微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床研究

李軍，梁周，黃志雄，吳金道，李玉蓮，詹柱亨

茂名市中醫(yī)院骨一科，廣東 茂名 525000

跟骨骨折是臨床治療中較為常見的創(chuàng)傷性骨科疾病，以成年人較多見。跟骨骨折約占全部跗骨骨折的60%[1]。多由高處跌下、足部著地、足跟遭受垂直撞擊所致，以足跟部劇烈疼痛，腫脹和淤斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛為主要表現(xiàn)。由于跟骨為松質(zhì)骨，血循供應(yīng)比較豐富，發(fā)生骨折時(shí)可對(duì)跟距關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致患者患肢行走出現(xiàn)困難，更有甚者會(huì)喪失勞動(dòng)能力，致殘率極高[2-3]。目前，臨床對(duì)跟骨骨折患者上多采取手術(shù)治療、非手術(shù)治療及康復(fù)治療，但具體治療方法需根據(jù)患者的跟骨骨折情況及軟組織損傷程度選擇。本研究旨在分析微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2014 年 6 月至 2018 年 6 月茂名市中醫(yī)院骨一科收治的110例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者進(jìn)行研究。所有患者均經(jīng)臨床檢查確診為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在病理性骨折者；②存在開放性骨折者；③存在惡性腫瘤者；④存在聽覺功能障礙者；⑤不能主動(dòng)配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者均分為觀察組和對(duì)照組各55例。觀察組中男性29例，女性26例；SandersⅡ32例，SandersⅢ 23 例；年齡 25～66 歲，平均(44.96±6.55)歲；骨折原因：扭傷6 例，砸傷7 例，墜落傷42 例。對(duì)照組中男性 30 例，女性 25 例；SandersⅡ 31 例，SandersⅢ24 例；年齡27～68 歲，平均(47.49±6.64)歲；骨折原因：扭傷7例，砸傷8例，墜落傷40例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬知曉并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者實(shí)施外側(cè)L型切口鋼板螺釘固定治療。具體操作：①患者實(shí)施腰麻，并取其俯臥位。在跟骨外側(cè)做L型切口(以外踝5 mm處跟腱與腓骨間，以中點(diǎn)是跟骨體的弧度頂點(diǎn)為縱形切口；以第5 跖骨基底部為橫行切口)，先切至跟骨表面，再沿著跟骨表面進(jìn)行剝離，直至距跟關(guān)節(jié)面；②在跟骨關(guān)節(jié)面塌陷處，將1枚2 mm的克氏針鉆入每塊大的骨折塊下方，以恢復(fù)跟骨寬度、Bohler 角、Gissane 角，后將克氏針向前鉆入，以起到臨時(shí)固定的作用；③術(shù)中若發(fā)現(xiàn)骨缺損范圍較大，復(fù)位后可選取自體骨植入。復(fù)位滿意后，可選取鋼板以及螺釘固定跟骨外側(cè)壁，并將克氏針取出；④術(shù)后行常規(guī)引流，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行逐層縫合?？招穆葆斣趶?fù)查結(jié)果顯示骨折處愈合良好的情況下，方可拔出。并對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

1.2.2 觀察組 該組患者實(shí)施微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療?；颊叩捏w位、麻醉方式同對(duì)照組，并選取C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視監(jiān)視，具體操作：①在腱止點(diǎn)外側(cè)鉆入1枚3 mm的克氏針，深度保持在骨折線內(nèi)。利用克氏針撬撥以恢復(fù)跟骨寬度、Bohler 角、Gissane 角。復(fù)位完成后，將克氏針置于相鄰跗骨內(nèi)，以保持復(fù)位；②選取CT 掃描、X 線對(duì)患者的矢狀位圖像、跟骨后關(guān)節(jié)面冠狀進(jìn)行觀察，確定撬拔路徑。一般在患者跟骨節(jié)上至跟骨后關(guān)節(jié)面下方的骨折處穿入克氏針，對(duì)已塌陷的關(guān)節(jié)面予以撬拔復(fù)位。復(fù)位完成后，行透視以確保復(fù)位后患者的跟骨后關(guān)節(jié)面平整，再用克氏針保持復(fù)位效果；③在X 線透視下，將1根導(dǎo)針鉆入跟骨外下方向前內(nèi)上載距突處，將2 根導(dǎo)針鉆入跟腱止點(diǎn)兩側(cè)向跟骰關(guān)節(jié)面處。透視滿意后，從跟骨結(jié)節(jié)位置置入合適的空心螺釘3 枚固定，并將導(dǎo)針取出；④術(shù)后行常規(guī)引流，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行逐層縫合?？招穆葆斣趶?fù)查結(jié)果顯示骨折處愈合良好的情況下，方可拔出。并對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、不同時(shí)段疼痛評(píng)分、治療前及治療結(jié)束隨訪6 個(gè)月后的跟骨寬度、Bohler角、Gissane角，以及并發(fā)癥的發(fā)生率。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：1 分：患者無疼痛；3 分以下：疼痛適中；4～6 分：疼痛感加重；7～10 分：極度疼痛，患者無法忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

例55 55組別觀察組對(duì)照組t值P值79.46±21.56 93.45±21.57 3.402＜0.05 5.69±1.17 7.42±1.19 7.688＜0.05血量(mL)82.76±5.11 94.51±5.12 12.046＜0.05

2.2 兩組患者不同時(shí)段的疼痛評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1 d 的疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3～7 d，觀察組患者的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)段的疼痛評(píng)分比較

表2 兩組患者不同時(shí)段的疼痛評(píng)分比較

注：與本組術(shù)后1 d比較，aP＜0.05。

例數(shù)55 55組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)后1 d 2.92±0.44 2.93±0.45 0.117 0.906術(shù)后3 d 1.83±0.51a 2.67±0.52a 8.553＜0.05術(shù)后5 d 1.51±0.44a 2.39±0.45a 10.369＜0.05術(shù)后7 d 1.45±0.38a 2.30±0.39a 11.576＜0.05

2.3 兩組患者治療前及治療結(jié)束6 個(gè)月后的跟骨寬度、Bohler角、Gissane角比較 治療前，兩組患者的跟骨寬度、Bohler 角、Gissane 角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療結(jié)束6 個(gè)月后，兩組患者的跟骨寬度、Bohler角、Gissane 角比較，觀察組患者的改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為1.82%，明顯低于對(duì)照組的12.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者的跟骨寬度、Bohler角、Gissane角比較

表3 兩組患者的跟骨寬度、Bohler角、Gissane角比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 跟骨寬度(mm) Bohler角(°) Gissane角(°)觀察組對(duì)照組t值P值55 55治療前46.61±5.25 46.63±5.24 0.020 0.984治療后6個(gè)月34.35±5.01a 30.39±5.02a 4.140＜0.05治療前14.92±3.03 14.97±3.01 0.086 0.931治療后6個(gè)月38.91±4.52a 35.76±4.57a 3.634＜0.05治療前86.27±11.35 86.21±11.36 0.027 0.977治療后6個(gè)月112.54±12.07a 106.50±12.08a 2.623＜0.05

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

足部多發(fā)骨折類型為跟骨骨折，發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢(shì)。此病往往是由于患者高處墜落，導(dǎo)致的跟骨過度受壓，或者是患者受到碾壓傷及直接暴力打擊，繼而導(dǎo)致跟骨骨折[5]。跟骨周圍軟組織覆蓋較薄，一旦發(fā)生骨折，會(huì)造成跟骨周圍軟組織缺失，或是嚴(yán)重的鈍挫傷。因此，在跟骨骨折治療過程中，必須恢復(fù)相關(guān)角度、關(guān)節(jié)面及高度等相應(yīng)的參數(shù)，才能使患者的跟骨恢復(fù)骨折前的功能；此外，還需進(jìn)行軟組織修復(fù)以預(yù)防感染[6-8]。目前，手術(shù)依舊是治療跟骨骨折的最佳手段，主要包括：撬撥復(fù)位及固定、切開復(fù)位加壓螺絲釘內(nèi)固定、切開復(fù)位和骨移植術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及跟骨截骨術(shù)。但具體采取何種方式治療，仍是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題[9]。本研究對(duì)收治的110例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，分別采取外側(cè)L型切口鋼板螺釘固定術(shù)和微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，并分析兩種治療效果。

外側(cè)L型切口鋼板螺釘固定治療跟骨骨折的效果較為顯著，但由于跟距關(guān)節(jié)面十分狹窄，加之表面的不平整以及外踝的遮擋，使得跟骨后關(guān)節(jié)面難以得到有效暴露，無法對(duì)患者的關(guān)節(jié)面情況及內(nèi)側(cè)壁作出有效判斷。僅僅只是外側(cè)顯露，患者的跟骨高度及長(zhǎng)度無法有效恢復(fù)[10]。微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定通過撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面，復(fù)位跟骨并進(jìn)行有效的內(nèi)固定，并發(fā)癥少[11]。本研究中，實(shí)施微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療患者的手術(shù)及住院時(shí)間均明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少，且其術(shù)后3～7 d 的疼痛評(píng)分均明顯低于實(shí)施外側(cè)L型切口鋼板螺釘固定治療的患者。究其原因：微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定對(duì)軟組織具有較小的干擾性，跟骨高度能經(jīng)克氏針撬撥復(fù)位，且復(fù)位程度較佳。術(shù)中的創(chuàng)傷較小，操作簡(jiǎn)單，能有效降低對(duì)骨折部分周圍血管及軟組織的損傷，減輕患者的術(shù)后疼痛感。同時(shí)，對(duì)局部血液循環(huán)的影響小，能明顯降低術(shù)中出血量，縮短患者的手術(shù)時(shí)間[12-14]。

此外，本研究還對(duì)患者治療前及治療后6 個(gè)月的跟骨寬度、Bohler角、Gissane 角、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示：治療前，兩組患者跟骨寬度、Bohler角、Gissane角比較無顯著差異；治療后6個(gè)月，實(shí)施微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療患者的跟骨寬度、Bohler 角、Gissane 角得到明顯改善，且實(shí)施微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率為1.82%，明顯低于實(shí)施外側(cè)L型切口鋼板螺釘固定治療患者的12.73%。提示微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療的復(fù)位程度較好，且并發(fā)癥較少。主要在于：外側(cè)L型切口鋼板螺釘固定方式的創(chuàng)傷大，會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)受到較大影響，增加并發(fā)癥發(fā)生率。而微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定對(duì)足跟部軟組織的干擾小，通過克氏針撬撥，利用X 線機(jī)直視以復(fù)位跟骨高度。同時(shí)，此方法在術(shù)中的創(chuàng)傷較小，進(jìn)而降低神經(jīng)血管受損的概率，能有效減少術(shù)后切口感染的發(fā)生，保證滿意的復(fù)位程度，促進(jìn)患者跟骨功能的恢復(fù)進(jìn)程[15-18]。

綜上所述，外側(cè)L 型切口鋼板螺釘固定與微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定均可有效治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，但微創(chuàng)撬拔復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療的術(shù)中出血量更少，能明顯縮短患者的住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣使用。