多發(fā)性骨髓瘤從痰瘀論治

張春燕　胡致平　鄧姝　聶富意　李鳳霞

[摘要] 多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）是血液科的惡性腫瘤之一，目前仍被公認(rèn)為是不可治愈的疾病。中醫(yī)理論認(rèn)為，痰飲、瘀血是惡性腫瘤形成的重要致病因素，但目前關(guān)于MM病因病機(jī)、病理、辨證論治等方面的認(rèn)識(shí)并不多，多是各家之言，難以達(dá)成共識(shí)。本病若單治瘀血?jiǎng)t痰濁不清，單治痰濁則瘀血不除。所以，筆者認(rèn)為在MM的治療上應(yīng)以兼顧兩者，本著痰瘀同治理論為治療的根本大法，可以根據(jù)病因病機(jī)之辨證論治的不同，以化痰為主，或以祛瘀為主，但痰瘀膠著，密不可分。本文從痰瘀理論出發(fā)，解釋MM的發(fā)病特點(diǎn)，以期待為防治該病開(kāi)辟新的思路和方法，并在提高患者的生存質(zhì)量、緩解疼痛、降低化療副作用等方面得到明顯的改善。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性骨髓瘤;痰瘀互結(jié);辨證論治;醫(yī)案

[中圖分類(lèi)號(hào)] R249;R273? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0156-03

Treatment of multiple myeloma from phlegm and blood stasis

ZHANG Chunyan1? ?HU Zhiping2? ?DENG Shu1? ?NIE Fuyi1? ?LI Fengxia1

1.The First Clinical Medical College of University of Zhejiang Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Hematology， Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Multiple myeloma（MM） is one of the malignant tumors in hematology， and is still recognized as an incurable disease. The theory of traditional Chinese medicine holds that phlegm and retained fluid as well as blood stasis are the important pathogenic factors for the formation of malignant tumors. However， the current understanding of the etiology， pathogenesis， pathology， syndrome differentiation and treatment of MM is not rich， most of them hold different opinions making it difficult to reach a consensus. For this disease， in case of treatment of blood stasis alone， phlegm turbidity will not be eliminated; In case of treatment of phlegm turbidity alone， blood stasis will not be removed. Therefore， the author believes that the treatment of MM should give consideration to both， in line with the theory of treatment of both phlegm and blood stasis serving as the fundamental method of treatment， and according to the different syndrome differentiation and treatment of etiology and pathogenesis， the major therapeutic method should be to reduce sputum or remove blood stasis. However， phlegm and blood stasis are intermin-gled and inseparable. Based on the theory of phlegm and blood stasis， this paper explains the pathogenesis characteristics of MM， hoping to open up new ideas and methods for the prevention and treatment of such disease， and improve the quality of life of patients， relieve pain， reduce the side effects of chemotherapy， etc.

[Key words] Multiple myeloma; Intermin-gled phlegm and blood stasis; Syndrome differentiation and treatment; Medical cases

多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）是惡性漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤[1]。主要臨床表現(xiàn)有骨骼破壞、貧血、出血、感染、腎功能損害、高黏滯血癥和高鈣血癥等終末器官損害?，F(xiàn)階段治療[2]多發(fā)性骨髓瘤的方法主要以化學(xué)治療（化療）和造血干細(xì)胞移植（ASCT）為主，雖然部分患者能被治愈，但死亡率仍很高。因化學(xué)藥物毒副作用較大，化療手段長(zhǎng)期反復(fù)治療，抑制患者免疫功能，在治療過(guò)程中往往對(duì)患者的身心造成巨大傷害。祖國(guó)古代醫(yī)學(xué)理論博大精深，流傳至今，在治療疑難雜癥、延緩病情等方面有著較好的效果。目前關(guān)于多發(fā)性骨髓瘤治療方法的報(bào)道甚多，究其根源，與痰瘀兩者關(guān)系密切，筆者就痰瘀理論與多發(fā)性骨髓瘤關(guān)系作一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 “痰”“瘀”為MM的病理產(chǎn)物

李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》指出“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞”。認(rèn)為瘤癌以正虛邪踞立論。若五臟功能失調(diào)，機(jī)體正氣先餒于內(nèi)，導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能障礙，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，抵御外邪能力減弱，又因六淫、七情等因素影響，邪入于機(jī)體，使津血不歸正化而成痰成瘀。人體以五臟為中心，氣血津液的化生依賴于臟腑正常的生理功能，而氣血津液的病變則是臟腑功能失調(diào)的結(jié)果。精血成痰與肺脾腎相關(guān)，源于“肺為貯痰之器”、“脾為生痰之源”、“腎為生痰之本”。血凝成瘀則以心肝為主，因“瘀血不離乎心”、“惡血必歸于肝”?！端貑?wèn)·舉痛論篇》：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)”。情志致病，主要引起五臟的氣機(jī)失調(diào)及氣化、水液代謝障礙。若思慮過(guò)度傷脾，脾傷則脾胃呆滯，運(yùn)化失職，水津停聚而為痰;惱怒傷肝，肝傷則氣郁，氣郁則血津運(yùn)行不暢，久積而為瘀;心事過(guò)重，暗耗心陰心血，陰虛火旺，熾津?yàn)樘?過(guò)度悲傷，累及肺氣，肺失宣肅，津血不布，停聚為痰。驚嚇過(guò)度，氣機(jī)下移擾精室，或流竄經(jīng)絡(luò)，聚成痰積。中醫(yī)理論認(rèn)為，瘤癌的發(fā)生與外邪侵襲也有關(guān)，認(rèn)為機(jī)體受外邪侵襲，積久成疾。如《靈樞·九針論》指出“四時(shí)八風(fēng)客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病也”。六淫邪氣包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火等。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》指出：“故傷于風(fēng)者，上先受之”。風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄，升散，為諸病因之先導(dǎo);風(fēng)為陽(yáng)邪，易擾上位、肌表、陽(yáng)經(jīng)，若夾寒邪，凝聚停滯，致上部、肌表壅塞，上肢及頭部津血運(yùn)行受阻，津凝血停，痰瘀互結(jié)，痹阻上位?！吨T病源候論》亦載：“惡核者，內(nèi)里有核累累如梅李，小如豆?！孙L(fēng)邪挾毒所成”，這指出風(fēng)邪留滯經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢而發(fā)瘤癌。寒性凝滯、收引。寒邪凝滯，氣血津液凝結(jié)，易致肌表、關(guān)節(jié)、血脈阻滯不通，關(guān)節(jié)疼痛劇烈。寒性收引，致氣機(jī)收斂，筋脈經(jīng)絡(luò)攣急，關(guān)節(jié)肌肉屈伸不利。正如“積之始生，得寒乃生，頗乃成積也”，“寒溫不對(duì)，邪氣勝之，積聚已留”。濕性黏滯，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢，困阻脾陽(yáng)，影響水液運(yùn)化，水濕停積，聚而為痰?；馂殛?yáng)邪，易傷津耗氣，生風(fēng)動(dòng)血，火熱熏灼津液，煉液為痰。由此可見(jiàn)，痰瘀互結(jié)，痰凝血瘀，臟腑功能失司是其根本病機(jī)，而六淫、七情所傷等均是直接或間接導(dǎo)致癌瘤的因素。

韓學(xué)杰等[3]認(rèn)為，痰瘀致病是由于臟腑功能失調(diào)、外感六淫、內(nèi)傷七情導(dǎo)致氣血失調(diào)，氣機(jī)升降失司，水液代謝紊亂。鄧鐵濤教授[4]認(rèn)為痰是瘀的初級(jí)階段，瘀是痰濁的進(jìn)一步發(fā)展。朱良春教授[5]認(rèn)為疑難病的辨證，痰、瘀因素幾乎貫穿始終。怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀。周仲瑛教授認(rèn)為疑難病的病機(jī)多是由于痰、瘀互為因果，致痰瘀互結(jié)，從而形成惡性循環(huán)[6]。對(duì)于疑難雜證的診治，在辨病辨證的基礎(chǔ)上，多從“怪癥多痰，久病多瘀”著手，特別重視痰瘀理論。

2 痰瘀互結(jié)與MM的關(guān)系

根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論，并結(jié)合多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)，從而得出中醫(yī)的“痰瘀互結(jié)證”與血液的高凝狀態(tài)特征相似。血液的濃稠、粘膩、聚集、凝滯等一系列動(dòng)態(tài)變化過(guò)程是二者的共同病理基礎(chǔ)，其貫穿于MM的發(fā)生與進(jìn)展的整個(gè)過(guò)程。劉明全等[7]運(yùn)用血液流變學(xué)檢測(cè)方法，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤患者全血黏度明顯低于正常人群，而血漿黏度則明顯高于正常人群。韓麗英等[8]對(duì)健康組與MM組進(jìn)行血液流變學(xué)比較，發(fā)現(xiàn)MM患者全血黏度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血沉、血清球蛋白明顯遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常值。姒惠等[9]在研究血液流變學(xué)的檢測(cè)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)全部病例均有高黏血癥傾向。宋劍南[10]以高脂血癥動(dòng)物模型及高脂蛋白血清培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞為對(duì)象，運(yùn)用單純活血化瘀藥和健脾化痰藥對(duì)脂質(zhì)代謝及相關(guān)血瘀指標(biāo)的影響做比較，得出結(jié)論：脂質(zhì)的過(guò)氧化作用與痰瘀互結(jié)的中心環(huán)節(jié)相關(guān)度很高，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是由痰致瘀的主要病理特征，脂質(zhì)代謝紊亂和內(nèi)外因素引起的脂質(zhì)代謝紊亂是導(dǎo)致痰瘀致病的病因所在。痰可能在某些物理、化學(xué)因素的激發(fā)下，改變它本身的化學(xué)結(jié)構(gòu)和性質(zhì)，導(dǎo)致血液黏稠性、凝滯性增強(qiáng)，從而血流不暢，日久產(chǎn)生瘀血，此過(guò)程可以認(rèn)為是由痰致瘀的病理特點(diǎn)。血瘀證患者的血液在脈絡(luò)中運(yùn)行緩慢，血液瘀滯，運(yùn)行不暢，容易引起周?chē)M織缺血缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞膜脂質(zhì)代謝紊亂，日久脂質(zhì)堆積過(guò)多，此過(guò)程可認(rèn)為是由瘀致痰的病理過(guò)程。正如唐宗?！堆C論》：“血積既久，亦能化為痰水”?，F(xiàn)代越來(lái)越多的學(xué)者[11-12]認(rèn)為MM的病因主要是由先天不足、后天失養(yǎng)或久病體虛，腎之精氣虧虛，督脈受損，風(fēng)寒濕毒邪氣侵淫機(jī)體，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，痰瘀內(nèi)生，與邪毒相互博結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈筋骨失于濡養(yǎng)而發(fā)為此病。在臨床上單純的虛證或?qū)嵶C不多見(jiàn)，目前研究[13]認(rèn)為本病病性為虛實(shí)夾雜，病機(jī)為腎虛血瘀。肖明鋒等[14]把本病分為肝腎虧虛型、痰瘀痹阻型、氣血兩虧型、熱毒內(nèi)伏型、脾腎陽(yáng)衰型等。杜悅欣等[15]將本病分為痰毒瘀阻、氣滯血瘀、氣血兩虛、肝腎陰虛四證型。黃智莉等[16]運(yùn)用聚類(lèi)分析的方法將MM分為脾腎兩虛型、脾腎陽(yáng)虛型、水濕內(nèi)蘊(yùn)型、痰毒瘀阻型四型。劉琨等[17]將本病分為腎虛血瘀型、腎虛濕熱型、脾腎陽(yáng)虛型、肝腎陰虛型、痰毒瘀阻型、氣血虧虛型等證型。

3 從痰瘀論治MM的臨床應(yīng)用

《素問(wèn)》：“堅(jiān)者削之......客者除之，結(jié)者散之”。《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》：“治痰要活血，血活則痰化”。認(rèn)為治療痰瘀同病采用化痰散結(jié)，活血祛瘀法治療。若治療MM單獨(dú)治療瘀癥則痰濁不清，單獨(dú)治療痰濁則瘀血不除。所以，筆者認(rèn)為在本病的治療上須兩者兼顧，當(dāng)以痰瘀同治為根本治療大法，根據(jù)病因病機(jī)之不同辨證論治。吳潔等[18]認(rèn)為在MM化療前期，無(wú)癥狀者應(yīng)以補(bǔ)腎陰為本，邪實(shí)偏盛者則以化痰祛瘀為主，臨床運(yùn)用杞菊地黃丸合桃紅四物湯加減以滋補(bǔ)腎陰，化痰逐瘀;若痰濕偏重，予二陳湯合三仁湯加減以祛痰濕。潘銘[19]認(rèn)為在MM初期則以活血化瘀、化痰散結(jié)、清熱解毒、疏肝泄熱治則，常選用桃仁、紅花、丹參、赤芍、半枝蓮、土茯苓、白花蛇舌草、黃藥子等藥。陳志雄等[20]認(rèn)為在MM化療前期以邪盛為主，治則以解毒、化痰瘀、止痛為主。唐婷婷等[21]在治療難治性MM時(shí)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組予單純實(shí)施VP方案（硼替佐米1.3 mg/m2，1、4、8、11 d+地塞米松15 mg，1、2、4、5、8、9、11、12 d）治療，觀察組予桃紅四物湯加減聯(lián)合VP方案治療，結(jié)果顯示觀察組西醫(yī)有效率、中醫(yī)證候總有效率與對(duì)照組相比顯著較高。倪海雯等[22]將40例老年MM患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，對(duì)照組患者采用CPT化療方案，治療組患者在其方案基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎解毒化瘀方藥。認(rèn)為治療組在患者生活質(zhì)量改善效果、中醫(yī)證候療效、細(xì)胞因子分泌的變化明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上學(xué)者們的臨床所得，化痰法、逐瘀法在MM中的臨床應(yīng)用，能明顯改善患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，與常規(guī)西藥化療方案聯(lián)合效果顯著，并且能減輕副作用，在臨床具有重要的意義。

4 醫(yī)案舉隅

黃某，男，68歲，2018年7月13日初診。患者因“發(fā)現(xiàn)球蛋白增高7月”就診。入院時(shí)患者腰背部疼痛，腰膝酸軟，倦怠乏力，面色無(wú)華，自汗，胃納可，寐劣，大便無(wú)殊，便秘，舌紅有瘀斑少津，脈弦細(xì)。入院后查血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1×109/L，血紅蛋白142 g/L，血小板計(jì)數(shù)377×109/L。生化類(lèi)：肌酐145 μmol/L，總膽固醇5.95 mmol/L，白蛋白39.6 g/L，肌酸激酶同工酶30.2 U/L，乳酸脫氫酶261 U/L。免疫固定分型：IgG陽(yáng)性，λ輕鏈陽(yáng)性。尿游離輕鏈：Lambda輕鏈：4835 mg/L。骨穿：漿細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，原漿+幼漿占11%，成漿占6%，可見(jiàn)雙核漿細(xì)胞。巨核細(xì)胞數(shù)量減少。骨髓象可首先考慮MM。PET：確診多發(fā)性骨髓瘤：掃描區(qū)骨髓FDG代謝輕度增高，掃描區(qū)部分脊柱椎體棘突及附件低密度結(jié)節(jié)影，部分伴FDG代謝增高，最高處位于胸5椎體棘突，相應(yīng)部位見(jiàn)骨質(zhì)破壞伴FDG代謝增高，考慮符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)。中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎兩虛 痰瘀互結(jié)）。西醫(yī)診斷：多發(fā)性骨髓瘤 （IgGλ;DS分期ⅢA;ISS分期Ⅱ;RISS分期Ⅱ）。行BAD化療方案治療。治宜補(bǔ)益肝腎，化痰逐瘀，予自擬方。方藥：陳皮9 g，制半夏9 g，茯苓12 g，米仁30 g，浙貝母12 g，郁金12 g，莪術(shù)12 g，蜂房12 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，片姜黃15 g，山慈菇15 g，鱉甲15 g，牛膝12 g，石菖蒲12 g，川石斛12 g，蓯蓉9 g，甘草3 g。分飯后溫服，早晚各兩次，每日一劑。治療3個(gè)月后，患者腰背部疼痛不明顯，倦怠乏力明顯緩解，胃納可，夜寐可，二便正常，舌淡紅苔薄白。

按語(yǔ)：人至老齡，精氣衰微，腎陰不足，陰虛火旺，導(dǎo)致虛火煉津;腎氣虛弱，則氣不化津，水液津微停滯，聚而為痰。或肝失疏泄，子病及母，困阻脾陽(yáng)，致使?jié)駶醿?nèi)生，津液氣血運(yùn)化無(wú)力，變生痰濁，阻塞脈道，血滯致瘀。病機(jī)以肝腎兩虛，痰瘀互結(jié)，治以滋補(bǔ)肝腎，化痰逐瘀為主?！端貑?wèn)·湯液醪糟論》“去菀陳莝”。既指出治療痰飲之法，又指出治療瘀血之法?！端貑?wèn)·針解》：“菀陳則除之者，出惡血也?！敝赋觥拜谊惽s”既指痰飲，也指瘀血，即“去菀陳莝”為祛痰與逐瘀并治之法。方中陳皮、制半夏、茯苓、米仁、石菖蒲健脾去濕化痰;浙貝母、鱉甲、片姜黃、郁金、山慈菇、莪術(shù)活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié);當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血止痛;石斛、牛膝補(bǔ)肝腎滋陰，蓯蓉潤(rùn)腸通便;蜂房、山慈菇經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)具有抗腫瘤作用;甘草調(diào)和諸藥。在治療MM上首先應(yīng)抓住痰、瘀這兩個(gè)病理因素，運(yùn)用化痰逐瘀法，體現(xiàn)“痰瘀同治”的治則，同時(shí)也應(yīng)區(qū)分痰瘀兩者之間的關(guān)系，分清先后及輕重，從而辨證論治。

5 結(jié)語(yǔ)

痰瘀互結(jié)是MM疾病發(fā)生發(fā)展的重要病理過(guò)程，在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)“痰瘀”的偏重靈活用藥，祛痰不忘逐瘀，逐瘀不忘祛痰。目前大多數(shù)學(xué)者對(duì)于MM的證型沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，在治療上保持辨證論治特色的基礎(chǔ)上，應(yīng)認(rèn)識(shí)到“痰瘀”理論在MM中的作用。目前運(yùn)用中醫(yī)藥的治療，可以在緩解患者的癥狀以及改善其生活質(zhì)量等方面取得一定的療效，臨床上應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療本病以提高免疫力，增強(qiáng)化療藥物耐受性，延長(zhǎng)生存期。

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（收稿日期：2019-12-11）