經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥療效比較

方鋒助，牒軍，李展奇

西安市第四醫(yī)院骨科，陜西 西安 710000

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，以30～50 歲的中青年人最為多發(fā)，其在我國的總患病率已經(jīng)高達46.8%，且發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1-2]。腰椎間盤突出癥雖然不至于對患者的生命造成威脅，但是患者往往出現(xiàn)不同程度的腰腿痛等癥狀，部分患者出現(xiàn)下肢感覺異常、間歇性跋行以及馬尾綜合征等，影響患者的生活和工作，因而仍然需要積極的進行治療[3]。手術是治療本病的有效方法，主要適用于長期保守治療無效者，以及首次發(fā)病癥狀較為嚴重者。傳統(tǒng)的手術方式為椎板開窗術，多年來的臨床實踐證明了其有效性，但是也存在諸多不足，如手術創(chuàng)傷相對較大、術中出血量多以及術后臥床時間長等，部分患者術后鄰近節(jié)段容易復發(fā)。隨著微創(chuàng)技術在骨科的廣泛應用，臨床上也越來越重視經(jīng)皮椎間孔鏡技術在本病治療中的應用[4]。本研究以腰椎間盤突出癥患者未研究對象，對比了經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術的療效，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安市第四醫(yī)院骨科于2018年1月至2018年12期間收治的96例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②所有患者均符合腰椎間盤突出癥的相關診斷標準[5]，并且經(jīng)CT 或MRI 檢查予以證實；③臨床上出現(xiàn)典型的腰痛和(或)下肢疼痛癥狀；④保守治療時間在4 周以上，但是癥狀無好轉(zhuǎn)。排除標準：①年齡＜18 歲；②合并腰椎結核、腫瘤、感染，以及椎管狹窄、腰椎滑脫或不穩(wěn)；③合并手術部位皮膚局部感染或損傷；④妊娠哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組48 例，觀察組接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療，對照組接受單純椎板開窗術治療。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 手術方法 對照組患者應用傳統(tǒng)的單純椎板開窗術治療：患者取俯臥位，氣管插管、全身麻醉；依據(jù)術前C臂機X線下透視的病變椎間隙情況定位切口位置，以定位為中心，做一個3～5 cm長的切口，然后緊貼棘突骨面進行分離，一直分離到椎板間隙上下緣；在椎板上開窗顯露、摘除突出的髓核團；然后進行仔細檢查，內(nèi)容包括椎管內(nèi)有無殘留的髓核，有無神經(jīng)根管的狹窄、神經(jīng)根的松弛，確認無誤后予以導管引流傷，逐層縫合。觀察組患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療：采用局部麻醉，透視下穿刺針在病變椎間隙距棘突旁8 cm處穿刺到達椎間盤中央，注入造影劑2～3 mL；在皮膚上做一個0.5 cm 左右小切口，使用三級擴張?zhí)坠苓M行逐級擴張，然后在椎間盤內(nèi)置入椎間孔鏡工作套管，安置完畢，使用沖洗系統(tǒng)進行沖洗，徹底的摘除突出的變性髓核組織，射頻收縮組織，以及止血、消融、纖維環(huán)及髓核成形，然后將傷口縫合，結束手術。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)比較兩組患者圍手術期的臨床指標，包括切口的長度、手術時間和出血量，記錄患者的術后臥床時間；(2)在術前及術后6個月，采用疼痛視覺模擬法(VAS)對患者的疼痛程度進行評分，方法為取一條10 cm 的直線，兩端分別為0 cm、10 cm，分別代表無痛及最劇烈的疼痛，由患者本人指出相應反映自己疼痛程度的位置，得出相應的評分；(3)在術前及術后6 個月，采用Oswesttry 功能障礙指數(shù)(ODI)進行功能評價，該量表的構成包括10 個問題，分別為疼痛、生活自理能力、步行情況、提物腰腿痛、坐位和站立情況、睡眠干擾和性生活情況、社會生活及旅游等，分數(shù)越低則說明功能越好。

1.4 療效判斷標準 術后6 個月根據(jù)改良MacNab標準評價療效[6]。優(yōu)：患者體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的陽性體征，無明顯腰腿痛癥狀，下肢感覺正常，肌力正常；良：體格檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，偶有輕微的腿痛癥狀，但是工作和生活不受影響，肌力≥Ⅳ級；可：患者治療后雖然直腿抬高及股神經(jīng)牽拉試驗陽性，但是較術前有了明顯的改善，腰腿痛癥狀有明顯的減輕，肌力Ⅳ級；差：患者治療后癥狀無明顯改善，甚至有加重趨勢，且仍然需要使用止痛藥，或者需要進行二次手術。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標比較 觀察組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、臥床時間均明顯少于或短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較

表2 兩組患者圍手術期臨床指標比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48手術時間(min)60.20±14.28 78.49±20.39 4.952＜0.05術中出血量(mL)11.40±3.45 68.39±27.29 14.351＜0.05切口長度(cm)0.89±0.28 3.52±1.06 16.620＜0.05臥床時間(h)9.42±3.28 22.41±6.59 12.226＜0.05

2.2 兩組患者術后指標比較 術后6個月，兩組患者的VAS 評分及ODI 評分均明顯降低，與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.335，P＞0.05)，見表 3和表4。

表3 兩組患者術后VAS評分和ODI評分比較

表3 兩組患者術后VAS評分和ODI評分比較

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)VAS評分 ODI評分48 48觀察組對照組t值P值術前6.42±2.09 6.27±1.97 0.542＞0.05術后6個月1.29±0.44a 1.45±0.65a 1.412＞0.05術前32.10±5.29 33.42±6.72 0.673＞0.05術后6個月9.40±2.68a 10.02±3.01a 1.355＞0.05

表4 兩組患者術后改良MacNab標準優(yōu)良率比較(例)

3 討論

腰椎間盤突出癥的發(fā)生是因為腰椎間盤的組成部分(如軟骨終板、纖維環(huán)及髓核)隨著年齡增長等因素相應發(fā)生退行性變，椎間盤纖維環(huán)退變且受到外力的作用發(fā)生破裂，髓核含水量減少并從破裂開口處突出于后方或者突出于椎管內(nèi)[7]。突出的椎間盤壓迫相應的硬膜囊、神經(jīng)根，進而引起神經(jīng)根缺血；此外，神經(jīng)缺血可產(chǎn)生一系列炎癥因子等代謝產(chǎn)物的堆積，神經(jīng)根受到刺激，相應的神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)腰腿疼、麻木等癥狀，嚴重者甚至可以出現(xiàn)大小便失控。因此，本病可以在相當大程度上影響患者的生活質(zhì)量，且影響患者的日常生活和工作，并給個人、家庭及社會均帶來了較大的負擔，故其治療也是骨科臨床工作的重點及重要的研究領域。本病的治療可以選擇保守及手術治療，前者主要適用于初次或者短時間內(nèi)發(fā)病，方法包括臥床休息、循序漸進的腰背肌功能鍛煉、牽引等物理療法，對于有明顯疼痛癥狀的患者可以應用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛。保守治療的效果一般較為良好，但是部分患者(10%～20%)效果不佳，仍然需要手術治療[8-9]。傳統(tǒng)的手術方法為開放手術如椎板開窗減壓髓核摘除術，其主要原則為摘除突出的椎間盤，重建脊柱的受力功能。椎板開窗術往往需要經(jīng)腰椎后路縱行切口入路，首先是切口相對較大，且也不可避免的要剝離椎旁肌肉，因而創(chuàng)傷大、出血多；其次由于需將部分椎板及黃韌帶切除，因而也使椎體后柱的整體穩(wěn)定性降低；再次，該術式需全身麻醉，費用及風險均高；第四，患者的術后恢復較慢，臥床時間長，進而增加了并發(fā)癥尤其是感染并發(fā)癥的發(fā)生風險[10]。

隨著微創(chuàng)技術的的廣泛應用及快速進展，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術在本病治療中的價值越來越受到骨科醫(yī)師的青睞[11]。YEUNG等[11]研究認為經(jīng)皮椎間孔鏡下技術的治療效果不差于傳統(tǒng)的開放手術，且具有較廣的適應證包括復發(fā)的病例。HOOGLAND等[12]對椎間盤突出癥患者利用經(jīng)皮椎間孔鏡進行治療，并進行了為期2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率可以達到85.7%。本研究對比了經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術治療本病的療效，發(fā)現(xiàn)觀察組手術時間、切口長度、術中出血量以及臥床時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后6 個月，兩組患者 VAS 評分及 ODI 評分均有明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但是觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組優(yōu)良率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明在近期療效方面，兩種術式均是治療本病的有效方法，可以緩解患者的疼痛癥狀，改善功能，二者療效相近，與上述研究結果相一致。不過，前者具有手術時間短、切口長度短、術中出血量少的優(yōu)勢，此外患者術后臥床時間短。經(jīng)皮椎間孔鏡手術的優(yōu)勢在于微創(chuàng)，皮膚上只需要做一個小切口即可，進一步通過擴大椎間孔將髓核取出，進而同樣達到治療目的。因此，該術式的創(chuàng)傷更小、出血更少，且不咬除骨性結構、保留黃韌帶，脊椎結構的穩(wěn)定性不受影響。另一方面，該術式僅僅需要局部麻醉，避免了全麻的相關麻醉風險；再次，術中對椎管內(nèi)的牽拉刺激小，減少了牽拉引起的神經(jīng)根充血水腫，術后可以較快的恢復[13-14]。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥的治療中，經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術均是有效方法，但是前者具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，更值得臨床推廣應用。