養(yǎng)老機構(gòu)“缺醫(yī)少藥”解決了嗎？

黃祺

家有老人，最怕的就是生病無法照料。

面對深度老齡化，上海早在2005年就提出和實踐“9073”養(yǎng)老服務(wù)模式，即90%由家庭自我照顧，7%享受社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，3%進入養(yǎng)老機構(gòu)。

通常，生活能夠自理、比較健康的老人，可以居家養(yǎng)老;而生活難以自理、長期需要醫(yī)療照護的老人，家人照顧起來難度大，或者沒有條件照顧，很多家庭會選擇養(yǎng)老機構(gòu)。

進入養(yǎng)老機構(gòu)的老人往往是醫(yī)療需求最多的老人，但過去傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構(gòu)一般只能提供生活護理，老人如果需要醫(yī)療護理或者一些基本的治療，必須由家人送到醫(yī)院。對于體弱的老人來說，從養(yǎng)老院到醫(yī)院看病，既存在風險、不便，也給家人帶來很大的負擔。

逐漸地，一些養(yǎng)老機構(gòu)通過與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作的方式，以及內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的方式，向老人提供醫(yī)療服務(wù)。到了2015年，上海市政府明確提出鼓勵有一定規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，并對養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)提出了硬要求。

養(yǎng)老機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，不僅是政府的要求，也逐漸成為老人的家庭在選擇養(yǎng)老機構(gòu)時最看重的一點。

經(jīng)過幾年的實踐，上海的養(yǎng)老機構(gòu)中醫(yī)療服務(wù)的情況如何？過去“缺醫(yī)少藥”的問題解決了嗎？記者近期對一些養(yǎng)老機構(gòu)進行了采訪。

醫(yī)療，養(yǎng)老院里最硬的剛需

中午1點多，上海市楊浦區(qū)福象新江灣城老年福利院的醫(yī)務(wù)室里，護士正在分藥，這是他們每天例行的工作。我們平常在醫(yī)院藥房拿藥時，一般也就領(lǐng)個四五盒、七八盒藥，但在這里，每一個塑料筐中起碼裝著幾十盒各種各樣的藥，膠囊、片劑形形色色，每一個筐里是一位老人一個階段的用藥。

幾十個裝滿藥品的筐擺在桌面上，場面可謂“壯觀”。全院260多位老人，幾乎所有人都需要服藥。

護士告訴記者，藥是家屬在醫(yī)院開好送進來的，福利院的醫(yī)務(wù)室負責保管和發(fā)藥。頭一天，護士將老人第二天的藥準備好，如果需要吃三次，就分裝在三個小圓盒中，醫(yī)務(wù)室將分裝好的藥發(fā)給主管護士，主管護士再交到負責老人的護理員手中，并監(jiān)督護理員按照要求給老人服用。

楊浦區(qū)福象新江灣城老年福利院的護士每天例行的分藥工作。

福利院康復(fù)治療室。

楊浦區(qū)日月星養(yǎng)老院里每天的醫(yī)護交班。

分藥的過程需要耐心和細致，有的老人一次用藥就有好幾種甚至十多種，有的老人還需要服用中藥;到了服藥的環(huán)節(jié)，一些失智老人不僅不知道該吃什么藥，有的還會抗拒吃藥，這就需要護士和護理員一起幫助老人服藥。

分藥和幫助老人定時、遵醫(yī)囑服藥，是養(yǎng)老機構(gòu)里最基本的醫(yī)療服務(wù)，整個過程需要醫(yī)療護理的專業(yè)知識，任何差錯都會給老人健康帶來風險。

養(yǎng)老機構(gòu)里，還有許多更加專業(yè)的醫(yī)療照護需要。

楊浦區(qū)紀念路上的日月星養(yǎng)老院里，不久前一位老人腹瀉，這讓家屬和養(yǎng)老院都非常著急?！斑@位老人在我們養(yǎng)老院住了兩三年了。他患癌癥，心臟也不好，之前可以起床活動，這次出現(xiàn)腹瀉后，只能臥床了?！比赵滦丘B(yǎng)老院的內(nèi)科醫(yī)生邵醫(yī)生說。

受到疫情影響，帶老人去醫(yī)院看病不方便，而且老人身體虛弱，家人也擔心去一趟醫(yī)院反而加重了病情。這個時候，養(yǎng)老院自己的醫(yī)護團隊就發(fā)揮了重要的作用?！拔覀儗ΠY給老人采取了一些治療措施，時刻監(jiān)護他的病情變化，幾天以后老人癥狀逐漸減輕了?！?/p>

邵醫(yī)生說，老人由他負責，非常信任她。就算是下班在家休息的時間，老人有不舒服也會打電話向她咨詢，老人的家人有任何問題也會給邵醫(yī)生打電話，咨詢醫(yī)生的意見。有醫(yī)生在養(yǎng)老院里，家人放心很多。最近疫情基本控制，家屬向養(yǎng)老院送去一面錦旗表示感謝。

如果說老齡化的社會里機構(gòu)養(yǎng)老是剛需，那么養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)療服務(wù)則是剛需中的剛需。一家養(yǎng)老院負責人告訴記者，200多位老人入住的養(yǎng)老院，幾乎每周都會有救護車到院的急救，而家屬帶去醫(yī)院看病的情況，則是天天都有好幾位。

在福象新江灣城老年福利院的辦公室里，院長劉丕展示了一張床位入住情況的示意板。按照相關(guān)標準，養(yǎng)老機構(gòu)提供的護理等級分為重度、中度和輕度，這張圖上，重度護理用紅色表示，中度護理用黃色表示，綠色表示輕度護理。放眼望過去，紅色的標簽幾乎占了展示板一半的面積，重度護理中失智老人又占了絕大多數(shù)。

這家養(yǎng)老機構(gòu)2017年11月開業(yè)運營，很快床位就基本住滿，而最快住滿的就是專門收治失智老人的區(qū)域，目前全院有110多位失智、失能老人。

失智、失能老人的護理，很大程度上需要專業(yè)醫(yī)護力量的幫助。劉丕院長說，失智失能老人護理也是居民對養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)需求最大的部分，這些老人不僅生活護理難度大，還經(jīng)常需要就醫(yī)，而他們的這些特殊醫(yī)療服務(wù)又不是普通醫(yī)院能夠提供的。

楊浦區(qū)日月星養(yǎng)老院院長黃煒說，通常家屬到養(yǎng)老院咨詢情況時，首先問醫(yī)院是否有醫(yī)生護士，這些年家屬對養(yǎng)老院護理水平的要求越來越高，醫(yī)療服務(wù)的需求越來越迫切。黃煒院長說，作為中高端養(yǎng)老院，日月星養(yǎng)老院的收費不算低，但對于那些老人需要醫(yī)療照護的家庭來說，如果養(yǎng)老院能提供基本醫(yī)療服務(wù)，老人不必經(jīng)常去醫(yī)院就醫(yī)，平常的疾病風險有醫(yī)護人員管理，總體算下來還是“劃算”的。

醫(yī)生護士時刻在床邊

上海在居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老上投入了大量的資源，基本上身體還不錯的老人，都會選擇留在社區(qū)養(yǎng)老。因此真正需要到養(yǎng)老機構(gòu)的老人，身體都比較差，對醫(yī)療服務(wù)的需求大。

為了方便老人就醫(yī)，目前有兩種方式解決養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老人的就醫(yī)問題。一種是養(yǎng)老機構(gòu)與基層醫(yī)療機構(gòu)建立合作關(guān)系，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員上門為老人服務(wù);另一種則是內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，養(yǎng)老機構(gòu)自己聘用專職醫(yī)護人員。

第一種方式看起來容易實現(xiàn)，但現(xiàn)實中養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不可能提供24小時的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)養(yǎng)老機構(gòu)上積極性也不是那么高。近些年，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的做法逐步普及，上海市民政部門對一定規(guī)模養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)也有了明確的要求。

浦東新區(qū)，上海市老齡人口最多的一個區(qū)，截至2018年底，浦東新區(qū)戶籍老年人口95.38萬人，占總?cè)丝诘?1.5%，早已步入深度老齡化。截至2019年年底上海有100歲及以上老年人口2729人，100歲及以上老年人口最多的區(qū)還是浦東，有百歲老人560人。

上海市浦東新區(qū)浦惠明川養(yǎng)護院（原上海市浦東新區(qū)老年特護院），是上海市、浦東新區(qū)兩級政府養(yǎng)老實事項目，是上海市目前規(guī)模較大的以失智失能老人照護為主，兼顧醫(yī)療、康復(fù)、康樂及科研等功能的公辦養(yǎng)老機構(gòu)。

浦惠明川養(yǎng)護院院長顧衛(wèi)英接受《新民周刊》采訪時介紹，目前上海市所有的養(yǎng)老機構(gòu)中，綜合性養(yǎng)老機構(gòu)占大多數(shù)，主要接收失智失能老人的養(yǎng)老機構(gòu)很少。所謂失能老人，很多是臥床或者無法自理的老人，其中還有常年依賴胃管、食管生存的老人，這樣的老人單單提供生活護理是遠遠不夠的。

浦惠明川養(yǎng)護院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)有6名醫(yī)生、9名護士，在養(yǎng)老機構(gòu)里算是醫(yī)護人員比較多的。醫(yī)生每天查房，了解老人的健康狀況，醫(yī)生團隊還會為老人制定康復(fù)計劃，提供康復(fù)訓練方面的服務(wù)?！氨热缡芾先?，手抬不起來或者身體某個部位有活動障礙，為了防止發(fā)生肌肉萎縮等等問題，醫(yī)護人員要為老人制定詳盡的康復(fù)計劃?！鳖櫺l(wèi)英說。

她介紹，醫(yī)護人員在養(yǎng)老院內(nèi)的值班類似醫(yī)院，保證24小時有醫(yī)護人員在院內(nèi)。因此老人常規(guī)的醫(yī)療照護，養(yǎng)老院內(nèi)的醫(yī)療團隊都可以完成，除非遇到新發(fā)疾病或者病情變化，需要進行檢查和進一步治療的情況，才需要送醫(yī)院?！氨热缧枰狢T檢查，我們是內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，沒有這樣的設(shè)備和服務(wù)。”

顧衛(wèi)英告訴記者，這家養(yǎng)老院正在將其中一棟樓進行改造，準備申請建立養(yǎng)老護理院，這樣，養(yǎng)老院內(nèi)就有了性質(zhì)上屬于醫(yī)療機構(gòu)的“院中院”。有了養(yǎng)老護理院后，養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)能力將得到進一步提升。

楊浦區(qū)老年人口總數(shù)在上海市位居第二，截至2019年底楊浦區(qū)60歲以上戶籍老年人口40.21萬。多年來楊浦區(qū)非常重視養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，截至2019年底楊浦區(qū)共有養(yǎng)老機構(gòu)（含長者照護之家）65家，機構(gòu)數(shù)量在全市排第二、中心城區(qū)排第一。

2020年1月召開的楊浦區(qū)第十六屆人民代表大會上宣讀的政府工作報告顯示，2020年楊浦區(qū)將新增養(yǎng)老床位600張，改造認知癥老人照護床位50張。

楊浦區(qū)民政局養(yǎng)老服務(wù)科科長章偉向《新民周刊》介紹說，楊浦區(qū)共有養(yǎng)老機構(gòu)60多家，目前有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)18家?！皸钇謪^(qū)養(yǎng)老機構(gòu)床位利用率相對是偏高的，在90%左右，像我們區(qū)的社會福利院，一床難求。大概5年之前，養(yǎng)老床位更加緊張，‘十三五期間楊浦區(qū)新建完成的養(yǎng)老床位數(shù)占目前總床位數(shù)比例超過40%。”

章偉介紹，楊浦區(qū)人口密度大，很多家庭住房條件有限，家庭內(nèi)無法照料老人的情況相對多，因此對養(yǎng)老機構(gòu)的需求比較大。

章偉認為養(yǎng)老機構(gòu)中內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，目前主要的作用是為老人提供安全保障和慢性病的管理，有的可以提供醫(yī)學康復(fù)服務(wù)，受限于醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)項目和能力，如果遇到需要診斷、急救等情況，老人還是需要到院外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

記者在福象新江灣城老年福利院的康復(fù)治療室看到，各種康復(fù)設(shè)施和設(shè)備，與醫(yī)院里康復(fù)科的配備基本一樣，硬件條件非常不錯。這家養(yǎng)老院一共有3名醫(yī)生和4名護士，其中1名內(nèi)科醫(yī)生和1名中醫(yī)科醫(yī)生是全職醫(yī)生，還有1名康復(fù)科醫(yī)生采取多點執(zhí)業(yè)的方式在養(yǎng)老院工作。

目前養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)基本都開通上海醫(yī)保，因此老人在費用方面也沒有太大負擔。

養(yǎng)老院“養(yǎng)”醫(yī)生不容易

養(yǎng)老院有醫(yī)生護士，對于老人來說無疑提供了健康和生命保障，但從養(yǎng)老機構(gòu)的角度而言，醫(yī)護人員的人力成本是一個不小的負擔。

楊浦區(qū)日月星養(yǎng)老院2007年3月開始營業(yè)，從建院就配備了醫(yī)護人員，當年9月接入醫(yī)保。養(yǎng)老院最初有3名醫(yī)生7名護士，現(xiàn)在發(fā)展到7名醫(yī)生13名護士，不僅是內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)較早的養(yǎng)老院，也是醫(yī)護團隊人數(shù)較多的養(yǎng)老院之一。2016年這家養(yǎng)老院的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)按照衛(wèi)生部門標準化建設(shè)要求進行了升級，2019年上海市企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)能力提升評審中，這家養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)被評為A類。

醫(yī)護團隊服務(wù)能力強成為了這家養(yǎng)老院的競爭優(yōu)勢，很多家屬就是沖著養(yǎng)老院能提供專業(yè)的醫(yī)療照護而選擇日月星。但黃煒院長也坦言，養(yǎng)老院“養(yǎng)”這么多醫(yī)護人員，人力成本在全院人力成本中占了很大一塊?！搬t(yī)生護士就業(yè)，可以選擇民營醫(yī)院，可以選擇其他的醫(yī)療機構(gòu)。他們到養(yǎng)老院來工作，自然要求不低于市場薪資水平的薪資，錢少了就招不到人?！?/p>

黃煒院長說，作為民辦養(yǎng)老機構(gòu)，收費可以根據(jù)市場人力成本以及其他成本的上漲而上調(diào)，保障醫(yī)護人員的薪資水平，從而保障人員的穩(wěn)定性。

浦東新區(qū)浦慧明川養(yǎng)護院，是市內(nèi)為數(shù)不多主要收治失智、失能老人的養(yǎng)老院。

趣味運動會。

邵醫(yī)生原本在安徽一家基層醫(yī)療機構(gòu)工作，由于丈夫調(diào)動到上海，她跟隨丈夫舉家搬到上海。一次偶然的機會，邵醫(yī)生看到日月星養(yǎng)老院招聘醫(yī)生的信息。“當時特別好奇，以前不知道養(yǎng)老院也招醫(yī)生?！绷私獾金B(yǎng)老院內(nèi)工作的內(nèi)容以及提供的薪資后，邵醫(yī)生欣然決定到養(yǎng)老院上班。她說，養(yǎng)老院里的工作范疇和壓力和她過去在基層醫(yī)療機構(gòu)類似，收入水平也讓她滿意。

事實上，養(yǎng)老機構(gòu)里像邵醫(yī)生這樣30多歲年紀的醫(yī)生并不多，養(yǎng)老機構(gòu)里的醫(yī)護人員，多數(shù)來自退休人員再就業(yè)。

招聘醫(yī)護人員特別難——公辦養(yǎng)老機構(gòu)的負責人對這一點感觸很深，而招人難最大的原因就是養(yǎng)老機構(gòu)給醫(yī)護人員的薪資，無法達到其他醫(yī)療機構(gòu)的水平，簡單地說，在養(yǎng)老機構(gòu)里做醫(yī)生護士，錢太少。

福象新江灣城老年福利院院長劉丕介紹，他管理的這家養(yǎng)老院性質(zhì)屬于“公建社營”，養(yǎng)老院由政府出資建設(shè)，但運營則通過招標最終交給太平養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)管理有限公司。養(yǎng)老院全部約300張床位均用于接收上海市老年照護統(tǒng)一需求評估的“保基本”服務(wù)對象，床位費加護理費與同等水平公辦養(yǎng)老院的收費標準基本相當。

根據(jù)“?；尽钡亩ㄎ?，按照相關(guān)標準，養(yǎng)老院收費每人每月在5000元左右，而且?guī)缀醪徽{(diào)價。

劉丕院長說，養(yǎng)老院的運營成本中，人力成本超過一半，而每名醫(yī)護人員的人力成本要比護理員高很多?！耙幻漆t(yī)生在上海就業(yè)，市場上能夠提供的薪資水平在到手12000元左右，這樣的人力支出對于我們這樣的養(yǎng)老院來說壓力就比較大。”他介紹，政府對內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)有一些補貼，對專技人才也有一定的人才補貼，但這些補貼相較于醫(yī)護人員人力成本而言，作用不是太大。

浦東新區(qū)浦惠明川養(yǎng)護院2019年1月1日轉(zhuǎn)型為“公建社營”養(yǎng)老院，由上海浦惠養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展有限公司接手并管理。和福象的情況類似，養(yǎng)老院定位為“保基本”，因此收費比較低。

養(yǎng)老院9名醫(yī)生中1人為上海退休醫(yī)生再就業(yè);有一對夫妻醫(yī)生因為子女在上海安家，提早退休搬到上海;還有2個年輕人是醫(yī)學院校畢業(yè)生，之前在養(yǎng)老院實習后被養(yǎng)老院留下。顧衛(wèi)英院長說，養(yǎng)老院招聘醫(yī)生吸引力不夠，很大部分靠“機緣”。接下來養(yǎng)老院希望壯大醫(yī)護隊伍，但要從社會上招聘醫(yī)護人員還是很難。“我還想招人，招聘啟事掛在網(wǎng)上好些時間了，也沒有招到合適的，主要原因還是養(yǎng)老機構(gòu)的工資沒有吸引力。”

盡管目前養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)面臨種種困難，但各家養(yǎng)老院還是在根據(jù)各自不同的定位、屬性和特色，摸索著院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展模式。不管怎樣，市場的需求——在養(yǎng)老這個領(lǐng)域就是家屬和老人自己的需求，都要求養(yǎng)老院提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有需求的地方，探索和創(chuàng)新就不會乏力。