焦點(diǎn)解決模式在ICU護(hù)理實(shí)習(xí)生床邊教學(xué)查房中的應(yīng)用

張?jiān)椿邸√讫垺⊥貘P艷　趙曉娟　蔣倩

[摘要] 目的 探討焦點(diǎn)解決模式在ICU護(hù)理實(shí)習(xí)生床邊查房教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 于2018年7—12月，以便利抽樣法選擇42名護(hù)理實(shí)習(xí)生為研究對象，以焦點(diǎn)解決模式進(jìn)行床邊查房教學(xué)，應(yīng)用評判性思維特質(zhì)測量表評價教學(xué)效果。結(jié)果 基于焦點(diǎn)解決模式進(jìn)行床邊查房教學(xué)后，實(shí)習(xí)生評判性思維及各維度得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ICU護(hù)理實(shí)習(xí)生床邊查房教學(xué)中通過焦點(diǎn)解決可以有效提高其評判性思維能力。

[關(guān)鍵詞] 批判性思維;焦點(diǎn)解決;教學(xué)查房;實(shí)習(xí)生;護(hù)理

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）02（b）-0122-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of focus solution mode in the teaching of bedside rounds in ICU nursing trainees. Methods From July to December 2018， 42 nursing interns were selected as the research object by the convenience sampling method. The bedside rounds were taught in the focus solution mode， and the critical thinking traits measurement table was used to evaluate the teaching effect. Results After the bedside rounds teaching based on the focus solution mode， the interns' critical thinking and scores in all dimensions were higher than before the intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion ICU nursing trainees can effectively improve their critical thinking ability through focus solution in the teaching of bedside rounds.

[Key words] Critical thinking; Focus solution; Teaching rounds; Internship; Nursing

評判性思維作為一種深思熟慮的能力，與問題解決有著密切的關(guān)系，是個體職業(yè)判斷和臨床決策的重要部分，在認(rèn)知理論和個人教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下，通過幫助學(xué)習(xí)者理解認(rèn)知過程來明確思維，越來越成為醫(yī)學(xué)生教育的重點(diǎn)[1]。在高風(fēng)險環(huán)境下，如重癥監(jiān)護(hù)室，一旦出現(xiàn)認(rèn)知錯誤極有可能導(dǎo)致診療延誤或無法識別臨床變化、治療錯誤，如何通過模擬訓(xùn)練融入護(hù)理教育成為學(xué)生帶教的一個重要挑戰(zhàn)。案例教學(xué)作為一種高效、有效的教學(xué)方法，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，對于培養(yǎng)護(hù)理學(xué)生批判性思維能力是有效的課程[3]，教學(xué)查房是由臨床老師組織教學(xué)對象對特定病例以傳授知識和解決具體問題為主要要目的的教學(xué)活動，是案例教學(xué)的特殊形式，能夠?qū)⒒A(chǔ)學(xué)科信息與診斷、治療、護(hù)理相關(guān)實(shí)踐技能和能力結(jié)合，使得教學(xué)對象獲得服務(wù)所需的流程、進(jìn)展、行為[2]，以確保護(hù)理質(zhì)量和保證患者安全。焦點(diǎn)解決模式是一種以未來為中心的咨詢形式，是利用個人優(yōu)勢和資源來構(gòu)建解決方案，常用于心理咨詢[4]，重點(diǎn)放在問題的解決而不是問題本身，中心任務(wù)在于幫助個體考慮此時此刻應(yīng)該做些什么，在國內(nèi)外臨床護(hù)理領(lǐng)域越來越被關(guān)注。由于當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性，護(hù)理教育十分具有挑戰(zhàn)性，由于臨床教育過程的限制，可能會導(dǎo)致患者的不滿，該研究選擇2018年7—12月實(shí)習(xí)的護(hù)理學(xué)生42名為研究對象，將焦點(diǎn)解決模式引入到ICU護(hù)理實(shí)習(xí)生床邊查房教學(xué)活動中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以便利抽樣法，選擇某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU實(shí)習(xí)的護(hù)理學(xué)生共42名為研究對象，其男8名、女34名，3年制?？粕?7名、4年制本科生25名，平均年齡（20.46±0.51）歲，按護(hù)理部實(shí)習(xí)計(jì)劃，共分6個小組，每個小組實(shí)習(xí)周期均為4周，研究對象均知情同意。

1.2? 方法

學(xué)生的臨時實(shí)習(xí)教學(xué)均采用一對一的跟班模式，指定1名具有帶教資質(zhì)的高年資ICU護(hù)士為其臨床帶教老師，入科教育、周學(xué)習(xí)計(jì)劃、理論授課、技能示范和考核標(biāo)準(zhǔn)均一致?；诮裹c(diǎn)解決模式進(jìn)行床邊查房教學(xué)，具體的實(shí)施步驟如下。

1.2.1 描述問題? 該階段為了解學(xué)生具有哪些解決問題的資源，對危重癥患者護(hù)理問題的描述及重點(diǎn)干預(yù)策略的選擇有怎么樣的知識基礎(chǔ)，共同探討應(yīng)該選取哪一些措施來解決當(dāng)前最重要的問題，而在兩者相對立面時，如何利益最大化，如床頭抬高角度對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防和壓力性損傷高發(fā)之間的矛盾等，此時，帶教老師側(cè)重于做什么樣的護(hù)理能夠保證危重癥患者現(xiàn)成存問題不再持續(xù)下去，明確學(xué)生在理論知識的支持方面的資源，肯定其選擇，以此增強(qiáng)學(xué)生的信心。

1.2.2 建構(gòu)目標(biāo)? 假設(shè)問題得以解決了，患者的狀況和現(xiàn)在將有什么樣的不同。主要是以自體評價為主，輔以同行評價和帶教老師點(diǎn)評，在深入了解學(xué)生理論和技能基礎(chǔ)上共同設(shè)立可行性的護(hù)理目標(biāo)，包括了短期目標(biāo)和長期目標(biāo)兩種類型。如呼吸機(jī)輔助呼吸患者，短期目標(biāo)可設(shè)置為個性化適宜鎮(zhèn)靜下，有效的呼吸功能鍛煉，習(xí)得如何配合康復(fù)等，長期目標(biāo)則為早日脫機(jī)后拔除氣管導(dǎo)管和防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，通過一些看似無關(guān)緊要的“小事”誘導(dǎo)學(xué)生能夠從細(xì)節(jié)之處關(guān)注危重癥患者的各方面需求，盡可能引導(dǎo)其發(fā)散思維，以構(gòu)建解決臨床實(shí)踐護(hù)理問題的能力。

1.2.3 探查例外? 以“凡事均有例外”為指導(dǎo)，在階段性目標(biāo)確立之后，利用例外提問來探尋學(xué)生以往解決類似問題時的狀況，過往成功經(jīng)驗(yàn)，哪一些是自己已經(jīng)做到的、曾經(jīng)做過或正在進(jìn)行的干預(yù)有利于危重癥患者，誘導(dǎo)學(xué)生總結(jié)尋找解決問題的簡單、有效途徑，解決“當(dāng)局者迷”的困惑，從簡單易行的細(xì)微之處開始，如護(hù)患溝通中，語氣、語調(diào)、語速等語言習(xí)慣的養(yǎng)成或改變，讓學(xué)生明白不一樣的行為干預(yù)下，將會有什么不一樣的結(jié)局，盡可能提升學(xué)生的自尊和自信。

1.2.4 實(shí)施反饋? 護(hù)理過程中，在學(xué)生自我評價目標(biāo)達(dá)成狀態(tài)完成度的基礎(chǔ)上，帶教老師也應(yīng)當(dāng)評判其知識和技能的有效性、及時性、準(zhǔn)確性，盡可能地及時正向反饋，共同聚焦目標(biāo)的達(dá)成，也是為了讓學(xué)生及時了解護(hù)理措施實(shí)施后的解決，對后續(xù)干預(yù)的繼續(xù)實(shí)施有指導(dǎo)和借鑒，強(qiáng)化學(xué)生進(jìn)入下一個目標(biāo)邁進(jìn)的能動性。當(dāng)然，如果成效不明顯，則應(yīng)與學(xué)生共同檢測，目標(biāo)的設(shè)定是否過大、過高，如果是，需要重新評估和糾正。

1.2.5? 評價進(jìn)步? 改變是焦點(diǎn)解決的最重要部分，不能為了改變而改變，而應(yīng)當(dāng)鼓勵學(xué)生努力從小事做起，花費(fèi)時間進(jìn)行知識儲備的更新和積累，逐步實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的完成，在這一階段，常用刻度化提問以幫助學(xué)生澄清進(jìn)步，“如果你期望是10分，你過去是1分，現(xiàn)在是幾分”，由學(xué)生自我評價，帶教老師在肯定其表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，之后，學(xué)生應(yīng)辨證地提出新的問題，構(gòu)建新目標(biāo)。當(dāng)然，焦點(diǎn)解決的5個步驟并非孤立的，而應(yīng)當(dāng)循環(huán)往復(fù)，各個步驟也是交叉。

1.3? 評定標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前后，采用黃秀蕓等編制的中文版評判性思維特質(zhì)測量表（Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）進(jìn)行評價。CTDI-CV的Cronbach's α系數(shù)為0.85，包括了系統(tǒng)性分析（5個條目）、封閉性思維（8個條目）、開放性思維（5個條目）3個維度18個條目，采用Likert 6級計(jì)分法（1～6分），其中系統(tǒng)性分析、開放性思維為正向題，封閉性思維為負(fù)向題，總分108分，得分越高表示個體的評判性思維特質(zhì)越高。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

基于焦點(diǎn)解決模式進(jìn)行床邊查房教學(xué)后，實(shí)習(xí)生評判性思維及各維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

臨床實(shí)習(xí)作為護(hù)理教育的關(guān)鍵時間點(diǎn)活動，床邊臨床教學(xué)是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，跟班成為醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中最好和最有效的方法之一，在醫(yī)學(xué)教育中起到極其重要的作用，是一個運(yùn)用各種教育方法促進(jìn)批判性思維的階段。由于ICU患者病情的特殊性和需求的差異性，有特殊的困難和限制，學(xué)生準(zhǔn)備不足、缺乏動機(jī)等均成為臨床教育的難點(diǎn)，組織安排不好、系統(tǒng)監(jiān)控不到位、規(guī)劃欠缺、資源不足等問題頻頻出現(xiàn)，如何促進(jìn)護(hù)理學(xué)生的發(fā)展，解決復(fù)雜問題成為臨床教育的重點(diǎn)。

在臨床環(huán)境中，床邊教學(xué)是教師們的主要關(guān)注點(diǎn)，在常規(guī)的臨床帶教過程中，有可能因?yàn)镮CU護(hù)士工作繁重和緊急等原因降低學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主動性，認(rèn)知能力差、思維定勢、非自動技能、偏見等阻礙了教學(xué)效果?；诮裹c(diǎn)解決模式進(jìn)行床邊查房教學(xué)，以實(shí)證為基礎(chǔ)的實(shí)踐教育，要求閱讀或觀看選定的患者材料，說出你的想法、提出問題、小組討論、積極傾聽、主持人敘述性評論，協(xié)作解決問題為中心的對話教學(xué)，以目標(biāo)為導(dǎo)向的協(xié)作學(xué)習(xí)臨床技能和能力過程，支持性、結(jié)構(gòu)化和有節(jié)奏的目標(biāo)設(shè)定，利用問題激發(fā)、概念和機(jī)制圖建立歸納推理，學(xué)生能夠高度參與，刺激了自我反思和批判性思維。而且，隨著循證需求的不斷增加，精心設(shè)計(jì)的問題解決模式，在一個深思熟慮的學(xué)習(xí)環(huán)境中深入解決問題，“如何”或“為什么”問題可用于指導(dǎo)受訓(xùn)者并揭示他們的思維過程，從看到或聽到中模仿操作所做的事情的認(rèn)知并執(zhí)行。同時，焦點(diǎn)解決模式倡導(dǎo)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)，以學(xué)生為中心、以教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，ICU實(shí)習(xí)護(hù)士有很多的時間思考發(fā)生了什么，評判性的思考實(shí)際上在做什么，在一個鼓勵的環(huán)境中進(jìn)行，促進(jìn)他們積極學(xué)習(xí)、自我思考、尋找真理，以整體護(hù)理方法提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，確?；颊甙踩?，提高自我反思和洞察力，有助于保證患者的安全，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，道德責(zé)任、溝通、情境判斷、專業(yè)性等均得以提升，改善了大學(xué)生對健康的認(rèn)知，減輕其壓力[6]，對提高護(hù)理學(xué)生的批判性思維和決策能力是十分必要的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Lee DS，Abdullah KL，Subramanian P，et al.An integrated review of the correlation between critical thinking ability and clinical decision-making in nursing[J].J Clin Nurs，2017，26（23-24）：4065-4079.

[2]? Li S，Ye X，Chen W.Practice and effectiveness of "nursing case-based learning" course on nursing student's critical thinking ability： A comparative study[J].Nurse Educ Pract，2019（36）：91-96.

[3]? Haghani F，Arabshahi SK，Bigdeli S，et al.Medical academia clinical experiences of Ward Round Teaching curriculum[J].Adv Biomed Res，2014（3）：50-56.

[4]? Creswell C，Violato M，F(xiàn)airbanks H，et al.Clinical outcomes and cost-effectiveness of brief guided parent-delivered cognitive behavioural therapy and solution-focused brief therapy for treatment of childhood anxiety disorders： a randomised controlled trial[J].Lancet Psychiatry，2017，4（7）：529-539.

[5]? Hwang SY，Yen M，Lee BO，et al. A critical thinking disposition scale for nurses：short form[J].J Clin Nurs，2010，19（21-22）：3171-3176.

[6]? Beauchemin JD.Solution-Focused Wellness： A Randomized Controlled Trial of College Students[J].Health Soc Work，2018， 43（2）：94-100.

（收稿日期：2019-11-14）