目的在于為健康促進(jìn)項(xiàng)目計(jì)劃者在評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)每一個(gè)階段提供框架。干預(yù)映射包含6個(gè)步驟，每個(gè)步驟均有一組清晰的任務(wù)，并在整個(gè)干預(yù)計(jì)劃過(guò)程中采用3種方法來(lái)加強(qiáng)其有效性和可行性，主要包括：①理論基于證據(jù)的方法，鼓勵(lì)使用相關(guān)理論和經(jīng)驗(yàn)證據(jù)來(lái)制定、實(shí)施和評(píng)估行為改變干預(yù)措施。②跨學(xué)科協(xié)作方法，鼓勵(lì)參與特定行為變化的所有利益相關(guān)者參與干預(yù)規(guī)劃的所有決策過(guò)程，在項(xiàng)目開(kāi)發(fā)中考慮和適應(yīng)不同利益相關(guān)者的觀點(diǎn)和價(jià)值觀。③綜合評(píng)估的生態(tài)方法，考慮干預(yù)措施所處的復(fù)雜生態(tài)環(huán)境，包括個(gè)人、人際、組織、社區(qū)和社會(huì)等層面，并針對(duì)在這一環(huán)境下能夠促進(jìn)或阻礙干預(yù)結(jié)果的任何因素，以保障干預(yù)措施的實(shí)施，同時(shí)促進(jìn)不同層次的行為變化，以實(shí)現(xiàn)共同的健康相關(guān)目標(biāo)[8-9]。影響個(gè)人健康和生活質(zhì)量的生態(tài)環(huán)境：個(gè)人，如個(gè)體的知識(shí)、態(tài)度、技能、行為等；人際關(guān)系，如家人、朋友、衛(wèi)生保健專業(yè)人員等；組織，如學(xué)校、公司、協(xié)會(huì)等；社區(qū)，如村莊、社區(qū)等；社會(huì)政策層面，如縣、市、省、國(guó)家；超國(guó)家政策層面，如聯(lián)合國(guó)、歐盟等。

1.2干預(yù)映射的步驟 干預(yù)映射過(guò)程主要包括6個(gè)步驟，分別為問(wèn)題的邏輯模型、項(xiàng)目預(yù)期成果和目標(biāo)、項(xiàng)目設(shè)計(jì)、項(xiàng)目制定、項(xiàng)目實(shí)施和項(xiàng)目評(píng)價(jià)，每個(gè)步驟均包含一組任務(wù)清單，且所有步驟的完成都以理論、經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐信息為基礎(chǔ)。干預(yù)映射6個(gè)步驟可迭代，可根據(jù)需要將各步驟融合實(shí)施，也可以根據(jù)新的信息來(lái)回切換任務(wù)和步驟。干預(yù)映射的目的是為健康教育規(guī)劃提供依據(jù)，在干預(yù)的每一步都有一個(gè)有效決策的框架。干預(yù)映射干預(yù)步驟和任務(wù)清單見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)映射的干預(yù)步驟和任務(wù)清單

2 干預(yù)映射在健康促進(jìn)中的應(yīng)用

2.1生理健康促進(jìn)方面 在過(guò)去10年中，干預(yù)映射的使用有所增加，現(xiàn)在已被公認(rèn)為是發(fā)展干預(yù)設(shè)計(jì)的一個(gè)系統(tǒng)和實(shí)用的框架。干預(yù)映射有助于識(shí)別決定因素，Serra等[10]將干預(yù)映射應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者，通過(guò)在干預(yù)中添加患者激活元素(患者介導(dǎo)的提示)，以增加提供者對(duì)結(jié)腸直腸癌篩查的推薦和轉(zhuǎn)診，同時(shí)增加了結(jié)腸直腸癌的干預(yù)措施。Jiménez-Aguilar等[11]根據(jù)干預(yù)映射開(kāi)展1項(xiàng)形成性過(guò)程研究，以確定兒童超重和肥胖的個(gè)人和環(huán)境決定因素、行為結(jié)果和行為目標(biāo)。此外，研究者還編寫(xiě)了以?shī)蕵?lè)活動(dòng)為重點(diǎn)的特別互動(dòng)教材，并制定了采取、實(shí)施和評(píng)價(jià)干預(yù)措施的策略。干預(yù)映射成功地指導(dǎo)了以理論驅(qū)動(dòng)和基于證據(jù)的兒童參與社區(qū)干預(yù)的設(shè)計(jì)。干預(yù)映射提供了一個(gè)實(shí)用的框架來(lái)指導(dǎo)兒童控制體質(zhì)量及家長(zhǎng)對(duì)兒童體質(zhì)量的管理[12]。同樣是超重和肥胖人群，ten Hoor等[13]以超重和肥胖青少年為干預(yù)對(duì)象，采取干預(yù)映射，為期1年，以幫助解決青少年肥胖問(wèn)題。另外，Kienen等[14]利用干預(yù)映射干預(yù)巴西婦女的戒煙行為，即建立一個(gè)由社會(huì)不同階層代表組成的網(wǎng)絡(luò)，在全面需求評(píng)估后建立戒煙計(jì)劃，最終這些婦女成功戒煙。Greaves等[15]采用干預(yù)映射方法，實(shí)施基于證據(jù)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)和自我保健干預(yù)，由專業(yè)人員為心力衰竭患者及其照顧者提供便利。干預(yù)映射不僅對(duì)患者的生理健康有益，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的生理健康也有借鑒作用。Dalager等[16]通過(guò)干預(yù)映射方法，確定了外科醫(yī)生的生理需求，并提供預(yù)防和康復(fù)肌肉骨骼疼痛的可行策略，同時(shí)也為這一職業(yè)群體制定切實(shí)可行的戰(zhàn)略。Manyeh等[17]在初步評(píng)估結(jié)果的基礎(chǔ)上，通過(guò)使用干預(yù)映射方法，從7個(gè)領(lǐng)域設(shè)計(jì)并實(shí)施消除淋巴絲蟲(chóng)病的質(zhì)量改進(jìn)戰(zhàn)略。結(jié)果表明，干預(yù)映射用于質(zhì)量改進(jìn)是可行的。干預(yù)映射是一套系統(tǒng)化和結(jié)構(gòu)化的科學(xué)方法，該方法以理論預(yù)測(cè)健康問(wèn)題，假設(shè)治療的因果聯(lián)系，專注于證據(jù)表明的行為變化的方式，從而指引如何、何時(shí)、怎樣使用理論和證據(jù)，并使研究者整合多個(gè)理論和實(shí)證證據(jù)。

2.2心理健康促進(jìn)方面 除了生理健康，研究者也通過(guò)干預(yù)映射來(lái)規(guī)劃患者的心理管理，如管理壓力、焦慮和解決情緒低落問(wèn)題。Pot等[18]將干預(yù)映射應(yīng)用在一種基于網(wǎng)絡(luò)、為受邀女孩量身定制的干預(yù)措施中，通過(guò)詳細(xì)描述需求、行為結(jié)果和目標(biāo)決定因素，以轉(zhuǎn)變母親對(duì)人乳頭瘤病毒疫苗接種的消極態(tài)度，促進(jìn)母親接受人乳頭瘤病毒疫苗接種。Rodriguez等[19]將干預(yù)映射應(yīng)用在低收入西班牙裔交互式多媒體中，每一步任務(wù)都建立在現(xiàn)有文獻(xiàn)、先前研究、定性發(fā)現(xiàn)和成熟理論之上，通過(guò)為人乳頭瘤病毒疫苗接種者制定相應(yīng)的教育計(jì)劃，增加了父母對(duì)青春期女孩人乳頭瘤病毒疫苗接種的支持，從而增加了青春期女孩人乳頭瘤病毒疫苗接種率。Fassier等[20]通過(guò)應(yīng)用干預(yù)映射幫助法國(guó)乳腺癌幸存者克服心理障礙，在治療后以積極的心態(tài)返回工作崗位。此外，作者還強(qiáng)調(diào)了從生態(tài)學(xué)角度規(guī)劃的重要性，并指出干預(yù)映射可以幫助識(shí)別和記錄組織、社區(qū)和社會(huì)影響。通過(guò)識(shí)別相關(guān)影響，從而采取相應(yīng)的干預(yù)措施加以控制。Mesters等[21]采用干預(yù)映射作為指導(dǎo)行為的模型，制定針對(duì)母乳喂養(yǎng)的教育方案，干預(yù)后母親克服相關(guān)心理問(wèn)題，采用母乳喂養(yǎng)方式，提高了有哮喘危險(xiǎn)嬰兒母乳喂養(yǎng)率。該方案導(dǎo)致了積極的行為變化，主要?dú)w因于對(duì)決定因素的仔細(xì)分析。Burrell等[22]實(shí)施以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合診斷方案，通過(guò)應(yīng)用干預(yù)映射給了規(guī)劃者健全的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的行為目標(biāo)和設(shè)計(jì)元素，以獲得期望的結(jié)果，利用正念來(lái)幫助應(yīng)對(duì)和改善患有慢性病老年人相關(guān)心理痛苦，以增強(qiáng)其心理應(yīng)對(duì)能力。由此可見(jiàn)，干預(yù)映射對(duì)健康領(lǐng)域有幫助且在心理健康促進(jìn)方面起到很好的作用。

2.3社會(huì)適應(yīng)方面 干預(yù)映射被證明是一種有用的工具，有助于將計(jì)劃行為理論和社會(huì)認(rèn)知理論中的理論決定因素應(yīng)用于決定為什么和如何改變行為的過(guò)程中。汪春華等[6]采用干預(yù)映射的6個(gè)步驟設(shè)計(jì)老年患者預(yù)防跌倒自我管理計(jì)劃并用于臨床實(shí)踐，以幫助老年患者提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，自我監(jiān)控危險(xiǎn)行為和疏忽行為，并建立和維持健康行為。李媛媛等[23]在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施干預(yù)映射，在老年患者治療期間加強(qiáng)心理護(hù)理干預(yù)，通過(guò)改善周圍環(huán)境的方式，能夠有效預(yù)防患者發(fā)生跌倒。黃秀美等[24]對(duì)終末期腎病患者采用干預(yù)映射進(jìn)行6個(gè)步驟的血管通路管理，包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后需求評(píng)估、制定預(yù)期目標(biāo)和干預(yù)策略、細(xì)化管理計(jì)劃等，達(dá)到提高終末期腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后自我管理能力的目的。汪春華等[6]通過(guò)實(shí)施眏射方法提高老年人預(yù)防跌倒自我管理能力為護(hù)理目標(biāo)，滿足了患者的心理需求，一方面加深了患者對(duì)所學(xué)知識(shí)的記憶和理解，另一方面，通過(guò)簡(jiǎn)單易行的生活行為訓(xùn)練提高了患者主動(dòng)參與的積極性，提高了患者跌倒預(yù)防自我管理能力。黃艷等[25]強(qiáng)調(diào)老年住院患者在疾病管理中的核心作用，通過(guò)實(shí)施干預(yù)映射方法提高其對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和解決問(wèn)題的能力，加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)行為的自我監(jiān)控，建立并保持健康行為，從而改善自身健康狀況。Shegog等[12]借助于決策支持工具，通過(guò)干預(yù)映射，提高癲癇患者及其護(hù)理提供者自我管理行為的意識(shí)和有效性，從而提高其自我管理能力，改善臨床訪問(wèn)期間的溝通。Vissenberg等[26]使用干預(yù)映射開(kāi)發(fā)了一種針對(duì)荷蘭、蘇里南、摩洛哥和土耳其家庭的基于社交網(wǎng)絡(luò)的糖尿病自我管理干預(yù)措施。這些人群自我管理行為面臨的挑戰(zhàn)是文化因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。干預(yù)映射幫助計(jì)劃團(tuán)隊(duì)根據(jù)目標(biāo)人群的需要制定干預(yù)措施，并為評(píng)估設(shè)計(jì)提供了便利。通過(guò)與患者共同制定和實(shí)施自我管理計(jì)劃，并在干預(yù)過(guò)程中積極主動(dòng)與患者溝通，持續(xù)監(jiān)督和管理危險(xiǎn)因素，使患者能夠有效對(duì)自身疾病、身體機(jī)能、情緒和社會(huì)功能進(jìn)行管理，以改善其生活習(xí)慣，提高自我管理能力。

3 小結(jié)

干預(yù)映射是一種基于理論和證據(jù)的健康促進(jìn)計(jì)劃規(guī)劃框架，它通過(guò)提供系統(tǒng)和逐步的方法來(lái)規(guī)劃干預(yù)措施，主要用于指導(dǎo)多層次健康促進(jìn)干預(yù)措施和實(shí)施策略設(shè)計(jì)，特點(diǎn)是制定干預(yù)策略強(qiáng)調(diào)臨床指南的采用和基于證據(jù)[27]。干預(yù)映射是健康促進(jìn)干預(yù)規(guī)劃的一部分。規(guī)劃過(guò)程總是以需求評(píng)估開(kāi)始，在需求評(píng)估中，健康教育工作者與正在經(jīng)歷(或處于風(fēng)險(xiǎn)中)健康問(wèn)題和相關(guān)生活質(zhì)量后果的社區(qū)或人群合作。評(píng)估還包括對(duì)問(wèn)題行為和環(huán)境原因的分析，對(duì)行為和環(huán)境原因的決定因素(或預(yù)測(cè)因素)的初步描述，以及社區(qū)資源。基于此，規(guī)劃目標(biāo)指定了健康狀態(tài)、生活質(zhì)量、行為和環(huán)境條件方面的預(yù)期變化。需求評(píng)估的完成為干預(yù)的開(kāi)始提供了基礎(chǔ)。

干預(yù)映射在全球范圍已被用于制定促進(jìn)健康的干預(yù)措施和在社區(qū)及臨床環(huán)境中的實(shí)施戰(zhàn)略，但目前在國(guó)內(nèi)運(yùn)用較少。作為護(hù)理人員，可采用干預(yù)映射框架來(lái)設(shè)計(jì)護(hù)理計(jì)劃，注重患者參與，護(hù)士作為行為協(xié)助者、信息提供者，強(qiáng)化患者承擔(dān)自身健康的主體責(zé)任，將護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)置于引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者的自主性及自我管理能力的培養(yǎng)。干預(yù)映射還可作為分析程序失敗原因的基礎(chǔ)，以路線圖，計(jì)劃/設(shè)計(jì)者可以在全過(guò)程任何一點(diǎn)確定/發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并糾正路線。

綜上所述，干預(yù)映射在健康促進(jìn)(含生理、心理、社會(huì)適應(yīng)等)方面的應(yīng)用非常廣泛，成效顯著，可用于我國(guó)慢病患者的健康促進(jìn)中，以提高其生活質(zhì)量。