食管胃黏膜異位病理診斷分型與臨床癥狀的關(guān)系

吳瑞暖，劉朝暉

深圳市第二人民醫(yī)院深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科1、消化內(nèi)科2，廣東 深圳 518035

食管上段胃黏膜異位癥(heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，HGMUE)是指在食管上段出現(xiàn)島狀或橢圓形橘紅色胃黏膜，最多發(fā)生在食管入口處，常在內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，檢出率為0.16%～13.80%[1]，患者常常無不適癥狀，部分患者表現(xiàn)為反酸、燒心、癔球癥等。大體形態(tài)常為平坦型，部分呈隆起型，很少有凹陷型，極少患者會(huì)出現(xiàn)局部潰瘍或者惡變。組織學(xué)常常為胃底型、賁門型及胃竇型[2]。由于食管胃黏膜異位在胃鏡檢查時(shí)可以做出診斷，極少惡變[3]，臨床醫(yī)生并未引起足夠重視，因此很少進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢。目前也沒有食管胃黏膜異位的病理分型指導(dǎo)臨床診斷和治療的研究報(bào)道。本文試圖通過病理分型，并與患者臨床癥狀相結(jié)合來探討病理分型在食管胃黏膜異位診治方面的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月1日至2019年1月31 日在深圳市第二人民醫(yī)院行無痛胃鏡檢查并發(fā)現(xiàn)食管上段胃黏膜異位患者96例，男性46例，女性50例，年齡18～79歲，平均48.4歲。對(duì)所有病變均活檢。

1.2 方法 活檢標(biāo)本用10%福爾馬林固定，脫水，包埋，切片后行HE染色。由兩名主治醫(yī)師級(jí)別以上病理醫(yī)生進(jìn)行閱片，對(duì)于有爭議的切片進(jìn)行討論后如仍不能達(dá)成一致意見則不予入組，胃底型按照主細(xì)胞與壁細(xì)胞所占比例是否大于50%分為主細(xì)胞為主型。電話隨訪患者有無癔球癥、咳嗽、聲嘶、燒心癥狀，并詢問用藥情況及效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，所用數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡下表現(xiàn) 病變位于距門齒16～21 cm 食管上段，形態(tài)為圓形或橢圓形，白光內(nèi)鏡下病變呈橘紅色(圖1)，NBI觀察可見腺管構(gòu)造及白區(qū)(圖2)，病變最小者3 mm×4 mm，病變最大者20 mm×32 mm，其中單發(fā)61 例，雙發(fā)病灶27 例，多發(fā)病灶8 例，共有病灶140 個(gè)，平坦型病灶 124 個(gè)，隆起型病灶 16 個(gè)，所有病灶均未合并局部潰瘍或惡變。

2.2 不同病理分型患者的臨床癥狀比較 胃底型異位有72 個(gè)，賁門型47 個(gè)，胃竇型21 個(gè)。胃底型在癔球癥、咳嗽、聲嘶及燒心發(fā)生率方面明顯高于賁門型及胃竇型，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

圖1 白光下食管上段可見橘紅色橢圓紅斑，邊界整齊

圖2 NBI觀察呈褐色改變，內(nèi)可見腺管構(gòu)造

表1 不同病理分型患者的臨床癥狀比較[例(%)]

2.3 不同胃底型亞型患者的臨床癥狀比較 胃底型中主細(xì)胞為主型有32 個(gè)(圖3)，壁細(xì)胞為主型40個(gè)(圖4)。壁細(xì)胞為主型食管胃黏膜異位患者在癔球癥、咳嗽、聲嘶及燒心癥狀發(fā)生率明顯高于主細(xì)胞為主型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

圖3 鏡下觀察，主細(xì)胞超過50%視野(×40)

圖4 鏡下觀察，壁細(xì)胞超過50%視野(×40)

表2 不同胃底型亞型患者的臨床癥狀比較[例(%)]

3 討論

關(guān)于食管胃黏膜異位癥目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是在胚胎發(fā)育過程中形成的，在胚胎發(fā)育過程中，食管鱗狀上皮從中段開始向兩側(cè)取代柱狀上皮，未被取代的區(qū)域形成了異位區(qū)域，這一觀點(diǎn)可以在嬰幼兒尸體解剖中得以證實(shí)[4]。食管胃黏膜異位最多見于食管上段，其次是下段與中段，食管下段近齒狀線島狀紅斑常常需要鑒別是Barrett食管還是食管胃黏膜異位，兩者內(nèi)鏡下鑒別困難，需要結(jié)合病理協(xié)助診斷[5]。

隨著對(duì)該病的逐漸認(rèn)識(shí)以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，食管胃黏膜異位檢出率近年來明顯升高[6]，這與近年來無痛內(nèi)鏡技術(shù)的開展密切相關(guān)。對(duì)于上段食管胃黏膜異位，在行普通胃鏡檢查時(shí)，由于患者嘔吐反應(yīng)明顯，很難在食管上段緩慢且長時(shí)間觀察，因此常常造成食管上段病變?nèi)菀茁┰\[7]，包括食管早癌和食管胃黏膜異位。而無痛胃鏡檢查技術(shù)很好地解決了這一問題，使得內(nèi)鏡醫(yī)生在觀察食管上段時(shí)極為容易。

臨床醫(yī)生對(duì)于食管胃黏膜異位并沒有引起足夠的重視，這是因?yàn)樵摬〕o癥狀，極少惡變，但是隨著對(duì)該病不斷深入了解之后發(fā)現(xiàn)，部分食管胃黏膜異位具有泌酸能力[8]，已有研究通過促胃泌素刺激試驗(yàn)及食管動(dòng)態(tài)pH檢測的方法得以證實(shí)[8]，對(duì)于懷疑因食管胃黏膜異位泌酸造成的燒心、癔球癥、聲嘶、咳嗽等癥狀的患者，臨床使用H2受體拮抗劑或者PPI有效[8]。

對(duì)于出現(xiàn)燒心、癔球癥、聲嘶、咳嗽等癥狀的食管胃黏膜異位患者，目前認(rèn)為多與異位胃黏膜分泌胃酸有關(guān)[9]，目前并沒有可靠易行的手段來檢測異位胃黏膜的泌酸能力，食管胃酸檢測耗時(shí)耗力，患者不適感明顯，而且受到胃酸反流的影響，其結(jié)果并不能很好地反應(yīng)真實(shí)情況。因此找到一種安全可靠易行的檢查手段對(duì)于鑒別判斷異位胃黏膜是否泌酸，并以此來指導(dǎo)臨床治療顯得尤為重要。

異位胃黏膜按照組織學(xué)類型分為賁門型、胃竇型及胃底型，診斷主要依靠病理明確診斷。目前國內(nèi)大醫(yī)院對(duì)于食管胃黏膜異位的病理診斷僅僅診斷是否是胃黏膜異位，并沒有進(jìn)行具體分型，這跟臨床醫(yī)生以及病理醫(yī)生對(duì)于食管胃黏膜異位的診斷與治療不夠重視有關(guān)，但是在臨床工作中常常會(huì)有一些患者反復(fù)出現(xiàn)癔球癥、燒心、咳嗽、聲嘶等癥狀，往往誤診為功能性食管疾病或者周圍神經(jīng)功能紊亂，長期困擾患者。研究發(fā)現(xiàn)異位胃黏膜分泌胃酸是引起各種臨床癥狀的主要原因[10]，而胃酸是由壁細(xì)胞分泌，因此病理確定病理類型以及壁細(xì)胞數(shù)量可能對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷與治療有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，胃底型食管胃黏膜異位患者在癔球癥、咳嗽、聲嘶及燒心發(fā)生率方面明顯高于賁門型及胃竇型，通過對(duì)胃底型進(jìn)行亞分型后結(jié)果顯示，壁細(xì)胞為主型食管胃黏膜異位患者在癔球癥、咳嗽、聲嘶及燒心癥狀發(fā)生率方面明顯高于主細(xì)胞為主型，這些結(jié)果進(jìn)一步證明壁細(xì)胞在食管胃黏膜異位相關(guān)癥狀方面發(fā)揮著主要作用，因此在食管胃黏膜異位的病理診斷中明確病理分型以及胃底腺型中主細(xì)胞和壁細(xì)胞所占比例對(duì)于有相關(guān)癥狀患者的臨床診斷和指導(dǎo)治療非常重要。

綜上所述，隨著對(duì)食管胃黏膜異位的不斷認(rèn)識(shí)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)于食管胃黏膜異位的檢出率較以往明顯升高，病理診斷目前還處于存在診斷方面，對(duì)于具體診斷分型臨床應(yīng)用較少。本研究發(fā)現(xiàn)，胃底型食管胃黏膜異位是引起臨床癥狀的主要類型，而壁細(xì)胞在其中起著主要作用，因此對(duì)于食管胃黏膜異位的病理分型診斷需要引起病理醫(yī)生重視，這對(duì)于幫助臨床診斷及指導(dǎo)用藥有著重要意義。