前列腺電切同期行無張力腹股溝疝修補術60例

劉明明，柴浩林，劉建平

府谷縣醫(yī)院綜合外科，陜西 榆林 719499

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是50歲以上老年男性人群中的常見疾病，發(fā)病率大于50%[1]；且隨著我國老齡化社會化的進展，BPH的發(fā)病率也越來越高。BPH的臨床癥狀明顯，前列腺的體積增大是主要表現(xiàn)，患者出現(xiàn)尿頻、排尿困難、血尿等癥狀，進一步發(fā)展可出現(xiàn)尿潴留、腎功能受損，對患者的日常生活、工作產(chǎn)生嚴重影響，降低了患者的生活質量[2]。腹股溝疝也在老年人群中較為常見，由于BPH患者長期的排尿困難，為緩解上述癥狀需要反復使腹肌緊張、腹壓增加,加之老年人腹壁強度減弱，因而更容易引起腹股溝疝的發(fā)生[3]。手術是治療BPH及腹股溝疝的有效方法，既往臨床上往往采取分期手術的方法對這部分患者進行治療，即先行BPH的手術后再擇期行疝手術。分期手術雖然效果確切，但是患者需要兩次住院及麻醉，增加了住院時間及麻醉風險。本研究對比分析了前列腺電切與無張力腹股溝疝修補術分期及同期治療BPH合并腹股溝疝的療效，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇府谷縣醫(yī)院于2015 年1 月至2019 年1 月期間收治的120 例BPH 合并腹股溝疝患者為研究對象。納入標準：①符合良性前列腺增生癥及腹股溝疝相關診斷標準；②單側或雙側疝不限；③有手術治療指征。排除標準：①合并雙側上尿路梗阻、膀胱頸攣縮、前列腺癌等泌尿系統(tǒng)腫瘤的患者；②前列腺評分(IPSS)評分在7分及以下者；③有下腹部手術史，合并嵌頓疝、絞窄疝及復發(fā)疝者；④合并心力衰竭、腎功能衰竭以及嚴重的肝、肺等臟器功能損傷，以及凝血障礙而無法耐受手術者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中單側斜疝 48 例，雙側斜疝 12 例；年齡 62～81 歲，平均(73.5±4.1)歲。對照組中單側斜疝50 例，雙側斜疝10 例；年齡62～80 歲，平均(74.1±3.7)歲。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前對于合并內科疾病的老年患者應先針對疾病進行治療，如控制血壓在140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以下，控制空腹血糖在8.0 mmol/L以下，對于合并尿路感染者先應用抗生素控制感染。

1.2.2 手術方法 手術方式均為經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)和無張力疝修補術，麻醉方法為硬膜外麻醉。觀察組患者先行TURP 手術，然后同時進行無張力性腹股溝疝修補術。對照組患者則接受TURP手術，待病情穩(wěn)定出院后再次入院行無張力疝修補術。

1.2.2.1 TURP 患者取截石位，以5%的甘露醇溶液為灌洗液，采用德國Wolf電切鏡，選擇電凝、電切功率分別為50～70 W、120～160 W。找到膀胱頸口及精阜作為標記，一邊切除一邊止血，到外科被膜處；對前列腺尖部進行處理，注意要嚴密止血，將組織碎塊予以清除。術后常規(guī)使用三腔氣囊導尿管留置，對膀胱使用生理鹽水進行持續(xù)沖洗。

1.2.2.2 無張力性腹股溝疝修補術 患者取平臥位，在腹股溝處做斜切口，逐層分離，首先仔細找到疝囊，將疝囊頸部高位游離，一直到暴露腹膜前脂肪，游離疝囊后將其回納入腹腔。將錐形花朵樣充填物，將其充填到疝環(huán)內，然后縫合固定，內容包括腹橫筋膜和周圍組織；裁剪成形補片到合適的大小，放置位置是精索后腹股溝的后壁，然后將其與腹股溝韌帶聯(lián)合腱進行縫合，進而再將腹外斜肌及皮膚進行縫合。

1.3 觀察指標與評價方法 觀察并記錄兩組患者的圍手術期相關指標，包括術中出血量、前列腺切除重量、手術時間(TURP、無張力性腹股溝疝修補術)、住院時間、住院花費，以及并發(fā)癥發(fā)生情況(包括術后感染、尿潴留、尿失禁或尿道狹窄等)。術前及術后3個月，評價患者的前列腺癥狀，采用國際前列腺癥狀評分(IPSS)評價患者的前列腺癥狀，采用生活質量評估(QOL)評估患者的生活質量，同時測定最大尿流率(Qmax)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 觀察組患者術中出血量、住院時間和住院花費明顯少于或短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但兩組患者的前列腺切除質量、TURP 手術時間及疝修補時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況 觀察組和對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%和3.33%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.702，P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的圍手術期指標比較

表1 兩組患者的圍手術期指標比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60術中出血量(mL)143.41±28.38 179.17±25.09 7.081＜0.05前列腺切除質量(g)43.75±10.49 44.86±7.20 0.718＞0.05 TURP手術時間(min)66.23±11.37 65.04±12.52 0.443＞0.05疝修補時間(min)45.94±9.82 44.34±7.23 0.381＞0.05住院時間(d)7.24±2.18 12.38±3.75 9.179＜0.05住院花費(萬元)1.45±0.28 1.97±0.72 5.214＜0.05

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者治療前后的臨床療效指標比較 治療前，兩組患者的QOL及IPSS、Qmax比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后 3 個月，兩組患者的 QOL 評分、Qmax均升高明顯，IPSS評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但觀察組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的臨床療效指標比較

表3 兩組患者治療前后的臨床療效指標比較

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)IPSS(分) QOL(分) Qmax(mL/s)觀察組對照組t值P值60 60治療前22.24±5.67 22.95±5.35 0.338＞0.05治療后7.34±1.79a 6.93±2.41a 0.712＞0.05治療前6.82±2.74 6.66±2.54 0.339＞0.05治療后12.92±3.22a 13.27±2.93a 0.610＞0.05治療前7.22±2.74 7.03±2.38 0.247＞0.05治療后19.48±5.35a 20.96±6.57a 0.817＞0.05

3 討論

近年來，隨著我國社會人口老齡化的加重，前列腺增生癥的發(fā)生率有不斷上升的趨勢。腹股溝疝也是老年男性人群中的常見疾病，且與前列腺增生常常合并存在[4]。文獻報道，腹股溝疝在人群中的發(fā)生率約為5%，前列腺切除術的患者中合并腹股溝疝的比例為15%～25%[5]。前列腺增生癥的發(fā)病機制尚不完全清除，且發(fā)病早期缺乏典型的臨床癥狀，往往隨著前列腺腺體體積的逐漸增大，患者出現(xiàn)不斷增大的下尿路阻力，表現(xiàn)為尿線細小而無力以及排尿次數(shù)增多、時間延長等排尿困難癥狀[6]。BPH長期腹壓增加以及老年人腹壁強度下降是常常合并腹股溝疝最重要的原因，因而對于BPH 需要及時處理以免加重腹股溝疝。BPH采用藥物治療雖然具有一定的效果，但是前列腺增生具有不斷進展的特點，最終患者仍然需要手術治療。手術是治療腹股溝疝唯一有效的方案，以往這部分患者往往先到泌尿外科行前列腺切除術，擇期再到普外科行腹股溝疝修補術，不僅給患者造成了較多的不方便，還需要兩次麻醉、兩次手術，且也更符合醫(yī)療經(jīng)濟節(jié)約的原則[7-8]。

為減輕患者的痛苦程度，臨床上對同期手術治療BPH及腹股溝疝進行了探索，其解剖基礎是前列腺和腹股溝位置比鄰，因而具備一次麻醉下同時手術的前提，進而減少患者經(jīng)濟負擔，同時縮短患者的住院時間，更為重要的是避免了二次麻醉[9-10]。不過由于前者開放手術屬于污染手術，而后者則屬無菌手術，同期手術在一定程度上也存在切口感染的風險，且有報道指出疝復發(fā)率的風險可能也會增加。TURP是BPH治療最常用的術式，已經(jīng)成為治療本病的金標準，其主要優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低、術后康復快等[11]。無張力疝修補術是非常成熟的治療方法，本研究對BPH合并腹股溝疝患者采用TURP治療的同時行疝環(huán)填充式無張力性疝修補術治療，與分期手術治療的對照組患者進行比較。結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，住院時間更短，住院花費更少，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者前列腺切除重量、TURP手術時間及疝修補時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后3個月，兩組QOL評分、Qmax均升高明顯，IPSS評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但是觀察組與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。上述結果說明，無論同期還是分期手術治療均可以取得較好的臨床效果，且手術時間、前列腺切除重量、術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。但是同期手術的患者其術中出血量、住院時間明顯減少，住院花費更少。在60例同期手術治療的過程中總結了下述經(jīng)驗：①需嚴格掌握患者手術指征，對于心肺功能差、血糖血壓控制不佳、TURP 手術時間大于90 min 者應采用分期手術；②建議先行TURP術再行疝修補術，由于后者是無污染手術，而前者為可能污染的Ⅱ類手術，這樣可以避免疝切口被感染，且TURP 術中如果患者有不適則可以隨時將手術終止，二期再行疝手術；反之則術后仍有排尿困難，腹壓增加，容易引起疝的復發(fā)[12]。

綜上所述，TURP 同期行無張力腹股溝疝修補術具有較高的安全性和有效性，且創(chuàng)傷較小、患者住院花費也明顯減少，值得臨床推廣。