老年尿毒癥患者上腔靜脈綜合征介入治療

趙秋艷， 李香茶， 張雪梅， 趙成群， 劉孝猛， 李 磊， 崔天蕾

上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是上腔靜脈回流右心房的血液部分或全部受阻，表現(xiàn)為上肢、頸、顏面部瘀血水腫及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征，多見于長期血液透析建立上肢動靜脈內(nèi)瘺或頸部延長型支架（Cuff）導管置入術后患者， 嚴重影響其生存時間和生活質量［1］。SVCS 會引起上肢及頭面部靜脈高壓癥狀， 同時影響血液透析管路通暢，降低透析效率［2］。介入治療是治療SVCS 首選手段［3-4］。 通過對病變部位行球囊擴張或支架植入可有效恢復血液回流通路，使腫脹消退，恢復透析通路功能［5-6］。 現(xiàn)將四川大學華西醫(yī)院采用經(jīng)皮穿刺血管腔內(nèi)介入手術治療52 例老年血液透析患者SVCS 的臨床效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年4 月至2019 年4 月在四川大學華西醫(yī)院接受介入治療并確診為SVCS 的52 例老年尿毒癥患者臨床資料。 患者入組標準：①年齡≥60周歲血液透析患者，確診為SVCS，至少有顏面肢體腫脹、靜脈曲張、通路功能障礙癥狀中1 項；②彩色超聲、CT 或DSA 證實上腔靜脈狹窄（＞50%）或閉塞伴或不伴其他部位病變［7-8］。 排除標準：①對比劑過敏；②嚴重心腦肺疾病等不耐受手術。 根據(jù)入組和排除標準共納入SVCS 患者52 例。其中男22 例，女30 例，平均年齡（70.6±8.2）（60～91）歲；病因：腎小球腎炎28 例，糖尿病腎病11 例，高血壓腎病5 例，其他8 例；平均透析（4.5±3.3）年。 所有患者均有置管史，透析通路為Cuff 導管43 例，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）9 例；Cuff 導管平均障礙時間為（8.3±5.2）個月，AVF 平均障礙時間為（2.3±1.5）個月。 雖然入組標準放寬至上腔靜脈狹窄程度＞50%［7-8］，但最終入組患者狹窄均＞80%。

1.2 介入治療方法

術前通過胸部CTA 三維重建評估上腔靜脈狹窄部位、范圍和程度。 手術在局部麻醉下進行，股靜脈入路或股靜脈加閉塞遠端透析通路引流靜脈雙入路置入鞘管， 在上腔靜脈狹窄或閉塞近端造影，明確狹窄或閉塞段； 更換大小合適的鞘管和導絲，經(jīng)導絲引入合適的球囊（直徑4～15 mm，長度4～8 cm）行球囊擴張，若血管狹窄嚴重或完全閉塞，導絲不能通過，則根據(jù)病變部位和狹窄或閉塞程度選擇無名靜脈或上腔靜脈穿刺后行銳性開通（采用膽囊穿刺針、 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺器械或房間隔穿刺針），再引入球囊行擴張；球囊擴張后若即刻造影顯示狹窄仍＞50%， 予以支架植入術（一般選擇裸支架，直徑最大可選擇至14 mm，長度以病變長度為依據(jù)）［9］；若造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)存在狹窄，再予支架內(nèi)球囊擴張；復查造影觀察上腔靜脈有無狹窄、血液回流速度及周圍側支循環(huán)情況，術畢荷包縫合穿刺點或常規(guī)加壓包扎。 術后予以抗血小板藥物（雙嘧達莫）治療，密切觀察有無出血情況。

1.3 術后評價指標

技術評價［10］：介入治療后上腔靜脈狹窄或閉塞段內(nèi)徑≥近旁正常血管內(nèi)徑50%為手術成功，導絲或擴張球囊無法通過狹窄或閉塞段靜脈為手術失敗。療效評估［9］：患者腫脹或靜脈曲張等癥狀完全消退，透析通路可滿足透析血流量為治愈；腫脹或靜脈曲張等癥狀基本消退， 透析通路可基本滿足透析血流量為有效； 腫脹或靜脈曲張等癥狀未消退或消退后30 d 內(nèi)復發(fā)，透析通路不能滿足透析血流量為無效或復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.2 軟件進行統(tǒng)計學處理。 計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，計量資料用均數(shù)±標準差表示。

2 結果

52 例SVCS 患者病變血管造影結果見表1。 介入治療后一次手術成功率為100%（52/52）， 均成功解除狹窄或開通閉塞段血管（≥近旁正常血管內(nèi)徑50%）。52 例患者中單純球囊擴張44 例（84.6%），支架植入8 例（15.4%）（圖1），術后即刻造影均顯示靜脈壁光滑，血液回流通暢。 術中2 例（3.8%）因上腔靜脈閉塞伴血管鈣化明顯，閉塞段銳性開通過程中損傷靜脈壁并出現(xiàn)心臟壓塞（造影發(fā)現(xiàn)線樣血流從上腔靜腔進入心包），表現(xiàn)為血壓下降，遂予以補液觀察約30 min 后血壓穩(wěn)定， 復查造影提示破口閉合，再次穿刺閉塞段上腔靜脈成功，導絲順利通過，再引入球囊擴張后植入支架， 術后閉塞段完全通暢，遠期隨訪未見明顯并發(fā)癥。 未見早期血管堵塞、支架移位等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 上腔靜脈、頭臂靜脈閉塞銳性開通后支架植入術影像

表1 52 例SVCS 患者病變部位和性質 n

術后隨訪3～12 個月（平均8.9 個月），療效評價顯示治愈48 例，有效2 例，治療有效率為96.2%（50/52）；復發(fā)2 例（術中因球囊擴張后血流恢復良好未予支架植入，但分別于術后2、3 周復發(fā)，二次介入手術后血流恢復，后期分別于二次介入手術后3、4 個月再次出現(xiàn)狹窄而行支架植入術），復發(fā)率為3.8%（2/52）。

3 討論

血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”，其建立和維護是近年來腎內(nèi)科醫(yī)護人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。 中心靜脈置管雖然不是首選血管通路，但在老年患者中應用較為普遍。 中心靜脈病變是中心靜脈置管最常見的長期并發(fā)癥，SVCS 是其中嚴重病變類型。 中心靜脈置管對血管壁機械性損傷可引起內(nèi)膜增生和纖維化，經(jīng)導管透析所致血流動力學變化可明顯加速SVCS 進程，導致其高發(fā)，上腔靜脈狹窄程度嚴重［11］。 SVCS 在有中心靜脈置管史終末期腎病血液透析患者中普遍存在，發(fā)生率可達25%～40%［12］。 本組52 例患者均有中心靜脈置管史，SVCS 嚴重影響血液透析患者生存時間和生活質量，因此臨床上盡量減少中心靜脈置管比率是降低中心靜脈病變發(fā)生率的根本措施。

SVCS 治療非常棘手， 傳統(tǒng)開放手術療效不理想，且創(chuàng)傷大、死亡率高。 介入治療是目前有效的治療方法，如支架植入術應用日益增多［13］。 新型介入器材有助于進一步提高介入治療成功率， 保證療效。 老年尿毒癥患者群體特殊，介入治療仍存在較大手術風險，術前對患者全面評估，圍手術期密切觀察病情變化，保證患者生命安全，同時防止護理相關并發(fā)癥發(fā)生至關重要。 本組52 例患者均配合醫(yī)護治療，術前做好充分的手術評估，包括患者病變部位準確判斷和心理護理；術中選擇合理的手術入路、狹窄或閉塞段血管開通方式，選擇合適的球囊，嚴格掌握支架植入適應證和時機，嚴密監(jiān)測并發(fā)癥；術后抗凝治療和出院指導。 52 例患者均成功開通狹窄或閉塞段血管，一次手術成功率為100%；僅2 例分別于術后2、3 周后復發(fā)， 治療有效率為96.2%（50/52）。復發(fā)患者二次介入手術后血流恢復，實現(xiàn)再通。

影響手術技術成功率及療效的因素包括血管病變部位、長度，是否為閉塞性病變，有無彈性回縮和所應用再通技術等。 文獻報道不同類型病變的技術成功率不盡相同［14］。 本組52 例中上腔靜脈完全閉塞19 例。 對完全閉塞病變可采取銳性開通手段，但銳性開通對技術要求極高，且銳性穿刺是否提升技術成功率仍有爭議［10，15］。 常用銳性穿刺方法是用硬導絲通過高度狹窄病變，但對閉塞病變的開通效果不理想。 本研究中還采用其他銳性開通方式，如膽囊穿刺針、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)穿刺器械、房間隔穿刺針開通。 這3 種開通方式均要求術中嚴格正側對位，明確病變的上腔靜脈是否有較為嚴重的血管鈣化，否則出現(xiàn)破裂出血，發(fā)生心臟壓塞概率會增加，且無法精準通過閉塞段。 本組19 例血管閉塞病變患者在銳性開通過程中有2 例出現(xiàn)心臟壓塞癥狀，但經(jīng)積極搶救病情趨于穩(wěn)定， 繼續(xù)接受介入治療。本中心采用銳性開通方法開通血管比率約為5%，本組52 例中接受銳性開通比率較高，為36.5%（19/52，包括硬導絲），成功率為100%。 本組患者球囊選擇依據(jù)病變血管狹窄程度， 可選范圍為直徑4～15 mm，長度4～8 cm；球囊擴張后即刻造影若顯示狹窄仍＞50%，再予支架植入術，支架選擇依據(jù)造影結果，一般選擇裸支架，直徑最大可選擇至14 mm，長度則長于病變段2～3 cm， 盡量做到一支架覆蓋病變，支架釋放位置以不跨越其他血管開口為原則。支架釋放后若存在一定的切跡和角度， 可行支架內(nèi)再次球囊擴張，球囊選擇同上。通過靈活地結合導絲導管技術、銳性開通技術，選擇合適的介入耗材和手術方式，介入治療能很好地處理維持性血液透析患者SVCS，手術成功率較高，治療效果良好。

本組一次手術成功率雖然比較樂觀，但因隨訪時間有限（隨訪3～12 個月，平均8.9 個月），未能評估術后遠期通暢率。 后續(xù)擬對該部分患者進行更深一步隨訪觀察，盡早解決術后復發(fā)相關問題。

綜上所述，介入治療具有創(chuàng)傷小、耐受性好、可重復性高、安全有效等優(yōu)勢，已成為老年尿毒癥患者SVCS 首選治療方法。但遠期通暢率和復發(fā)預防仍有待進一步提高和加強， 需改進手術技術， 提高成功率，同時減少中心靜脈置管，以降低發(fā)病率，并加強透析患者血管通路監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。