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    食管癌術(shù)后康復(fù)期患者癥狀困擾與支持性照顧需求調(diào)查分析

    2020-06-26 08:44:40任金穎鐘就娣袁娟張俊娥
    護(hù)理學(xué)雜志 2020年11期
    關(guān)鍵詞:支持性管路食管癌

    任金穎,鐘就娣,袁娟,張俊娥

    食管癌是世界第7位常見的惡性腫瘤[1]。2019年國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示,食管癌居我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率第6位,病死率第4位[2]。目前食管癌采取手術(shù)結(jié)合放療、化療的綜合治療方式。因手術(shù)切除病變食管、進(jìn)行消化道重建,術(shù)后患者存在反流、吞咽困難等癥狀,嚴(yán)重影響患者的日常生活[3-4]。同時(shí)患者術(shù)后需經(jīng)歷30 d左右飲食過(guò)渡期,而住院約14 d,飲食過(guò)渡期有一段時(shí)間是在家中,更需要醫(yī)護(hù)人員支持性照護(hù)[5-7]。目前,已有研究對(duì)食管癌術(shù)后患者進(jìn)行支持性照顧需求和影響因素調(diào)查,結(jié)果顯示患者在治療結(jié)束階段較其他階段表現(xiàn)出更高的未滿足需求水平,中低等收入的亞洲國(guó)家表現(xiàn)更為突出[8-11]。但缺乏食管癌術(shù)后康復(fù)期(出院≥30 d)癥狀困擾與支持性照顧需求及其相互關(guān)系的研究,鑒此,本研究對(duì)該類患者進(jìn)行調(diào)查分析,旨在為針對(duì)性干預(yù)提供參考。

    1 對(duì)象與方法

    1.1對(duì)象 采用便利抽樣方法,選取2018年7月至2019年4月廣州市某三甲醫(yī)院胸外科門診復(fù)查的食管癌術(shù)后康復(fù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理報(bào)告確診為食管癌,已行根治性手術(shù);②出院時(shí)間≥30 d,處于恢復(fù)期,放化療與否不限;③年齡≥18歲,能獨(dú)立完成測(cè)量工具的填寫;④知曉自己的疾病診斷;⑤對(duì)研究知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):①現(xiàn)在或既往患有其他癌癥;②有精神病史或目前正在服用精神病藥物;③伴隨嚴(yán)重的心、肺、腦等疾病。按上述標(biāo)準(zhǔn)獲得有效資料167例,男135例,女32例;年齡36~82(60.96±8.05)歲;鱗狀細(xì)胞癌159例,腺癌8例;TNM分期為Ⅰ期48例,Ⅱ期52例,Ⅲ期62例,Ⅳ期5例;單純手術(shù)治療111例,手術(shù)+放療+化療28例,手術(shù)+化療28例;病程最短53 d,最長(zhǎng)6 236 d,中位數(shù)為290 d;術(shù)后時(shí)間最短36 d,最長(zhǎng)6 185 d,中位數(shù)為225 d;術(shù)后90例帶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管出院進(jìn)行管飼喂養(yǎng);化療方案:多西他賽+順鉑/奈達(dá)鉑/洛鉑/卡鉑20例;紫杉醇+順鉑/奈達(dá)鉑17例;5-氟尿嘧啶+順鉑/伊立替康7例;長(zhǎng)春瑞濱+順鉑3例;多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶2例;多西他賽+奧沙利鉑+替吉奧1例;替加氟、替吉奧單藥口服6例。調(diào)查時(shí)完成療程1~7個(gè)。放療方案:調(diào)強(qiáng)適形放射治療IMRT腫瘤區(qū)GTV放療劑量40~60 Gy,放療次數(shù)20~28次。文化程度:小學(xué)以下55例,初中67例,高中/中專31例,大專以上14例;戶籍為農(nóng)村111例,城鎮(zhèn)56例。

    1.2方法

    1.2.1測(cè)量工具

    1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì),包括社會(huì)人口學(xué)資料:性別,年齡,居住地,文化程度,主要照顧者,職業(yè)等。疾病相關(guān)資料:病程,癌癥分型,分期,是否帶管,食管癌特殊癥狀(吞咽不適,反流,進(jìn)食感覺改變等癥狀)等。

    1.2.1.2安德森胃腸道腫瘤癥狀量表(The M.D.Anderson Symptom Inventory Gastrointestinal Cancer Module,MDASI-GI) 該量表[12]已被漢化并用于相關(guān)患者的測(cè)量與評(píng)定[13-14],共3個(gè)部分:第1部分用于評(píng)估癌癥患者常見的13項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度;第2部分用于評(píng)估胃腸道腫瘤患者常見的5項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度;第3部分用于評(píng)估以上18項(xiàng)癥狀對(duì)生活的困擾程度。采用11級(jí)評(píng)分法,用0~10分代表“無(wú)困擾”到“完全受困擾”,得分越高則患者癥狀困擾程度越大。以原量表中癥狀條目得分≥5分為中重度癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.928。

    1.2.1.3癌癥患者支持性照顧需求量表(Supportive Care Needs Survey,SCNS-SF34) 癌癥患者支持性照顧需求量表是Boyes等[15]在癌癥患者需求問卷的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化而成,測(cè)評(píng)成年癌癥患者過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的需求。本研究采用楊璞等[16]翻譯的版本。該量表包括5個(gè)維度:衛(wèi)生系統(tǒng)與信息(11個(gè)條目)、心理(10個(gè)條目)、照顧與支持(5個(gè)條目)、生理與日常生活(5個(gè)條目)、性需求(3個(gè)條目),共34個(gè)條目,采用Li-kert 5級(jí)計(jì)分法,1~5分依次表示“無(wú)這方面需求、需求滿足、低度需求、中度需求、高度需求”,得分越高表明該維度未滿足需求越多。本研究中量表Cronbach′s α系數(shù)為0.934。

    1.2.2調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法,在患者回到胸科門診進(jìn)行常規(guī)復(fù)查時(shí)發(fā)放問卷。調(diào)查前向被調(diào)查者說(shuō)明本研究的目的和意義,取得患者同意后簽署知情同意書,并向患者承諾對(duì)其所提供的資料保密。被調(diào)查者在填寫問卷過(guò)程中,遇到任何疑問調(diào)查員可予解釋,問卷當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問卷177份,最終有效問卷167份(剔除數(shù)據(jù)或項(xiàng)目錯(cuò)誤問卷10份)。

    1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析,Spearman秩相關(guān)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1患者帶管出院情況 167例患者中出院前拔除胃腸營(yíng)養(yǎng)管77例;帶管出院90例,帶管時(shí)間7~90 d,中位數(shù)為21 d。帶管期間出現(xiàn)腹脹、腹瀉54例(60.0%),管路問題19例(21.1%;管路堵塞11例,管路脫出8例)。腹瀉及堵管處理:減慢推注速度、增加推注次數(shù)、減少每次推注量,推注后用適量溫開水沖管,然后適當(dāng)活動(dòng)等處理,腹瀉好轉(zhuǎn),管路通暢。管路問題:管路脫出回院就醫(yī),經(jīng)評(píng)估可不再上胃管;調(diào)查時(shí)均已拔除營(yíng)養(yǎng)管。本調(diào)查時(shí)僅3例因術(shù)后并發(fā)癥仍有胃腸營(yíng)養(yǎng)管。

    2.2患者的癥狀發(fā)生情況及困擾情況 本調(diào)查結(jié)果顯示,165例(98.8%)患者表現(xiàn)出至少1種癥狀,其中疲勞發(fā)生率最高,其次為胃口改變、腹瀉、吞咽困難、睡眠不安。各項(xiàng)癥狀中,中重度發(fā)生率為24.2%~51.5%。食管癌術(shù)后康復(fù)期患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度見表1。感受到癥狀困擾141例,發(fā)生率為84.4%,由高到低依次為情緒113例(67.7%)、工作112例(67.1%)、生活樂趣110例(65.9%)、一般活動(dòng)106例(63.5%)、與他人關(guān)系91例(54.5%)、走路85例(50.9%)?;颊甙Y狀嚴(yán)重程度得分0~9.39分,中位數(shù)2.06分。癥狀困擾程度得分0~10分,中位數(shù)1.83分,總體困擾程度平均水平為輕度。

    表1 食管癌術(shù)后康復(fù)期患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度(n=167)

    2.3患者的支持性照顧需求 見表2。未滿足需求占比最高的5個(gè)條目分別是:得到關(guān)于自己能做些什么,以促使疾病好轉(zhuǎn)的指導(dǎo);需要時(shí)您/您的家人/朋友可以咨詢專家(如心理醫(yī)生、??谱o(hù)士等);感覺不適;能指定一位醫(yī)務(wù)人員,可以與他討論您各方面的情況,治療和隨訪;疲乏無(wú)力。

    2.4患者癥狀困擾與支持性照顧需求的相關(guān)性 以癥狀嚴(yán)重程度和癥狀困擾程度分別與支持性照顧需求及其5個(gè)維度做Spearman相關(guān)分析,結(jié)果見表3。

    表2食管癌術(shù)后患者支持性照顧需求及各維度得分

    項(xiàng)目得分范圍總分條目均分生理與日常生活5~2512.68±5.27 2.54±1.05心理10~50 22.57±10.982.26±1.10衛(wèi)生系統(tǒng)與信息11~55 34.25±12.593.11±1.14照顧與支持5~2512.58±5.72 2.52±1.14性3~153.00(3.00,5.00)1.00(1.00,1.67)總需求34~17086.79±27.182.55±0.80

    表3 食管癌術(shù)后康復(fù)期患者癥狀困擾與支持性照顧需求的相關(guān)性分析

    3 討論

    3.1食管癌術(shù)后康復(fù)期患者癥狀困擾現(xiàn)狀分析 本研究中,98.8%的食管癌術(shù)后康復(fù)期患者表現(xiàn)出至少一種癥狀。在被評(píng)估的18項(xiàng)癥狀中,14項(xiàng)發(fā)生率高于50%。其中疲勞是困擾食管癌康復(fù)期患者最主要的癥狀。食管癌術(shù)后5項(xiàng)特殊癥狀發(fā)生率在50%以上。癥狀困擾發(fā)生率為84.4%,總體水平為輕度。這意味著食管癌術(shù)后患者在院外康復(fù)階段仍經(jīng)歷著多種癥狀長(zhǎng)期存在帶來(lái)的困擾。吳曉丹等[17]對(duì)食管癌術(shù)后化療患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),癥狀困擾發(fā)生率為100%,這可能因?yàn)榛颊哒幱诨熎陂g,化療引起的脫發(fā)、消化系統(tǒng)癥狀給患者工作生活帶來(lái)了較大困擾。由于手術(shù)切除病變食管,以其他器官代替進(jìn)行消化道重建,術(shù)后患者常因血液供應(yīng)不足、激素分泌改變導(dǎo)致食物過(guò)快經(jīng)過(guò)胃腸道或迷走神經(jīng)切斷導(dǎo)致術(shù)后幽門功能失衡而發(fā)生吞咽功能障礙、傾倒綜合癥、胃輕癱等問題[18]。這些癥狀給患者生理、心理、社會(huì)方面產(chǎn)生了一定程度的干擾。本研究結(jié)果顯示,癥狀困擾更多表現(xiàn)在情緒方面,發(fā)生率為67.7%。根據(jù)馬斯洛需求層次理論,飲食是患者最基本的需要,而食管癌患者因?yàn)椴贿m應(yīng)術(shù)后的進(jìn)食改變,常表現(xiàn)出焦慮、悲傷、自卑等負(fù)性情緒,同時(shí)由于患者在院外遇到問題時(shí),無(wú)法及時(shí)應(yīng)對(duì),對(duì)未來(lái)產(chǎn)生焦慮和恐懼,因此在情緒方面受到較多影響[19]。表明對(duì)食管癌術(shù)后康復(fù)期患者應(yīng)加強(qiáng)癥狀管理及心理支持。醫(yī)護(hù)人員通常將重點(diǎn)放在疾病的預(yù)防或治療上,而緩解癥狀及其帶來(lái)的困擾則是患者的首要目標(biāo)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院時(shí)告知可能出現(xiàn)的不適癥狀及應(yīng)對(duì)措施;同時(shí)提高對(duì)出院后患者癥狀水平的評(píng)估和延續(xù)護(hù)理的重視,及時(shí)采取恰當(dāng)?shù)陌Y狀管理策略,疏解不良情緒,從而幫助患者盡快康復(fù)。

    3.2食管癌術(shù)后康復(fù)期患者的支持性照顧需求 本研究顯示,食管癌術(shù)后康復(fù)期患者衛(wèi)生系統(tǒng)及信息方面的需求最高,性需求最低。這與前列腺癌、乳腺癌等[20-21]患者的需求一致。患者經(jīng)歷癌癥這一重大創(chuàng)傷后,身體機(jī)能下降,同時(shí)擔(dān)心性生活不利于術(shù)后康復(fù)致性需求減少,也可能是患者羞于與醫(yī)護(hù)人員交流有關(guān)性方面的問題所致。在衛(wèi)生系統(tǒng)及信息方面,患者未滿足的需求主要體現(xiàn)在對(duì)后續(xù)疾病康復(fù)的隨訪與指導(dǎo)方面。有學(xué)者對(duì)食管癌術(shù)后出院患者進(jìn)行訪談,結(jié)果顯示患者對(duì)于飲食指導(dǎo)的需求較高,渴望得到專業(yè)的延續(xù)護(hù)理支持[22]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn),53.9%的患者出院時(shí)因食管吻合口愈合較差,不能經(jīng)口進(jìn)食,為保證營(yíng)養(yǎng)攝入,選擇帶腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管出院。而帶管患者中60.0%的患者存在腹部癥狀,21.1%的患者表示曾出現(xiàn)過(guò)管路相關(guān)問題(管路堵塞、脫管等)。對(duì)于帶管出院的患者,主要照顧者為家屬,因缺少護(hù)理經(jīng)驗(yàn)常導(dǎo)致一系列并發(fā)癥(管路、營(yíng)養(yǎng)等問題)發(fā)生,因此帶管出院的患者迫切需要對(duì)于術(shù)后管路維護(hù)的指導(dǎo)。研究顯示,盡管食管癌手術(shù)挽救了患者生命,但由于術(shù)后生活方式改變,患者有時(shí)會(huì)后悔進(jìn)行手術(shù),這可能與術(shù)后缺少醫(yī)療指導(dǎo)及情感支持有關(guān)[23]。提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)康復(fù)期患者的隨訪和健康教育仍需要加強(qiáng),甄別患者獨(dú)特的支持性照顧需求,針對(duì)患者的需求給予個(gè)性化指導(dǎo),促進(jìn)生活質(zhì)量提升。

    3.3食管癌術(shù)后康復(fù)期患者癥狀困擾與支持性照顧需求的相關(guān)性 研究顯示,除性需求維度外,癥狀嚴(yán)重程度、癥狀困擾程度與支持性照顧需求及其各維度顯著正相關(guān)。這與Cheng等[24]針對(duì)乳腺癌的研究結(jié)果一致。食管癌術(shù)中進(jìn)行雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃,在改善預(yù)后的同時(shí),可能導(dǎo)致術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及肺部并發(fā)癥增加,主要表現(xiàn)為嗆咳、排痰無(wú)力、肺炎、吻合口瘺等問題。這些癥狀的持續(xù)存在對(duì)食管癌患者的心理、工作、生活產(chǎn)生極大的影響。研究顯示,癥狀困擾越重,預(yù)示著給患者的健康帶來(lái)慢性損傷的概率越大,會(huì)進(jìn)一步增大患者未滿足需求水平,最終導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性吞咽問題的發(fā)生,早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及物理治療能夠改善環(huán)咽肌肌力,增強(qiáng)吞咽功能,降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。高質(zhì)量的癥狀管理和支持性照顧是癌癥綜合護(hù)理的重要組成部分,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)食管癌術(shù)后康復(fù)期患者癥狀的評(píng)估和及時(shí)處理,通過(guò)降低癥狀的嚴(yán)重程度和困擾程度,以減少患者未滿足的支持性照護(hù)需求,從而提高患者的生存質(zhì)量。

    4 小結(jié)

    食管癌術(shù)后康復(fù)期患者普遍存在多種癥狀,其中疲勞、胃口改變、腹瀉、吞咽困難、睡眠不安發(fā)生率較高。這些癥狀對(duì)患者的情緒、工作、生活樂趣方面造成較多困擾。同時(shí)患者存在多方面的支持性照顧需求,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生系統(tǒng)及信息方面。癥狀的嚴(yán)重程度及困擾程度影響患者支持性照顧需求水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前向其重點(diǎn)宣教術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀及應(yīng)對(duì)策略,指導(dǎo)其學(xué)會(huì)癥狀的自我管理;同時(shí)加強(qiáng)癥狀困擾關(guān)注度,及時(shí)評(píng)估和干預(yù),以提高患者需求滿意度。本研究的局限性:調(diào)查為橫斷面、樣本來(lái)源于1所三甲醫(yī)院,致使信息較局限;有待大范圍大樣本及選取不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的調(diào)查研究與分析,以進(jìn)一步探討和證實(shí)癥狀困擾與支持性照顧需求的關(guān)系。

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