三甲醫(yī)療機構中失能失智老人的養(yǎng)老對策探討

鄭鵬遠，王少亭，汪桂琴，王 琰，任行勤，李立國

（鄭州大學第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052）

根據(jù)我國統(tǒng)計部門報告顯示，我國在1999年就進入老齡化社會，2019年李克強總理政府工作報告顯示我國60歲以上老年人口已達2.5億，占總人口17.9%，失能半失能老人4400萬，這部分老年人同時也是慢性病患病主體，心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等疾病發(fā)生大量增加，隨著年齡增長與功能狀態(tài)下降，老年人致殘率上升,本研究從鄭州大學五附院2017年以來醫(yī)養(yǎng)結合實踐出發(fā),采取文獻查閱、訪談法、調研法、個案分析法等手段，對失能失智老人的養(yǎng)老取得了一些值得探索的實踐。

1 文獻調查結果

1.1 老年人致殘率不斷升高增加了健康養(yǎng)老需求

老年人隨著年齡的增長，各項機能衰退，致殘率不斷升高，郁貝紅等早在2008年調查老年致殘速率已達到32.1%，而60～74歲的老年致殘者占老年殘疾人的59.8%大大增加對醫(yī)療衛(wèi)生服務與健康養(yǎng)老服務的特殊需求。[1]

1.2 老年人慢性病罹患率升高增加了照護需求

林偉權等對1672例老年人情況調查顯示患2種慢性病者53.11%，3種占22.49%，4種及以上占24.4%[2]張玉瓊對314例老人調查顯示被慢性病長期困擾的老年人占55.4%，患有殘疾占20.4%，其中肢體殘疾51.6%，聽力殘疾21.9%，中度和重度殘疾的比例超過一半，輕度失能的老年人比重已達到72.1%，慢性病與殘疾使老年人自理能力進一步下降；老年人照護服務現(xiàn)狀顯示，缺乏醫(yī)療護理占20.8%，疾病始終是困擾老年生活的首要因素，患病后缺乏照顧會進一步影響老人的精神生活[3]。

1.3 數(shù)據(jù)檢索相關領域研究欠缺

萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺檢索《三甲醫(yī)療機構在失能失智老人中的養(yǎng)老對策探討》顯示“沒有命中的記錄”檢索“失能失智老人養(yǎng)老對策探討”顯示2017年至今只有王喜紅1篇期刊論文；檢索“失能失智老人”顯示2017～2018兩年平均在50篇左右，檢索關鍵詞頻率顯示如下表1

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檢索看出，學者對失能失智老人的研究，最關注還是長期照護與醫(yī)養(yǎng)結合，與各級衛(wèi)生行政部門關注點一致。國家先后出臺一系列的政策、規(guī)范、標準和指南，2013年發(fā)布《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》[4]指出將醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老服務結合，探索醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作新模式融合發(fā)展進程中的公立醫(yī)院要義不容辭的承擔社會責任和歷史使命。近年來，政府加大對困難老人服務保障，重視各級養(yǎng)老院、敬老院/幸福院建設，但大量失能失智老人照護需求不能滿足。鄭州大學五附院與養(yǎng)老院、醫(yī)養(yǎng)結合機構、社區(qū)、社會資本開展廣泛合作樣本探索實踐中，顯示出三甲醫(yī)療機構的作用與現(xiàn)階段亟待解決問題。

2 現(xiàn)階段失能失智老人照護需求存在問題

2.1.1 河南省是人口大省，老齡人口與失能失智困難人口較多，現(xiàn)階段政府實現(xiàn)了對困難老人的兜底服務，從適度普惠向普惠發(fā)展，失能、失智老人醫(yī)療康復照料服務是社會福利短板。

2.1.2 失能失智剛需照護資金短缺。我省統(tǒng)籌基金收支不符，醫(yī)保付費方式改革仍然解決不了醫(yī)療費用過快增長問題，失能失智老人伴隨多種慢性病，老人自我支付能力弱；三級醫(yī)療機構受次均住院天數(shù)、住院人頭人次比、人均費用及床日費用等指標限制,導致個別醫(yī)療機構推諉、轉嫁醫(yī)療費用負擔等不規(guī)范行為情況。

2.1.3 小型化家庭現(xiàn)狀無法滿足這部分老人的生活照護。

2.1.4 各級養(yǎng)老院技術能力不能滿足失能失智老人的醫(yī)療康復照護要求。

2.1.5 從業(yè)人員服務能力不強服務項目不足。目前我國長期照護養(yǎng)老服務體系建設仍然在探索中，失能失智老人養(yǎng)老服務體系建設、養(yǎng)老保障、養(yǎng)老服務還不健全，從業(yè)人員評估與照護能力不足，基礎服務能力不強；服務項目居家與機構供給不足，大多針對于身體相對健康能自由活動的老年人，對于最需要照護的失能、半失能老年人，未能提供專業(yè)化服務。[5]

景區(qū)中的突發(fā)狀況能夠顯示出一個景點、景區(qū)的管理能力、應急能力以及處理突發(fā)狀況的機制等。目前網(wǎng)絡信息發(fā)達，景點、景區(qū)對突發(fā)狀況處理的不妥當，會被動地發(fā)布在公眾平臺上，對景點、景區(qū)造成輿論壓力，使綜合評價直接性受影響。因此，旅游類志愿者在進行統(tǒng)一培訓時，作為組織方應該把如何面對與解決突發(fā)事件進行全面的分析與培訓，讓志愿者面臨時可以從容不迫，從側面也能體現(xiàn)出景點、景區(qū)的綜合能力與素質。

因此，失能失智老人如何安置照護成為了重要民生課題。

2.2 政府對失能失智老人的養(yǎng)老服務主導作用不足

2017年民政部、財政部在全國探索社區(qū)居家養(yǎng)老服務模式,目前已經(jīng)取得了許多可復制、可推廣的成果，但對失能失智老人的剛需照護仍然解決不力，政府主導作用不明顯，存在以下幾個問題。

2.2.1 對失能失智老人的投入政策欠缺“兜底”與普惠關系處理不到位;五保與低保等困難老人政府“兜底”保障。而對空巢、失獨、殘疾老人社會保障福利欠缺，失能失智老人醫(yī)療康復與照護剛需不能滿足。

2.2.2 養(yǎng)老服務體系建設有待加強。目前養(yǎng)老服務政策保障體系、設施建設體系、購買補貼體系、人才隊伍體系、公益養(yǎng)老體系、績效評價體系還處在萌芽階段，失能失智老人長期照護養(yǎng)老服務體系不健全，政府補貼與失能失智養(yǎng)老服務需求的矛盾比較突出。

2.2.3 各級機構缺乏失能失智老人精準服務措施。政府、機構、社區(qū)居家及服務組織還沒有明確為失能失智老人提供服務、標準及考評機制，這部分老人的服務需求、項目、補貼、標準、評價管理機制未形成。

2.2.4 長期護理保險制度未建立，老人支付能力不強。目前失能失智老人養(yǎng)老有幾種形式一靠政府養(yǎng)老保障制度：我省主要靠醫(yī)療保險，長期護理保險服務支撐制度體系還未形成；二靠新型積蓄消費：市場經(jīng)濟催生商業(yè)養(yǎng)老保險產(chǎn)品，商業(yè)養(yǎng)老保險儲蓄成為養(yǎng)老金的重要組成；三靠制度改革紅利：政府出臺系列政策支持醫(yī)養(yǎng)結合，為養(yǎng)老提供多元化財力支撐。

2.2.5 老人福利與服務市場化程度弱。目前政府對失能失智養(yǎng)老服務體系建設的主體作用發(fā)揮不充分、專業(yè)人才匱乏、城鄉(xiāng)之間二元體系、老人支付能力差、政府購買能力弱，在政府與市場、福利與公益、產(chǎn)業(yè)與事業(yè)等領域市場化作用不強，嚴重影響了對失能失智老人的照護服務。

2.2.6 智能化照護服務和適老化產(chǎn)品不足。失能失智老人更需智能照護，目前尚缺乏強有力政策支持及相關配套措施，智能產(chǎn)品市場零散，我省研發(fā)養(yǎng)老產(chǎn)品適老性不強，難以精準對接老人需求的轉化為有形科研成果，且能直接融入養(yǎng)老服務鏈。

2.3 “社會性住院”現(xiàn)象普遍存在

由于家庭功能缺失或弱化和養(yǎng)老機構護理型床位不足、照護能力不足等多種因素，失能失智老人能否得到專業(yè)醫(yī)療照護服務是困擾全社會的難題，由于這部分老人合并慢性病入住醫(yī)院手續(xù)便利，享受醫(yī)療保險、醫(yī)療康復治療規(guī)范等優(yōu)勢，出現(xiàn)以入住醫(yī)院來代替入住養(yǎng)老機構的社會現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計我國在5歲以下、5～14歲、15～44歲、45～59歲以及60歲以上五個年齡組出院人群當中，老年人因慢性病住院、出院比例最高。事實上，只有10%疾病需到現(xiàn)代化的大醫(yī)院救治,[6]居家護理、社區(qū)護理功能缺失，是失能老年人去醫(yī)院“占床”主要原因，給醫(yī)療保險基金支付增加了壓力和“看病難”的社會問題。

2.4 “失能失智老人”康復護理需求增加而各級機構康復護理技能匱乏

據(jù)全國殘疾人抽樣調查顯示達8502萬人、慢性病患者近3億、2.5億老年人中失能半失能老人達4400萬，康復是剛需。調研鄭州市19家社區(qū)12.45萬人口顯示，失能失智老人占5.5%，老年人健康檔案建檔率72.5%，合并慢性病100%，19家社區(qū)康復情況調研顯示康復師6.5%調研4家養(yǎng)老院康復師為“0”社區(qū)與居家無法為失能失智老人提供全方位照護方案與康復師整體照護。訪談調研三級醫(yī)療機構18家顯示可以提供專業(yè)護理，但護理與康復有效配合達到全人整體照護方案欠缺。因此，失能失智老人康復需要和不平衡不充分的康復醫(yī)療之間存在嚴重的供給側不足矛盾。

2.5 失能失智老人質量管理、評估、鑒定機構與各級從業(yè)人員培訓機構不健全 我省尚無規(guī)范的醫(yī)養(yǎng)結合健康養(yǎng)老管理評估鑒定機構與培訓機構，各級各類養(yǎng)老機構、社區(qū)培訓與監(jiān)管乏力，失能失智老人入住機構缺乏評估與質量跟蹤監(jiān)控，社會化資本進入健康養(yǎng)老市場作用不明顯、體系不健全、監(jiān)督管理欠缺。

3 鄭州大學五附院經(jīng)驗對策

3.1 肩負社會責任成立醫(yī)養(yǎng)結合辦公室

鄭大五附院面對養(yǎng)老問題日漸嚴峻的形勢，帶著深厚的社會責任感，于2017年7月成立醫(yī)養(yǎng)結合辦公室，開創(chuàng)河南省三甲醫(yī)療機構首個醫(yī)養(yǎng)結合辦公室專設機構，2018年又引進一名實踐經(jīng)驗豐富的正高專職主任，2019年引進一名具有海內外經(jīng)驗專職主任。專職機構、專職人員、國內外豐富的實踐研究基礎，具備了三甲醫(yī)療機構在醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)揮的作用與使命，承接政府相關政策，健全老年科，打通醫(yī)養(yǎng)結合最后一公里，讓失能失智與疑難雜癥老人救治有了去處。

3.2 頂層設計醫(yī)養(yǎng)結合定目標設方向提要求

調研顯示，失能失智老人急病期三甲機構優(yōu)質資源救治不足、穩(wěn)定期養(yǎng)老機構康養(yǎng)能力不足、小型家庭照護能力欠缺現(xiàn)狀，結合國家各級政策要求，鄭大五附院因地制宜定目標“讓老人有尊嚴的養(yǎng)老、優(yōu)雅的老去”設方向“服務是基礎，醫(yī)療是保障，康復是支撐”；提要求“國際視野、精準定位、優(yōu)勢資源融合、康復延伸發(fā)展”內強學術、康復護理專業(yè)，外聯(lián)政府、群團各級組織，下沉基層養(yǎng)老機構與居家等多錯并舉保障失能失智老人急性期與穩(wěn)定期的照護與安全。

3.3 做強做大康復醫(yī)學、護理學支撐醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展

康復醫(yī)學部成為鄭州大學首家“院中院”是河南省唯一康復醫(yī)學重點學科，河南省康復醫(yī)學質控中心，河南省康復醫(yī)學培訓示范基地，鄭州大學康復醫(yī)學中心，鄭州大學康復醫(yī)學研究所，鄭州大學康復醫(yī)學與理療碩士學位點；同時定位國際視野，國內領先，與美國梅約醫(yī)學中心、圣路易斯大學、香港理工大學等多家國內外重點大學建立協(xié)作關系，多種智能化、現(xiàn)代化康復設備與技術運用于臨床，實現(xiàn)老年人多層次多元化康復需求。

護理學在三甲醫(yī)療機構綜合優(yōu)勢的基礎上，承擔河南省老年護理培訓基地、康復護理培訓基地、腦卒中護理培訓基地等，滿足失能失智老人全生命周期照護技術。

3.4 充分利用信息技術，開啟“互聯(lián)網(wǎng)+健康養(yǎng)老”模式，為“機構養(yǎng)老”保駕護航

我院“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”充分利用名醫(yī)通網(wǎng)絡門診平臺，打造“1+12+N”互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療新型服務模式：醫(yī)院本部為支撐，12個社區(qū)服務中心為突破點，189個基層機構及多個社區(qū)為目標，實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉、醫(yī)養(yǎng)結合、居家服務，打破了原有“醫(yī)院—醫(yī)院”的遠程醫(yī)療模式，在我省實現(xiàn)了“醫(yī)生—患者”服務模式使失能失智老人救治與服務更便捷高效。

3.5 發(fā)揮三甲醫(yī)療機構引領資源下沉助力機構養(yǎng)老

建立了與各級養(yǎng)老院的對接互通。與新密市承佑苑老年公寓、崗劉村養(yǎng)老院、愛馨養(yǎng)老集團、欒川醫(yī)養(yǎng)結合老年公寓等建立了緊密合作關系，通過線上線下信息互通助力養(yǎng)老機構醫(yī)康護水平，為老人提供便捷服務，提升老人健康獲得感。

3.6 發(fā)揮三甲優(yōu)勢對外輻射，拉動激發(fā)市場活力，增加多層次的有效供給探索新的“醫(yī)+養(yǎng)”合作形式

利用三甲醫(yī)療綜合優(yōu)勢資源，發(fā)揮“1+N”效應，拉動社會資本進入健康養(yǎng)老市場，共同協(xié)力助推醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展，彌補民營機構技術力量不足短板，保障民建資本養(yǎng)老能得到三甲醫(yī)療機構規(guī)范的醫(yī)康護技術。拓展國內市場涉足國際健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈、與新大地集團、河南頤城控股有限公司等建立合作，提供醫(yī)康護技術支撐，補充政府投入不足短板。

3.7 發(fā)揮優(yōu)質資源引領作用協(xié)力醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展

率先成立河南省康復醫(yī)學專科聯(lián)盟，醫(yī)聯(lián)體成員達到200余家。建立雙向轉診綠色通道，專家、技術、設施設備下沉、免去老人就醫(yī)的舟車勞頓。

3.8 發(fā)揮鄭州大學教育背景加強培訓與考核競賽，彌補人才不足短板

整合醫(yī)院綜合實力，制定規(guī)范培訓大綱，培養(yǎng)老年護理專業(yè)人才；與民政部門、職業(yè)培訓學校合作，輸出師資力量，擔任養(yǎng)老院管理人才培訓班、敬老院管理人才培訓班、民政干部培訓班講座。輸出專家，承擔河南省人社廳老年護理員競賽評判、職業(yè)技能大賽、老年護理技能競賽評判工作。

我院利用大學教育背景與三甲醫(yī)療機構的優(yōu)質臨床實踐資源，輻射到不同層級相關領域，規(guī)范科學培訓人才，全面提升各層級健康養(yǎng)老從業(yè)人員職業(yè)能力。

3.9 利用大學教育背景積極申報醫(yī)養(yǎng)結研究項目助力醫(yī)養(yǎng)結合科學與系統(tǒng)化發(fā)展

承擔了衛(wèi)健委《醫(yī)康養(yǎng)結合研究》項目、省科協(xié)智庫《新形勢下河南推進醫(yī)養(yǎng)結合研究》項目、中國康復醫(yī)學會2019重大前沿科學問題和工程技術難題《康養(yǎng)結合研究》項目。

標準制訂：組織專家參與了《河南省醫(yī)養(yǎng)結合服務規(guī)范》（地標）的制訂工作；承擔中國老年醫(yī)學會2019年發(fā)布《醫(yī)養(yǎng)結合服務機構等級評定規(guī)范》、《醫(yī)養(yǎng)結合服務機構設置基本要求》兩個規(guī)范的起草單位與起草專家。

4 結 論

新時代醫(yī)養(yǎng)結合提高到國家戰(zhàn)略高度，失能失智老人是醫(yī)養(yǎng)結合關注的重點人群。2019年2月19日，發(fā)改委等十八部委聯(lián)合印發(fā)了《加大力度推動社會領域公共服務補短板強弱項提質量促進形成強大國內市場的行動方案》提到“穩(wěn)步提高護理型床位占比，優(yōu)先滿足失能老年人的基本養(yǎng)老服務需求”失能失智老人照護進一步提高了戰(zhàn)略高度。2019年2月12日，國家衛(wèi)生健康委公布重大通知，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案新鮮出爐，北京等6省市將試點“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”也將為失能失智老人便捷服務打開新的渠道，通過我們的調研實踐。

4.1 亟待建立健全老年服務等級鑒定機構

本機構專業(yè)人員建立對老年人照護需求的等級評定工作。

4.2 亟待建立健全健康養(yǎng)老服務遴選機構

負責制定我省養(yǎng)老服務機構的準入條件，并對申請機構資產(chǎn)、規(guī)模、注冊、衛(wèi)生、安全、管理人員及護理員的專業(yè)技能、資格認證等方面能力進行審核。

4.3 亟待建立健全老年照護師（護理員）培訓機構

借鑒三級機構健康養(yǎng)老經(jīng)驗，委托有資質優(yōu)質資源集中的機構來執(zhí)行，通過政府購買服務的方式來實施。

4.4 亟待建立健全多元化質量監(jiān)管機構

由衛(wèi)生行政管理機構組織，建立利用第三方質量評估機構來具體實施，還包括在長期護理服務市場成熟后建立行業(yè)協(xié)會實現(xiàn)自我管理。 尋求新型多元復合治理手段解決失能失智老年人多層次需求成為趨勢，在這個過程中，我們通過實踐體會到,目前我國長期護理社會保險需要借鑒國外經(jīng)驗建立配套體系[7]，依托有大學教育背景的三甲醫(yī)療機構優(yōu)質資源，發(fā)揮引領、輻射、拉動醫(yī)康護、產(chǎn)學研與企業(yè)協(xié)力推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展，失能失智疑難重癥能在三甲醫(yī)療機構有效治療，穩(wěn)定期能得到長期照護與康復，形成全生命周期管理。因此，具有大學教育背景三甲醫(yī)療機構整合優(yōu)質資源,對滿足失能失智老人醫(yī)療康復照護的剛需與下沉引領養(yǎng)老機構的長期照護具有更大作用與責任，對基層管理與照護從業(yè)人員培訓具有更大的優(yōu)勢，三甲醫(yī)療機構的參與使“最美不過夕陽紅”的養(yǎng)老愿景成為可期的未來。