支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)破裂動脈瘤臨床分析

李淦誠， 張 炘， 范海燕， 李西鋒， 段傳志

支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤與外科開顱夾閉手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、效果好，因而被大多數(shù)患者所接受［1-2］。部分學(xué)者報道支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)破裂動脈瘤安全有效［2-4］。但與未破裂動脈瘤相比，動脈瘤破裂患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著增高［3-5］。 諸多文獻(xiàn)報道相關(guān)并發(fā)癥和臨床結(jié)果，但有部分結(jié)果不甚一致，支架輔助下栓塞治療破裂動脈瘤安全性和有效性存在爭議，而關(guān)于患者治療前和治療后病情比較的報道甚少［4-7］。本研究對本中心顱內(nèi)動脈瘤患者臨床資料作回顧性分析，以評估應(yīng)用支架輔助彈簧圈治療的策略、并發(fā)癥及預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2011 年1 月1 日至2017 年12 月31 日南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院收治的顱內(nèi)動脈瘤患者臨床資料。 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①瘤頸＞4 mm、瘤體/頸比例＜1.5 的囊性動脈瘤或需支架輔助彈簧圈栓塞的夾層動脈瘤；②經(jīng)CTA、MRA 或DSA 檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤；③應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影前已行部分或完全血管內(nèi)栓塞或夾閉治療；②多次行支架輔助栓塞治療；③伴有動靜脈畸形或動靜脈瘺；④繼發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤，如外傷性動脈瘤和感染性動脈瘤。 終止觀察時間為2018 年6 月30 日。共納入230 例患者（圖1），其中動脈瘤未破裂組166 例（女105 例，男61 例），平均年齡（52.6±11.9）歲；破裂動脈瘤組64 例（女47 例，男17 例），平均年齡（52.5±10.1）歲。 未破裂組、破裂組中位隨訪時間分別為225 d、281 d。

圖1 患者入組流程圖

1.2 治療方法

手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行， 對動脈瘤側(cè)血管行DSA 三維重建，根據(jù)病情選擇相應(yīng)支架，均采用半釋放支架方式輔助彈簧圈栓塞，直至動脈瘤完全或接近完全閉塞，復(fù)查血管造影判斷栓塞情況，確定支架位置良好、載瘤動脈通暢后術(shù)畢。 術(shù)中血栓形成處理包括抗血小板、抗凝、溶栓或機(jī)械取栓，抗血小板治療包括靜脈推注替羅非班（10 μg/kg，隨后每分鐘0.15 μg/kg），抗凝、溶栓治療分別為額外追加肝素（2 000 U）或活化組織型纖溶酶原激活劑（tPA，3～4 mg）。 術(shù)中出血處理包括中和肝素、動脈瘤快速栓塞、出血血管封堵或外科手術(shù)治療。

1.3 支架策略

根據(jù)動脈瘤、載瘤動脈與治療策略三大因素決定支架選擇：①動脈瘤類型（瘤體破裂與未破裂）、形態(tài)（囊性與夾層）、大?。ㄎ⑿∨c巨大）及瘤頸是否累及分支血管；②載瘤動脈彎曲度、與分支血管關(guān)系及是否伴狹窄；③是用單支架輔助栓塞，還是多支架套疊，或者需特殊構(gòu)型（Y 型、T 型等）。

1.4 栓塞結(jié)果和并發(fā)癥評估

動脈瘤栓塞后復(fù)查DSA，Raymond 分級評估動脈瘤栓塞情況（Ⅰ級為完全栓塞，Ⅱ級為瘤頸殘留，Ⅲ級為瘤體殘留）。 并發(fā)癥包括術(shù)中、圍術(shù)期和隨訪期并發(fā)癥，如血栓事件、出血事件及其他無法分類的并發(fā)癥。 血栓并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中見血栓形成，載瘤動脈閉塞；②造影見血流緩慢或分支血管不顯影，術(shù)后頭顱CT 復(fù)查新發(fā)腦梗死灶（位于載瘤動脈供血區(qū)域）。出血并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中見對比劑漏出血管外；②術(shù)后頭顱CT 見新發(fā)出血。 其他并發(fā)癥包括輕癥神經(jīng)功能缺損（肌力下降、感覺異常等）和重癥神經(jīng)功能障礙（腦疝形成、腦干衰竭等）。

1.5 隨訪和預(yù)后評價

所有患者術(shù)后3 個月、1 年復(fù)查造影，隨后每年隨訪1 次。 首次出院和隨訪期均由獨(dú)立神經(jīng)外科醫(yī)師采用改良Rankin 量表（mRS）評分（0～2 分預(yù)后良好，3～5 分預(yù)后不良）評估臨床結(jié)果，并與術(shù)前評分比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)通過統(tǒng)計軟件包R 語言（http：//www.R- project.org， The R Foundation）和EmpowerStats（http：//www.empowerstats.com，X & Y Solutions，Inc.，Boston，MA）軟件分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。連續(xù)變量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)， 等級變量比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。 建立廣義估計方程（GEE）用于分析具內(nèi)在相關(guān)性的重復(fù)測量數(shù)據(jù)，評估患者支架輔助彈簧圈栓塞治療前后臨床結(jié)果改變；分析未破裂組與破裂組mRS 評分變化軌跡，進(jìn)一步評估治療前動脈瘤狀態(tài)、潛在協(xié)變量及其與時間交互作用。

2 結(jié)果

栓塞后即刻造影結(jié)果顯示，未破裂組完全栓塞140 例（85.9%），瘤頸殘留1 例（0.6%），瘤體殘留22例（13.5%）；破裂組完全栓塞59 例（93.7%），瘤頸殘留1 例（1.6%），瘤體殘留3 例（4.8%）。 未破裂組3例、破裂組1 例未經(jīng)Raymond 分級評估動脈瘤栓塞情況，未納入統(tǒng)計分析。 未破裂組、破裂組分別發(fā)生并發(fā)癥18 例（10.8%）、8 例（12.5%）。 未破裂組術(shù)中血栓、出血事件發(fā)生率分別為3.0%（5/166）、0，圍手術(shù)期血栓事件、其他無法分類并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.4%（4/166）、1.8%（3/166），隨訪期發(fā)生2 例血栓事件和2 例其他無法分類并發(fā)癥；1 例術(shù)中和圍手術(shù)期均發(fā)生血栓事件，1 例術(shù)中發(fā)生血栓事件、隨訪期發(fā)生其他無法分類并發(fā)癥。 破裂組術(shù)中1 例發(fā)生血栓事件，圍手術(shù)期血栓、出血發(fā)生率分別為6.3%（4/64）、4.7%（3/64）。動脈瘤復(fù)發(fā)率在破裂組、未破裂組分別為26.6%（17/64）、16.3%（27/166）。 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

未破裂組、 破裂組中位臨床隨訪時間分別為225 d、281 d（P ＝0.080，表1）。 治療前狀態(tài)（未破裂或破裂）作為分類變量分析時廣義評估方程顯示，治療前狀態(tài)差異與mRS 評分不同下降率相比，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001，表2）。 未破裂組mRS 評分改變無顯著差異，破裂組最終隨訪mRS評分與治療前相比顯著降低（P＜0.001），調(diào)整人口學(xué)因素（性別、年齡和吸煙）、術(shù)前共患?。ǜ哐獕翰。┖筒l(fā)癥后，mRS 評分變化差異仍有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），治療后破裂組患者mRS 評分得到改善。

表1 支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤基線資料比較

3 討論

支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤安全有效的手段。 有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用輔助裝置可能增加并發(fā)癥發(fā)生率［5-8］。本研究旨在通過評估性別、 年齡、 伴高血壓病、 吸煙史、 術(shù)前mRS 評分、Hunt-Hess 分級、動脈瘤位置、動脈瘤類型、囊性動脈瘤最大直徑、 支架類型、 支架數(shù)量、Raymond 分級、并發(fā)癥、動脈瘤復(fù)發(fā)和隨訪時間等說明其中關(guān)系，并對患者治療前后狀況進(jìn)行比較分析。

本組230 例患者接受臨床和血管造影隨訪，動脈瘤未破裂組、 破裂組患者中位隨訪時間分別為225（91～2 545） d、281（93～2 070） d；術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%（6/230），均為血栓事件，包括5 例未破裂動脈瘤和1 例破裂動脈瘤患者，其發(fā)生率低于先前相關(guān)報道［5，7，9-11］；破裂組發(fā)生1 例術(shù)中 血栓形成，7 例圍手術(shù)期并發(fā)癥， 其中缺血性腦卒中4例（6.3%），腦出血3 例（4.7%），術(shù)后破裂動脈瘤并發(fā)癥發(fā)生率低于先前文獻(xiàn)報道［3-5，12-13］。 出血和血栓形成是圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥［14］。 出血可能由動脈瘤破裂引起，也可能由不全栓塞或過度栓塞所致。 導(dǎo)致腦梗死的血栓形成可能由抗血小板藥物耐藥引起，但也有文獻(xiàn)提出相反觀點(diǎn)［15］。 本研究中未破裂組發(fā)生5 例（3.0%）其他事件，這種并發(fā)癥無法歸類的原因一是缺乏影像學(xué)數(shù)據(jù)， 無法明確定義神經(jīng)缺陷癥狀，二是病情輕微，缺乏臨床數(shù)據(jù)。 輕微癥狀可能由手術(shù)應(yīng)激或支架（異物）植入引起［16］，或可能由沉默梗死所致［17］。本組動脈瘤復(fù)發(fā)率為19.1%，未破裂組、破裂組分別為16.3%、26.6%。 Linzey 等［2］報道相關(guān)復(fù)發(fā)率為17.2%。 一項(xiàng)2 174 例患者meta分析報道相關(guān)復(fù)發(fā)率為16.2%［18］。 動脈瘤復(fù)發(fā)為隨訪期最常見事件，支架為血管內(nèi)皮化提供骨架，同時改變血流動力學(xué)方向，促進(jìn)動脈瘤愈合［19］，而動脈瘤復(fù)發(fā)可能由栓塞不全引起［20-22］，或角度重構(gòu) 造 成［23-24］。

表2 治療前顱內(nèi)動脈瘤狀態(tài)對mRS 評分結(jié)果的影響

本研究中未破裂組與破裂組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率無明顯差異。 許多文獻(xiàn)報道支架輔助彈簧圈栓塞破裂動脈瘤安全有效［2-3，25-26］，其臨床結(jié)果多為橫向比較，或缺乏臨床結(jié)果比較與統(tǒng)計分析［3-4，6，9］。本研究采用mRS 評分縱向評估臨床結(jié)果，分為預(yù)后良好和預(yù)后不良，且隨訪至少3 個月。 mRS 評分?jǐn)?shù)據(jù)具有內(nèi)部相關(guān)性和重復(fù)性，因此應(yīng)用GEE 分析每例患者治療前后狀況比較結(jié)果，進(jìn)一步評估術(shù)前狀態(tài)（未破裂或破裂）差異與mRS 評分所代表結(jié)果間關(guān)系。本組未破裂組中mRS 評分變化無顯著差異，這可能是因?yàn)槲雌屏褎用}瘤患者大多無臨床癥狀，治療前與隨訪期間mRS 評分無明顯變化； 最后隨訪中破裂組mRS 評分明顯下降（與治療前相比）（P＜0.001）， 調(diào)整人口學(xué)因素（性別、 年齡和吸煙史）、術(shù)前伴發(fā)?。ǜ哐獕翰∈罚┖筒l(fā)癥后，破裂組變化差異仍有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），治療后破裂組患者mRS 評分得到改善。 根據(jù)隨訪結(jié)果，支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)破裂動脈瘤安全有效。另外， 本組未破裂組3 例， 破裂組1 例未經(jīng)Raymond 分級評估動脈瘤栓塞情況， 為了避免偏倚，收集資料時未重新分級，定義為缺失值；相關(guān)統(tǒng)計分析中未涉及該項(xiàng)計算，故不影響本研究結(jié)論。

本研究根據(jù)動脈瘤、載瘤動脈與治療策略三大因素決定支架選擇。 相比于編織型支架，激光雕刻支架支撐性較好，在后釋放支架的輔助栓塞時可良好地打開， 尤其是在載瘤動脈彎曲較大或伴狹窄時。 編織型支架網(wǎng)孔較密，有利于輔助栓塞微小動脈瘤，還可根據(jù)術(shù)中情況將支架作適當(dāng)推擠，使局部支架變密或改變方向， 保護(hù)瘤頸累及分支血管。帶有內(nèi)置導(dǎo)絲的支架， 利于定位和行多支架套疊。載瘤動脈伴局部狹窄或彎曲較大時，優(yōu)先選擇徑向支撐力較強(qiáng)支架。 支架直徑是根據(jù)預(yù)想放置支架的載瘤動脈近端與遠(yuǎn)端位置的血管直徑共同確定。 為了使支架貼壁良好，應(yīng)以近心端載瘤動脈直徑為準(zhǔn)選擇支架。 但當(dāng)載瘤動脈彎曲角度較大時，選擇支架寧小勿大，否則支架易擰曲而打開不良，尤其是編織型支架。 支架長度選擇是根據(jù)動脈瘤瘤頸寬度加支架有效距離所決定。 但輔助栓塞巨大動脈瘤或載瘤動脈彎曲角度較大時， 要適當(dāng)增加支架長度，以避免支架堆積和短縮。 當(dāng)載瘤動脈有重要側(cè)支血管發(fā)出時，需謹(jǐn)慎選擇支架類型和規(guī)格，避免選擇網(wǎng)孔小或高金屬率支架，以預(yù)防穿支血管閉塞。

本研究局限性為回顧性分析，其結(jié)果反映單個神經(jīng)介入中心的特定技術(shù)與抗血小板方案，仍有待大宗病例、多中心隨機(jī)對照研究證實(shí)。