醫(yī)學(xué)臨床疾病思維導(dǎo)圖教學(xué)培養(yǎng)臨床思維方法探討
——以支氣管哮喘為例

周 瑤，李海海，梅雨珍

（黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 黃岡 438000）

醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)教學(xué)學(xué)制年限長、理論課繁多、知識點(diǎn)錯綜復(fù)雜，培養(yǎng)一名合格醫(yī)生周期長、難度大，臨床思維形成困難。臨床疾病理論課教學(xué)中，每一種疾病內(nèi)容涉及面廣，知識點(diǎn)過于分散，講述時(shí)間長，學(xué)生掌握困難，培養(yǎng)臨床思維更加不易。思維導(dǎo)圖是人類放射性思維的表達(dá)，是人類思維的自然功能[1]，是一種組織性思維工具，可以通過繪制圖表的方法，有秩序地表達(dá)出相關(guān)知識點(diǎn)[2]。本次教研試應(yīng)用思維導(dǎo)圖教學(xué)方法來解決臨床疾病理論教學(xué)出現(xiàn)的困難。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取我校2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)兩個(gè)平行班作為研究對象。甲班人數(shù)75，其中男生34人，女生41人；乙班人數(shù)74人，其中男生36人，女生38人。兩班性別、入學(xué)成績及上學(xué)期基礎(chǔ)課教學(xué)成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），并且在這次教學(xué)過程中，兩班支氣管哮喘講述時(shí)間與測試時(shí)間間隔基本相同。

1.2 教學(xué)方法

隨機(jī)抽取一個(gè)班進(jìn)行思維導(dǎo)圖教學(xué)（甲班），見圖1；另一個(gè)班（乙班）按傳統(tǒng)模式教學(xué)，即按教材內(nèi)容順序逐條講解。

圖1 支氣管哮喘思維導(dǎo)圖內(nèi)容[3-4]

1.3 評價(jià)辦法

1.3.1 教學(xué)內(nèi)容測試 安排同樣時(shí)間復(fù)習(xí)后，選擇歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試試題50道進(jìn)行測試，均為單選題，使用手機(jī)藍(lán)墨云App作為媒介，試題順序與選項(xiàng)順序均混亂。測試時(shí)間為50分鐘。成績結(jié)果使用SPSS24.0軟件進(jìn)行處理。

1.3.2 學(xué)生評教、教師評教 利用學(xué)校網(wǎng)站“內(nèi)部質(zhì)量保證信息平臺”進(jìn)行學(xué)生評教和教師評教。學(xué)生評教主要采用打分制（100分滿分）和直接意見反饋。教師評教為同行教師聽課后，從教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)組織、方法手段、教學(xué)效果等方面評分，本次研究僅觀察方法手段和教學(xué)效果，均分為A等、B等、C等3個(gè)等次。

2 結(jié)果

2.1 甲班、乙班考試成績和學(xué)生評教結(jié)果（見表1）

表1 甲班、乙班考試成績和學(xué)生評教分?jǐn)?shù)（±s，分）

表1 甲班、乙班考試成績和學(xué)生評教分?jǐn)?shù)（±s，分）

分班甲班乙班t值P值人數(shù)75 74學(xué)生評教分?jǐn)?shù)--教學(xué)內(nèi)容考試成績67.32±12.15 62.21±9.09 2.919 0.004 92.49±3.91 90.47±4.79 2.823 0.005

在學(xué)生評教中，認(rèn)為“教學(xué)方法靈活，有利于學(xué)習(xí)”的，甲班28例，占37%，乙班12例，占16%，兩班比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）；認(rèn)為“內(nèi)容復(fù)雜，學(xué)習(xí)困難”的，甲班10例，乙班8例，兩班比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.669）。

2.2 教師評教的結(jié)果（見表2）

表2 教師評教的結(jié)果

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖教學(xué)法在臨床疾病理論教學(xué)中的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 學(xué)生掌握快、理解快，有利于自主學(xué)習(xí) 從課后測試結(jié)果來看，思維導(dǎo)圖教學(xué)有利于學(xué)生快速掌握和理解理論知識，把臨床疾病繁多的內(nèi)容有機(jī)串接在一起，方便理解。比如，疾病各種癥狀、體征產(chǎn)生的原因，輔助檢查的結(jié)果、機(jī)制以及治療的方案，均統(tǒng)一到發(fā)病機(jī)制中，有利于對整個(gè)疾病多個(gè)細(xì)節(jié)的掌握和理解。

3.1.2 學(xué)生需要集中注意力的時(shí)間短 在應(yīng)用思維導(dǎo)圖的過程中，將概述、流行病學(xué)等講述完成后，即可按思維導(dǎo)圖推導(dǎo)，從病因到機(jī)制，再從發(fā)病機(jī)制到癥狀、體征、輔助檢查和治療。每個(gè)疾病或主題的思維導(dǎo)圖，講述時(shí)間往往不需要30分鐘，第二節(jié)課只需要對一些具體細(xì)節(jié)進(jìn)行補(bǔ)充即可。比如支氣管哮喘輔助檢查，只需要對肺功能的檢查內(nèi)容擴(kuò)展一下即可；大部分內(nèi)容，比如哮喘的癥狀、體征、血?dú)夥治?、治療用藥、脫敏治療等問題，均可“一圖”解決，學(xué)生需要集中注意力的時(shí)間短，有利于自主學(xué)習(xí)，主動探索。

3.1.3 對整個(gè)知識結(jié)構(gòu)掌握牢固，有利于基礎(chǔ)、臨床知識的關(guān)聯(lián)思維導(dǎo)圖教學(xué)是對相關(guān)主題的知識結(jié)構(gòu)進(jìn)行總結(jié)和歸納，是該主題的知識框架，只要記住了這個(gè)框架，就會牢固掌握整個(gè)知識主題。比如支氣管哮喘，只要掌握了機(jī)制，便能很快回憶起用藥、哪些藥品作用于哪個(gè)環(huán)節(jié)；只要掌握了機(jī)制，哮喘的癥狀和體征就能得到推導(dǎo)，就能在腦海中想象出具體內(nèi)容；只要掌握了機(jī)制，便能推導(dǎo)出肺功能檢測、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。同時(shí)，也能幫助學(xué)生加強(qiáng)基礎(chǔ)學(xué)科知識的掌握。

3.1.4 對相關(guān)知識拓展能力強(qiáng)，能培養(yǎng)良好的臨床思維[5]醫(yī)學(xué)是一個(gè)長期學(xué)習(xí)積累的過程，并且新的知識不斷出現(xiàn)。一些疾病新的檢查手段、新的治療藥物和方法層出不窮，比如一些支氣管哮喘新的檢測手段如呼出氣一氧化氮（FeNO），新的藥物如白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體、抗IL-5抗體等，只要明白了疾病機(jī)制，對新藥作用原理就會一目了然，有利于學(xué)生對新知識的拓展和理解。學(xué)生在培養(yǎng)良好的臨床思維時(shí)，死記硬背，不知機(jī)制原理，并不利于臨床的判斷和思考，不利于學(xué)生臨床中發(fā)揮舉一反三的主動思考能力。

3.2 缺點(diǎn)

3.2.1 需要學(xué)生掌握牢固的基礎(chǔ)知識 在利用思維導(dǎo)圖講述知識時(shí)，需要講述解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等多方面的基礎(chǔ)知識，甚至要拓展到檢驗(yàn)原理、物理或幾何知識，需要學(xué)生對這些知識有一定的掌握。如果學(xué)生對基礎(chǔ)知識沒有一點(diǎn)印象，可能顯得內(nèi)容繁多，并且內(nèi)容關(guān)聯(lián)上顯得更加復(fù)雜，學(xué)生學(xué)習(xí)起來較為吃力。所以在學(xué)生評教中，甲班感覺“內(nèi)容復(fù)雜，學(xué)習(xí)困難”的學(xué)生比乙班還要多（P＞0.05）。

3.2.2 很多疾病發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能存在一些推導(dǎo)困難多數(shù)疾病的發(fā)病機(jī)制不明確，存在多種學(xué)說并存的現(xiàn)象，是各版本教材變動最大的部分。比如支氣管哮喘的遺傳因素導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性這一問題上，一些教材談到這些特殊體質(zhì)的患者時(shí)，IgE與巨噬細(xì)胞等結(jié)合得更多[3]，另一些教材談到炎癥損傷暴露的神經(jīng)末梢是氣道高反應(yīng)產(chǎn)生的機(jī)制[4]，所以在講解中需要總結(jié)遺傳因素機(jī)制并列出觀點(diǎn)。雖然可能存在推導(dǎo)上的困難現(xiàn)象，但無論哪一學(xué)說的推導(dǎo)，都有利于對疾病診治的理解和臨床思維的培養(yǎng)。

3.3 思維導(dǎo)圖繪制及應(yīng)用需注意之處

3.3.1 思維導(dǎo)圖繪制的基本思路 臨床疾病或主題的思維導(dǎo)圖繪制的基本思路見圖2，是以發(fā)病機(jī)制為核心，向前探索病因，推導(dǎo)疾病發(fā)生發(fā)展中出現(xiàn)的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，并且要畫出治療方案是針對哪個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行處理或用藥的。

圖2 思維導(dǎo)圖教學(xué)的推導(dǎo)圖繪制模式

3.3.2 思維導(dǎo)圖制作中，要全面總結(jié)疾病發(fā)病機(jī)制及主題的相關(guān)知識點(diǎn)，并深入理解各個(gè)知識點(diǎn)的原理 思維導(dǎo)圖表現(xiàn)的是強(qiáng)調(diào)邏輯和內(nèi)在聯(lián)系的知識體系結(jié)構(gòu)，便于形象的理解和記憶[6]。比如，支氣管哮喘的過敏原問題上，在檢測中有“過敏原檢測”，在治療中有“脫離變應(yīng)原”和“脫敏療法”等問題。有些檢驗(yàn)原理也需要在講解機(jī)制中予以說明，比如支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等。必要的時(shí)候可以嵌入圖片。

3.3.3 繪圖不能過于復(fù)雜 繪圖工具可以選擇MindMaster、Photoshop、Flash、Word或者PowerPoint等教師比較熟悉的軟件，F(xiàn)lash、PowerPoint還能實(shí)現(xiàn)動態(tài)展示過程。思維導(dǎo)圖內(nèi)容只需體現(xiàn)發(fā)病機(jī)制的主要脈絡(luò)，細(xì)節(jié)則不需要畫出，避免過于復(fù)雜，影響學(xué)習(xí)思路。過多過細(xì)的推導(dǎo)，字體過小，也不利于PPT演示文稿的講解。

3.3.4 臨床其他問題也可使用思維導(dǎo)圖教學(xué) 醫(yī)學(xué)內(nèi)容細(xì)節(jié)多、交織且復(fù)雜，很多問題，比如休克、脫水、電解質(zhì)紊亂、DIC、窒息復(fù)蘇、早產(chǎn)兒檢查和治療等[7]，均可進(jìn)行思維導(dǎo)圖教學(xué)，不拘泥于疾病。

3.3.5 鼓勵學(xué)生對疾病繪制思維導(dǎo)圖[5]為了讓學(xué)生訓(xùn)練自己的臨床思維，要鼓勵學(xué)生對一些疾病進(jìn)行思維導(dǎo)圖的繪制，并可以作業(yè)的方式進(jìn)行要求。

3.3.6 使用圖片讓思維導(dǎo)圖更加生動 MindMaster、Photoshop、Flash等軟件均支持圖片插入，一些典型的臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、輔助檢查，均可插入圖片，讓思維導(dǎo)圖更加生動和直觀。

思維導(dǎo)圖是培養(yǎng)臨床思維最合適的教學(xué)工具。臨床疾病理論教學(xué)使用思維導(dǎo)圖教學(xué)方法，進(jìn)行機(jī)制推導(dǎo)后，讓學(xué)生習(xí)慣追究相關(guān)原理，學(xué)會舉一反三，有利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，有利于醫(yī)學(xué)生快速成長。