在線互動平臺輔助醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)的臨床研究

殷積彬，高善玲，關(guān)景明，胡 穎，徐睿玲，邵 晶

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，其目的是為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和熟練掌握臨床技能、能夠獨(dú)立和規(guī)范從事診療工作的臨床醫(yī)師。為適應(yīng)這項(xiàng)要求，相關(guān)教育工作者在教師和學(xué)生面對面交流的基礎(chǔ)上又提出了許多新的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式和方法[1-2]，比如慕課、微課、在線直播等，來優(yōu)化教學(xué)過程。但是目前多種網(wǎng)絡(luò)形式的教學(xué)方法中，教師與學(xué)生的互動性尚未充分發(fā)揮，學(xué)生的疑惑有時(shí)不能得到及時(shí)解答，因此設(shè)計(jì)了一種以在線互動平臺為基礎(chǔ)的輔助教學(xué)方法，目的是加強(qiáng)對住培醫(yī)師臨床培訓(xùn)中的監(jiān)督和管理，提升臨床培訓(xùn)期間住培醫(yī)師的臨床工作能力，尋找一種靈活有效的教學(xué)形式。以在線互動平臺為基礎(chǔ)的輔助教學(xué)法基本過程分為3步，首先制訂消化系統(tǒng)疾病的診治流程和知識點(diǎn)，其次通過網(wǎng)絡(luò)互動對住培醫(yī)師進(jìn)行全天不間斷的工作學(xué)習(xí)管理，并且提升其臨床能力、培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)意識和服務(wù)意識，再次組織評價(jià)和考核?，F(xiàn)將具體過程報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象

以2018年1月到2019年11月進(jìn)入我院消化科輪轉(zhuǎn)的住培醫(yī)師為研究對象。隨機(jī)抽取40人，其中男16人，女24人；學(xué)歷均為碩士研究生；年齡23～28歲；培訓(xùn)時(shí)間3個(gè)月。采取隨機(jī)法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組20人，對照組20人，兩組住培醫(yī)師均按照《規(guī)范化培訓(xùn)手冊》帶教3個(gè)月。對照組采用常規(guī)教學(xué)，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)教學(xué)的基礎(chǔ)上利用微信等在線互動平臺進(jìn)行24小時(shí)的時(shí)時(shí)在線管理，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)常見疾病的診治流程思維導(dǎo)圖和知識點(diǎn)、臨床工作督促、病例分享和討論等。

1.2 方法

（1）制訂培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)《規(guī)范化培訓(xùn)手冊》和我科室就診患者的疾病特點(diǎn)選出消化道出血、黃疸、腹痛3個(gè)具有代表性的消化科常見病癥，制訂出3種疾病的簡潔接診流程思維導(dǎo)圖。這3個(gè)疾病的共同特點(diǎn)是我科常見，并且需要接診醫(yī)生快速全面地考慮到諸多方面的因素后才能做出恰當(dāng)?shù)奶幹?。?）在理論學(xué)習(xí)階段，臨床住培醫(yī)師接受教務(wù)科安排的課程學(xué)習(xí)。在臨床學(xué)習(xí)階段，帶教教師主動借助微信等網(wǎng)絡(luò)平臺與實(shí)驗(yàn)組住培醫(yī)師進(jìn)行互動，內(nèi)容包括講解思維導(dǎo)圖和知識點(diǎn)、討論病例、督促和管理臨床工作等。具體做法有：①在每周一次的教學(xué)查房中布置思考題，然后在查房結(jié)束后利用網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行互動，討論與思考題有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，鼓勵(lì)提問和查閱資料，督促每一個(gè)住培醫(yī)師參與互動；②利用網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行日常醫(yī)療活動的輔助管理，分析、探討、上傳每一個(gè)住院患者的病情，隨時(shí)完善每一個(gè)患者的診斷和治療細(xì)節(jié)；③安排教師進(jìn)行在線小講座，強(qiáng)化住培醫(yī)師的理論知識，培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床思維和實(shí)踐能力。小講課的內(nèi)容包括賁門黏膜撕裂綜合征、幽門螺桿菌感染、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍及其合并癥、肝硬化及其合并癥、急性胰腺炎及其合并癥、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸、炎癥性腸病、胃管置入操作、腹腔穿刺放液術(shù)、消化內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證等。（3）考核。兩組住培醫(yī)師在消化科輪轉(zhuǎn)3個(gè)月后，統(tǒng)一組織考核。從考場一側(cè)進(jìn)入，考試結(jié)束后從另一側(cè)離開，考場設(shè)3名教師作為考官，考核內(nèi)容包括病例分析和操作技能兩方面。病例分析考核過程為抽簽選取一名患者病歷資料，采用現(xiàn)場口答和評分；操作技能考核內(nèi)容為腹腔穿刺放液術(shù)，邊操作邊口述操作要點(diǎn)。（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。考核成績輸入計(jì)算機(jī)，數(shù)據(jù)用（±s）表示，兩組資料比較采用t檢驗(yàn)，多組資料比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 思維導(dǎo)圖和知識點(diǎn)的掌握

制訂消化道出血、黃疸、腹痛的思維導(dǎo)圖和知識點(diǎn)，它可以快速規(guī)范住培醫(yī)師的接診行為。實(shí)驗(yàn)組在網(wǎng)絡(luò)平臺的監(jiān)督和管理下，實(shí)現(xiàn)了對思維導(dǎo)圖的深刻記憶和實(shí)際應(yīng)用，能有條理、不急躁地處理消化科3種常見疾病，見圖1。

2.2 病例分析考核成績

圖1 消化道出血、黃疸、腹痛的診治思維導(dǎo)圖和知識點(diǎn)

診斷與依據(jù)25分，病例分析與鑒別診斷20分，深入分析 10分，治療原則與具體方案25分，知識拓展（專家提問疾病相關(guān)問題）5分，臨床思維與表達(dá)能力10分，輔助檢查判讀5分。本次考核結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組病例分析與鑒別診斷、知識拓展、輔助檢查判讀成績高于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。提示在線互動平臺輔助教學(xué)能一定程度提高實(shí)驗(yàn)組的臨床能力。

圖2 實(shí)驗(yàn)組和對照組病例分析考核成績比較

2.3 操作技能考核成績

操作技能考核題目為腹水穿刺放液術(shù)，被考核住培醫(yī)師面對模擬人，采用邊操作邊敘述形式，現(xiàn)場評分。評分項(xiàng)目為無菌操作30分，基本操作規(guī)范30分，操作步驟10分，完成程度10分，應(yīng)變處理能力20分。本次考核結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組無菌操作、完成程度、應(yīng)變處理能力成績高于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖3。提示在線互動平臺輔助教學(xué)能一定程度提高實(shí)驗(yàn)組的動手操作能力。

圖3 實(shí)驗(yàn)組和對照組操作技能考核成績比較

3 討論

3.1 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)形式適合醫(yī)學(xué)院校采用

網(wǎng)絡(luò)慕課和微課教學(xué)，是利用互聯(lián)網(wǎng)手段共享教學(xué)資源的典型的兩種教學(xué)方法，不僅可以使學(xué)生獲得優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，而且在學(xué)習(xí)時(shí)間分配上還為教師和學(xué)生同時(shí)提供了便利。為適應(yīng)住培醫(yī)師的臨床培訓(xùn)，一些醫(yī)學(xué)院校將部分醫(yī)學(xué)課程安排在晚間進(jìn)行，以網(wǎng)絡(luò)課程形式對學(xué)生開放，從而充分合理地分配學(xué)習(xí)和工作時(shí)間；同時(shí)結(jié)合刷卡管理和隨堂考核，實(shí)現(xiàn)了住培醫(yī)師一邊學(xué)習(xí)臨床技能，一邊加強(qiáng)理論知識。經(jīng)過多年嘗試[3]，加強(qiáng)學(xué)生管理，使他們早期接觸臨床、適應(yīng)臨床、積極參加臨床工作。目前，網(wǎng)絡(luò)課程不僅講授專業(yè)理論性的醫(yī)學(xué)課程，還普及醫(yī)學(xué)法律知識、醫(yī)學(xué)心理、醫(yī)患溝通方法、醫(yī)學(xué)科研方法等。網(wǎng)絡(luò)課程涵蓋更加豐富的內(nèi)容，從多個(gè)角度指導(dǎo)住培醫(yī)師的理論與實(shí)踐，促進(jìn)學(xué)生向臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。為適應(yīng)這個(gè)形勢，也嘗試?yán)镁W(wǎng)絡(luò)平臺，24小時(shí)對臨床住培醫(yī)師進(jìn)行督促和管理，促進(jìn)住培醫(yī)師綜合能力的提高和角色轉(zhuǎn)變。研究發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)可以應(yīng)用到臨床實(shí)踐教學(xué)活動中，把疾病的床旁講授和病情跟蹤緊密結(jié)合，督促住培醫(yī)師勤接觸患者、獨(dú)立分析病情、及時(shí)查閱化驗(yàn)結(jié)果、及時(shí)處置和記錄。

3.2 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)形式適合臨床科室采用

醫(yī)學(xué)是一門側(cè)重臨床實(shí)踐的科學(xué)[4]，住培醫(yī)師在臨床實(shí)踐中會隨時(shí)遇到問題，這些問題又不能及時(shí)解決，因此利用微信等網(wǎng)絡(luò)平臺24小時(shí)與學(xué)生互動，隨時(shí)隨地解決學(xué)生在工作中遇到的問題，大到一個(gè)疾病的PPT講解，小到數(shù)秒鐘的一個(gè)短視頻，來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)平臺對學(xué)生進(jìn)行管理、督促，學(xué)生及時(shí)看化驗(yàn)和檢查結(jié)果，及時(shí)根據(jù)新情況調(diào)整治療措施，及時(shí)進(jìn)行治療期間的病情監(jiān)測等，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)于律己、救死扶傷、謹(jǐn)言慎行的品質(zhì)。經(jīng)過3個(gè)月的在線互動、指導(dǎo)和管理，學(xué)生病例分析能力和知識拓展方面有了明顯提高，不再是機(jī)械記憶疾病的發(fā)生演變過程，而是通過病史、查體、獨(dú)立分析疾病的內(nèi)在聯(lián)系，提出診斷和鑒別診斷，擴(kuò)大思考疾病的范圍，提高臨床動手能力。腹腔穿刺放液術(shù)是消化科住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一，以往的授課方法是先給學(xué)生講一遍操作步驟，然后帶學(xué)生觀摩手術(shù)或者做助手，在掌握操作要領(lǐng)后才能獨(dú)立操作。這樣培養(yǎng)出的住培醫(yī)師往往操作流暢，但缺乏對細(xì)節(jié)的關(guān)注。針對這個(gè)情況，依靠網(wǎng)絡(luò)平臺，在操作前及時(shí)組織訓(xùn)練，操作中及時(shí)給予糾正，操作后進(jìn)行及時(shí)總結(jié)，使住培醫(yī)師的臨床操作無菌觀念得到迅速加強(qiáng)，有效避免感染、出血、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 展望

目前我院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以研究生為主體[5]，所有參加培訓(xùn)的醫(yī)生需要完全掌握臨床醫(yī)學(xué)的基本知識、基本理論和基本技能。既重視理論，更著重臨床實(shí)際，學(xué)以致用[6]。學(xué)生在課堂獲得了系統(tǒng)的理論知識后，需要在臨床的規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)，臨床實(shí)踐將課堂所學(xué)的知識進(jìn)行縱向和橫向拓展，補(bǔ)充課堂所學(xué)的不足，而在正常的學(xué)習(xí)工作之余，利用網(wǎng)絡(luò)對學(xué)生進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)督、管理、解惑、授課，能夠補(bǔ)充課堂和臨床實(shí)踐的銜接盲區(qū)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變。基于網(wǎng)絡(luò)平臺的課外輔助教學(xué)，是一個(gè)新出現(xiàn)的研究命題，目前尚沒有統(tǒng)一的規(guī)范[7]。筆者通過多年臨床教學(xué)感到，規(guī)范的臨床思維和充足的知識儲備是臨床診治工作的前提，網(wǎng)絡(luò)互動教學(xué)可以成為醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)的輔助教學(xué)手段之一。