“單向”導(dǎo)絲技術(shù)結(jié)合新型Castor分支支架植入在Stanford B型主動脈夾層患者胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用效果及體會

孫玉桂，張顯嵐，孫江濱

自DAKE等[1]1999年首次報道了采用胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）術(shù)治療胸主動脈疾病并取得一定效果，TEVAR術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛，且并發(fā)癥越來越少。2009年，美國血管外科醫(yī)師協(xié)會就擇期TEVAR術(shù)重建左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）已基本達成共識，并納入指南[2]，指出該術(shù)式可降低術(shù)后上肢缺血、腦卒中等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但目前關(guān)于直接完全、部分封堵、雜交手術(shù)或預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架重建到分支支架重建LSA尚存在爭議[3-5]。2017年6月，一種新型胸主動脈國產(chǎn)Castor分支支架經(jīng)過大量的臨床驗證后經(jīng)過中國食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）認證，成為全球首款主動脈分支支架，且目前已廣泛應(yīng)用在全國多家三級綜合醫(yī)院。本文旨在探討“單向”導(dǎo)絲技術(shù)結(jié)合新型Castor分支支架植入在Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR術(shù)中的應(yīng)用效果及體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月—2019年8月桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及桂林市人民醫(yī)院收治的行“單向”導(dǎo)絲技術(shù)結(jié)合新型Castor分支支架植入治療的Stanford B型主動脈夾層患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近端錨定區(qū)距離≤15 mm，近端錨定區(qū)直徑≤40 mm，LSA與左頸總動脈距離≥5 mm；（2）無結(jié)締組織疾病及家族遺傳病史；（3）無感染、發(fā)熱；（4）既往無手術(shù)史。所有患者中，男46例，女12例；年齡41～82歲，平均年齡（57.1±13.2）歲；疾病類型：急性主動脈夾層54例，慢性主動脈夾層4例；麻醉方式：局部麻醉19例，全身麻醉39例。

1.2 新型Castor分支支架的各項參數(shù)及術(shù)前評估策略 新型Castor分支支架各參數(shù)如下：新型Castor分支支架主體近端直徑規(guī)格有26、28～44 mm，主體遠端直徑規(guī)格有20、22～44 mm，錐度規(guī)格為6 mm，LSA直徑規(guī)格有6、8～14 mm，主體長度規(guī)格有60～210 mm，LSA長度規(guī)格為25、30～45 mm，所有LSA后移長度規(guī)格包括5、10、15 mm，因此產(chǎn)品規(guī)格齊全，可供選擇的尺寸范圍大，符合完全個體化定制，基本可滿足廣大患者的需求，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，新型Castor分支支架外形特征見圖1。

術(shù)前評估：患者術(shù)前均常規(guī)行64排128層及以上螺旋CT檢查，并應(yīng)用endosize軟件準(zhǔn)確評估三維CT成像，必要時應(yīng)用3D打印模型評估主動脈夾層累及范圍、近端破口至LSA距離、近端錨定區(qū)直徑、遠端錨定區(qū)直徑及破口數(shù)量，LSA的直徑、彎曲、狹窄情況，LSA與左頸總動脈的距離，雙側(cè)股動脈受累情況，入路有無狹窄、鈣化等，主動脈三維CT成像見圖2A。

圖1 新型castor分支支架外形特征Figure 1 Shape characteristics of new castor branch stent

1.3 手術(shù)方法 結(jié)合患者疾病特征及身體狀況、相關(guān)部分測量的難易程度、真假腔大小來決定麻醉方式（包括局部麻醉、氣管插管全身麻醉），本組患者全身麻醉39例，局部麻醉19例；麻醉成功后，在患者右肱動脈常規(guī)穿刺置鞘（6 F或5 F）置豬尾導(dǎo)管以便于術(shù)中行升主動脈根部造影（見圖2B），左肱動脈穿刺置鞘7 F以便于分支系統(tǒng)套帽經(jīng)鞘管拉出；而后根據(jù)患者術(shù)前評估選擇左側(cè)或右側(cè)股動脈（一般選夾層受累較輕、真腔大且無嚴(yán)重扭曲或鈣化、狹窄、遠端無較大內(nèi)膜破口側(cè)）進行切開，取平行于腹股溝韌帶下1 cm處做一橫行切口（長約4 cm），分別分離股深動脈、股淺動脈、股總動脈并套帶，而后在直視下采用Seldinger法穿刺股動脈，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進入髂總動脈，結(jié)合術(shù)前CT血管造影（CTA）評估真腔走行，退出導(dǎo)絲，讓豬尾導(dǎo)管頭端自然成形并向前推行，這樣導(dǎo)管不易進入假腔，并在腹主動脈下端分段手推造影劑，再結(jié)合腹腔干動脈、腸系膜上動脈、左右腎動脈開口于真假腔的情況，判斷豬尾導(dǎo)管是否一直走行在真腔內(nèi)，直至導(dǎo)管跨過夾層近端破口到達升主動脈，再在豬尾導(dǎo)管內(nèi)放入超硬導(dǎo)絲，退出豬尾導(dǎo)管和穿刺鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入Cook公司生產(chǎn)的8 F長鞘（長90 cm），在8 F長鞘內(nèi)放一根導(dǎo)絲和5 F單彎導(dǎo)管，即可保證兩根導(dǎo)絲均在真腔內(nèi)，8 F長鞘退至降主動脈段，5 F單彎導(dǎo)管配合導(dǎo)絲在主動脈弓部超選LSA，導(dǎo)絲進入LSA-左腋動脈-左肱動脈，經(jīng)過預(yù)留的7 F鞘引出5 F單彎導(dǎo)管，調(diào)轉(zhuǎn)過來從左肱動脈引出的導(dǎo)絲植入單彎導(dǎo)管，從上往下經(jīng)過股動脈切口牽出單彎導(dǎo)管，這就建立了分支導(dǎo)絲通道。輸送系統(tǒng)沿超硬導(dǎo)絲進入，而分支導(dǎo)絲經(jīng)預(yù)先建立的肱-股通道導(dǎo)管進入，在降主動脈端解除導(dǎo)絲纏繞后退出軟鞘及外管，支架進入主動脈弓，再次行CTA以明確LSA開口及分支支架定位準(zhǔn)確無誤后快速釋放支架主體，助手拉體外分支導(dǎo)絲和導(dǎo)引導(dǎo)管釋放分支支架（見圖2C），再次經(jīng)升主動脈造影，確認左頸總動脈、LSA及主動脈支架通暢、無內(nèi)漏等。最后，撤出整個輸送系統(tǒng)，縫合股動脈切口，肱動脈穿刺處予以壓迫包扎，手術(shù)結(jié)束。隨訪（9.5±3.2）個月，患者返院復(fù)查主動脈三維CTA見圖2D。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)情況（包括手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、LSA直徑、LSA與左頸總動脈距離、近端錨定區(qū)直徑、近端錨定區(qū)長度）、并發(fā)癥發(fā)生情況（包括內(nèi)漏、急性心肌梗死、左鎖骨下動脈起始端閉塞等）及預(yù)后，并比較患者術(shù)前及術(shù)后3個月胸主動脈、腹主動脈的真、假腔直徑。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，術(shù)前與術(shù)后3個月觀察指標(biāo)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 患者術(shù)中新型Castor分支支架主體均一次釋放成功，其中1例分支支架釋放出現(xiàn)故障，無法拉開分支套帽而導(dǎo)致無法釋放分支支架，最后將導(dǎo)絲拉斷，考慮早期產(chǎn)品設(shè)計缺陷，故患者手術(shù)成功率為98.3%（57/58）。手術(shù)時間為（91.5±26.4）min，術(shù)中出血量為（52.2±16.5）ml，住院時間為（8.6±1.2）d，LSA直徑（9.5±1.8）mm，LSA與左頸總動脈距離（9.9±3.1）mm，近端錨定區(qū)直徑（30.5±2.1）mm，近端錨定區(qū)長度（13.2±1.3）mm。

2.2 并發(fā)癥情況及預(yù)后 患者術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)漏2例，該2例均為Ⅲ型主動脈弓主動脈夾層患者，考慮因成角較大，加上選擇的主動脈支架尺寸不夠，支架與主動脈壁貼服不緊密所致，經(jīng)隔絕瘤腔完全血栓化治療而達到治愈；急性心肌梗死1例，搶救成功；LSA起始端閉塞1例（術(shù)中分支支架未展開），為術(shù)中分支導(dǎo)絲拉斷患者，術(shù)后無腦梗死、左上肢缺血、乏力等表現(xiàn)，左上肢血壓較右上肢低約10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未做特殊處理。

2.3 術(shù)前、術(shù)后3個月胸主動脈、腹主動脈的真、假腔直徑比較 患者術(shù)后3個月胸主動脈真腔直徑較術(shù)前擴大，假腔直徑較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；患者術(shù)后3個月腹主動脈真、假腔直徑與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，見表1）。

3 討論

圖2 患者不同時間段血管造影變化情況Figure 2 Changes of angiography in patients at different time periods

表1 患者術(shù)前與術(shù)后3個月胸主動脈、腹主動脈的真、假腔直徑比較（n=58，±s，mm）Table 1 Comparison of diameter of true and false lumen of aorta and abdominal aorta before operation and 3 months after operation

表1 患者術(shù)前與術(shù)后3個月胸主動脈、腹主動脈的真、假腔直徑比較（n=58，±s，mm）Table 1 Comparison of diameter of true and false lumen of aorta and abdominal aorta before operation and 3 months after operation

時間 胸主動脈直徑 腹主動脈直徑真腔 假腔 真腔 假腔術(shù)前 16.5±6.1 16.6±6.5 14.5±2.2 15.4±3.1術(shù)后3個月 30.6±2.1 9.2±3.1 15.4±3.3 13.7±4.0 t配對值 -3.22 -4.12 -1.45 -0.87 P值 <0.05 <0.05 0.08 0.19

3.1 TEVAR術(shù)重建LSA的必要性 （1）預(yù)防腦卒中：腦卒中是TEVAR術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，多因LSA閉塞所致，尤其是左、右側(cè)椎動脈重度狹窄甚至閉塞，封堵LSA可導(dǎo)致左側(cè)椎動脈急性閉塞，易導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血發(fā)作等并發(fā)癥，甚至癱瘓、死亡。（2）預(yù)防脊髓缺血：脊髓缺血是TEVAR術(shù)后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。一項歐洲注冊研究認為，重建LSA對保護脊髓具有重要意義，脊髓缺血主要原因有封堵LSA后未重建其血供、降主動脈植入2個或2個以上覆膜支架、合并腹主動脈瘤覆膜支架植入術(shù)、術(shù)中長時間低血壓等[7-8]。近年來，Stanford B型主動脈夾層患者采用TEVAR術(shù)治療后，針對遠端發(fā)生腹主動脈夾層瘤樣擴展需再次行全腔內(nèi)覆膜支架重建手術(shù)的患者越來越多，截癱發(fā)生率隨之升高，因此術(shù)中重建LSA十分必要。（3）既往行左側(cè)乳內(nèi)冠狀動脈旁路移植術(shù)的冠心病患者及左上肢有動靜脈透析通路者需重建LSA[9]。LSA重建是患者的生命通道，既往行左側(cè)乳內(nèi)冠狀動脈旁路移植術(shù)的冠心病患者及左上肢有動靜脈透析通路者采用TEVAR術(shù)治療過程中，LSA不能封堵甚至部分遮蓋。LSA是為大腦、脊髓和左側(cè)上肢提供廣泛血液供應(yīng)的重要通道，因此應(yīng)在術(shù)中最大范圍重建 LSA[10]。

3.2 目前對近端錨定區(qū)距離≤15 mm重建LSA幾種常見手術(shù)方式的優(yōu)缺點

3.2.1 煙囪支架技術(shù) 煙囪支架技術(shù)操作較簡單，該技術(shù)是將現(xiàn)有支架進行簡單組合，無需個體化定制，一般需要滿足2個條件[11]：（1）主動脈弓部與靶分支血管成角<30°；（2）主動脈弓較陡峭，若主動脈弓較平坦或與靶分支血管成角較大甚至垂直，植入的煙囪血管支架則易出現(xiàn)Ⅰa型內(nèi)漏[12]，還可能會導(dǎo)致支架血管出現(xiàn)狹窄或閉塞。因此，術(shù)中選取的煙囪支架一般需超出主體支架頭端1 cm釋放，2個支架在主動脈弓上平行并列，但隨著主動脈的搏動血流，煙囪支架可能會對動脈壁造成損傷甚至出現(xiàn)逆撕A型夾層。但是，目前并無專為煙囪支架設(shè)計的分支支架，2個支架的品牌、材料、徑向支撐力完全不同，可能會導(dǎo)致主動脈內(nèi)壁受力不均勻，進而加大主動脈損傷風(fēng)險，故其遠期效果有待觀察。

3.2.2 開窗支架技術(shù) 目前，開窗支架技術(shù)主要包括預(yù)開窗支架技術(shù)和原位開窗支架技術(shù)，但二者均會破壞支架的整體結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，可能會導(dǎo)致支架變形、移位[13-14]。另外，手術(shù)操作相對復(fù)雜，激光能量大小及穿刺針方向均較難掌握，尤其是術(shù)中需多角度、多體位反復(fù)造影確認并定位開窗支架，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，進而致使術(shù)者暴露在射線下的時間延長，易并發(fā)內(nèi)漏，而大內(nèi)漏需再加帶膜分支支架，費用增加，甚至開窗手術(shù)失敗，中轉(zhuǎn)煙囪支架[15]等。預(yù)開窗支架在體外部分釋放后再收回，氣體殘留排除不凈，或激光原位開窗產(chǎn)生的氣體、碎屑可造成小血管栓塞，進而增加了腦卒中發(fā)生風(fēng)險。再者，開窗支架技術(shù)是否通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批、醫(yī)生是否有開窗支架手術(shù)資質(zhì)、患者及家屬是否知情同意均可能會為日后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛留下隱患。

3.2.3 雜交技術(shù) 雜交技術(shù)具有一定的外科開放手術(shù)基礎(chǔ)及血管縫合技巧，手術(shù)需采用全身麻醉，不良反應(yīng)較大，手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間較長，且術(shù)中需阻斷頸部血管，故存在腦部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而術(shù)中臂叢神經(jīng)損傷及術(shù)后人工血管感染、吻合口出血、吻合口狹窄、假性動脈瘤等并發(fā)癥均較棘手[16]。

3.2.4 單分支支架技術(shù) 煙囪支架技術(shù)、開窗支架技術(shù)及雜交技術(shù)均存在Ⅰa型內(nèi)漏的可能，而持續(xù)存在的Ⅰa型內(nèi)漏是再次手術(shù)干預(yù)需支架植入、術(shù)后主動脈瘤突發(fā)破裂導(dǎo)致死亡的主要原因；另外，煙囪支架技術(shù)、開窗支架技術(shù)、雜交技術(shù)均在主動脈弓上操作且操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，易導(dǎo)致腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，而單分支覆膜支架弓上操作相對簡單，手術(shù)時間短，發(fā)生斑塊脫落或氣體栓塞可能性小，避免了開窗支架技術(shù)對支架主體移植物的結(jié)構(gòu)破壞，也避免了煙囪支架技術(shù)引起的Ⅰa型內(nèi)漏，符合人體血管的生理解剖，因此該技術(shù)是TEVAR術(shù)中重建LSA血流的最佳方案。

3.3 國產(chǎn)新型Castor分支支架的應(yīng)用體會、學(xué)習(xí)曲線、應(yīng)用指征 國產(chǎn)新型Castor分支支架具有獨特的一體化結(jié)構(gòu)，形態(tài)上更符合人體血管的生理解剖特點，穩(wěn)定性好，遠期移位風(fēng)險低，術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)，操作安全規(guī)范，內(nèi)部設(shè)計合理，5～30 mm的分支后移長度可使分支支架多維度擺動角度，適應(yīng)不同的分支走向，軟鞘過弓+預(yù)彎錐形頭保證了其可良好地通過弓部，分支的拉線式快速釋放，定位精準(zhǔn)，更保證了隔絕效果，免去了雜交技術(shù)或分期手術(shù)的痛苦，對有一定介入手術(shù)經(jīng)驗者來說，操作簡單易上手，手術(shù)難點在于解開分支導(dǎo)絲與主體的纏繞，需一定耐心和學(xué)習(xí)曲線，因此術(shù)中一般放大主動脈弓部，仔細觀察頭端的8字形顯影點，使其位于小彎側(cè)，并成1字形，分支的4個O形顯影點位于導(dǎo)絲的大彎側(cè)，即可精準(zhǔn)定位，便于觀察并解除導(dǎo)絲纏繞。對于Castor分支支架直徑的選擇，支架直徑放大5%～10%可能較理想，直徑過小可能導(dǎo)致目標(biāo)血管支架和分支支架存在縫隙，進而增加內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險，而直徑過大也可能會導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，發(fā)生逆撕夾層可能[17]。

單分支支架技術(shù)應(yīng)用指征[18]：（1）Stanford B型主動脈夾層近端破口距離左鎖骨下動脈<15 mm的患者；（2）聯(lián)合雜交技術(shù)和煙囪支架技術(shù)、開窗支架技術(shù)、潛望鏡技術(shù)將分支支架植入左頸總動脈，用于主動脈弓部動脈瘤、主動脈穿透潰瘍、假性動脈瘤、主動脈創(chuàng)傷等疾病的治療；（3）用于TEVAR術(shù)后Ⅰa型內(nèi)漏的補救處理。

3.4 Castor分支支架植入術(shù)中的“單向”導(dǎo)絲和“雙向”導(dǎo)絲技術(shù) 在Castor分支支架植入術(shù)操作過程中，建立分支支架通道可采用從下往上的導(dǎo)絲技術(shù)（與主體支架的導(dǎo)絲方向一致，稱為“單向”導(dǎo)絲技術(shù)），也可采用從上往下的導(dǎo)絲技術(shù)（與主體支架的導(dǎo)絲方向相反，稱為“雙向”導(dǎo)絲技術(shù)）。在Castor分支支架植入初期，使用“雙向”導(dǎo)絲技術(shù)，即導(dǎo)絲先后通過左肱動脈-左腋動脈-LSA-降主動脈-髂外動脈-股動脈切口導(dǎo)出，但在導(dǎo)絲通過LSA開口超選進入降主動脈真腔時，導(dǎo)絲易進入假腔，反復(fù)調(diào)整可造成手術(shù)時間延長，導(dǎo)致夾層內(nèi)膜損傷，破口增大，如果發(fā)現(xiàn)不及時可能會造成手術(shù)失敗甚至死亡[19]。經(jīng)過反復(fù)研究，本院患者均采用“單向”導(dǎo)絲技術(shù)，即導(dǎo)絲先通過切口側(cè)股動脈-髂外動脈-降主動脈-LSA-左腋動脈-左肱動脈導(dǎo)出，術(shù)中使用了Cook公司90 cm的8 F長鞘，費用增加并不多，可同時容納兩根硬導(dǎo)絲，并通過其中的一根導(dǎo)絲配合單彎管超選LSA，進一步確保了兩根導(dǎo)絲完全在真腔內(nèi)，而在遇到超選困難時，可經(jīng)過左肱動脈放置一個抓捕器于升主動脈，將導(dǎo)絲拉出左肱動脈，從而縮短手術(shù)時間，確保手術(shù)安全。

本研究結(jié)果顯示，Castor分支支架植入治療近端錨定區(qū)距離≤15 mm的Stanford B型主動脈夾層，手術(shù)成功率高達98.3%，LSA重建簡單，效果好，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)LSA閉塞，分析原因為術(shù)中分支支架釋放出現(xiàn)故障，考慮早期產(chǎn)品設(shè)計缺陷所致，目前上海微創(chuàng)公司已做了重大改進，使得分支支架釋放更加容易。本研究結(jié)果還顯示，患者術(shù)后3個月胸主動脈真腔直徑較術(shù)前擴大，假腔直徑縮小，與相關(guān)文獻報道一致[20]。Castor分支支架作為全球首款分支型覆膜支架表明了我國在主動脈夾層的治療領(lǐng)域已領(lǐng)先于國際[21]，我國將繼續(xù)引領(lǐng)新型主動脈支架的研發(fā)與創(chuàng)新。

綜上所述，“單向”導(dǎo)絲技術(shù)結(jié)合國產(chǎn)新型Castor分支支架植入治療近端錨定區(qū)≤15 mm的Stanford B型主動脈夾層效果滿意，術(shù)中重建LSA血運效果較好，并發(fā)癥較少，但Ⅲ型主動脈弓主動脈夾層患者內(nèi)漏發(fā)生可能性大，應(yīng)提高警惕；但本研究納入樣本量較少，隨訪時間短，因此“單向”導(dǎo)絲技術(shù)結(jié)合國產(chǎn)新型Castor分支支架植入治療的遠期效果有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步研究。

作者貢獻：孫玉桂進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析，結(jié)果分析與解釋；孫玉桂、孫江濱進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；孫玉桂、張顯嵐進行論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。