一例貓肥厚性心肌病的診治

唐文輝，厲 成，李宣宣，屠炳江

(1.德清縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，浙江 德清 313200； 2.湖州市吳興區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局； 3.湖州虹泰寵物醫(yī)院)

貓肥厚性心肌病(HCM)是原發(fā)性心室心肌病，主要表現(xiàn)為乳頭肌和心室壁由輕度到重度的向心性增厚(向心性肥大)，大都發(fā)生在左心室[1]。該病最早確認于緬因貓家族，常在美短、波斯貓、蘇格蘭折耳貓等品種中發(fā)生，雄性發(fā)病率高于雌性。該病是貓臨床上診斷率最高的心臟病之一，且確診比重逐年增加。近年來我國寵物診療行業(yè)發(fā)展迅速，彩超等診療設(shè)備不斷普及，使得該病更容易發(fā)現(xiàn)和確診，這估計是臨床上診斷率逐年遞增的重要因素之一。

患貓?zhí)幱谳p度或中等程度左心室增厚時，可能不會表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，對于重度心室增厚的病患，細心的飼主可能會觀察到呼吸急促等輕微心衰竭癥狀，一旦發(fā)病可能出現(xiàn)重度的心衰竭、血栓性栓塞癥、甚至猝死[2]。飼主可以觀察到的臨床癥狀，常有以下幾種情況：呼吸急促甚至困難、嗜睡、飲食不振、精神沉郁等，也可能因為肥厚性心肌病引起的血栓性栓塞而導(dǎo)致患貓突發(fā)肢體癱瘓，且因為痛感明顯，而哀嚎不斷。筆者日前接觸一例貓肥厚性心肌病，現(xiàn)就診治情況報告如下：

1 發(fā)病情況

該病患為美短貓，體重4 kg，1.5歲，雄性，已絕育，免疫程序健全。主訴發(fā)現(xiàn)此患貓突發(fā)后肢疼痛，走路不穩(wěn)，無知覺，后肢癱瘓，不能走路，后肢末梢冰涼。食欲正常，大小便正常排泄，嘔吐一次。

2 檢查

2.1臨床檢查 該貓精神差，呼吸急促，喘狀嚴重，后肢癱瘓，雙后肢腳墊發(fā)白，末梢溫度低冰涼，末梢無深部痛覺，無本體反射。聽診心動過速，有心雜音、輕微奔馬律。毛細血管再充盈試驗正常。股動脈微弱，皮溫低。血壓160 mmHg。

2.2影像學(xué)檢查

2.2.1X線檢查 X線正位片、側(cè)位片可見，該病患左、右心房擴張、不同程度的左心室擴張；心臟呈愛心狀，明顯異常；肺部血管擴張、出現(xiàn)間質(zhì)征影像，提示左心衰；未見骨骼存在異常。見圖1～2。

2.2.2心臟超音波檢查 該病患心臟超聲檢查結(jié)果如下：左心室間隔局部向心性肥厚，左右心房擴張， 二尖瓣EA波融合，腹主動脈分叉處狹窄，明顯異常。見圖3～9。

圖2 患貓的脊椎、骶髂關(guān)節(jié)骨骼未見異常

圖3 患貓左心房、左心室有明顯增大，心臟呈愛心狀；肺部血管擴張、出現(xiàn)間質(zhì)征影像

2.3血液學(xué)檢查

2.3.1血常規(guī)檢查 經(jīng)血常規(guī)檢查，見RBC偏高，PLT超高，其它檢測指標未見異常。RBC偏高提示該病患可能存在脫水，PLT超高提示該病患可能有心臟病、白血病或惡性腫瘤等。

詳細結(jié)果見表1。

圖4 患貓的左側(cè)胸骨旁長軸影像，可見左心室(LV)向心性肥大，和左心房(LV)擴張

圖5 患貓的右側(cè)胸骨旁短軸影像，可見心室中隔與左心室壁增厚，左心室狹小

圖6 該病患右側(cè)胸骨旁短軸影像，可見心室中隔、左心室壁增厚，左心室狹小

圖7 該病患左心室的M-型心臟超音波，可見心肌增厚，左心室狹小

圖8 該病患M-型二尖瓣心臟超音波，可見二尖瓣EA波融合，二尖瓣于收縮期明顯向前運動。二尖瓣在收縮早期向心室中隔運動，隨后于舒張期開始時回歸正常位置

圖9 該病患的腹主動脈分叉處明顯狹窄、異常

表1 患貓血常規(guī)檢驗結(jié)果

2.3.2血清生化檢查 經(jīng)血液生化檢查，見Ca值偏高，PHOS、GLU數(shù)值偏低，其余數(shù)值正常。Ca值偏高提示可能存在甲狀旁腺機能亢進或其他因素導(dǎo)致，GLU偏低可能是因食欲不振導(dǎo)致的低血糖癥。詳細結(jié)果見表2。

表2 生化檢驗結(jié)果

2.3.3血氣和血清離子檢查 經(jīng)血液生化檢查，見Na+、K+、AnGap數(shù)值偏高，PCO2數(shù)值偏低，其余數(shù)值正常。Na+增高提示可能存在脫水、腎上腺皮質(zhì)機能亢進或其他因素導(dǎo)致[3]，K+增高提示可能存在尿量不足，AnGap(陰離子間隙)增高提示可能存在脫水，無名酸增多，例如乳酸酸血癥(乳酸增多多見于心衰)，尿毒癥等，PCO2數(shù)值偏低提示呼吸深快(呼吸急促)。詳細結(jié)果見表3。

表3 患貓血氣和血清離子檢驗結(jié)果

2.4SNAP?fBNP(腦鈉肽，又稱B型尿鈉肽)檢查[4]經(jīng)SNAP?fBNP檢查，結(jié)果顯示異常。

臨床意義：心衰標記物陽性，代表心臟衰竭。

3 診斷

經(jīng)X光線、心臟超音波、血液學(xué)和SNAP?fBNP檢查，結(jié)合臨床癥狀，確診為肥厚性心肌病引發(fā)充血性心力衰竭，ACVIM C3期。

4 治療

HCM的治療原則一般為減少應(yīng)激、平復(fù)呼吸狀態(tài)、穩(wěn)定心率、控制心律失常、促進心室充盈、防止血栓性栓塞。對于血管動脈栓塞的病患要注意避免壓迫四肢、保持肢腳溫暖干燥。

4.1腎上腺素β阻斷劑 選用阿替洛爾(Atenolol)：早晚各1次(間隔12 h)，每次投予6.25～12.5 mg，口服(PO)。

4.2鈣通道阻斷劑 地爾硫卓(Cardizem )：每日3次(TID)，每次7.5～15 mg/cat，口服(PO)。

4.3給與止痛劑 布托啡諾：0.1～0.4 mg/kg，可選擇靜脈注射(iv)、皮下注射(SC)或者肌肉注射(im)。注射該藥物時，注意不要選擇血栓的患肢。

4.4ACE抑制劑 鹽酸貝那普利(Benazepril)：0.25～0.5 mg/kg，口服(PO)，每日2次到4次。

4.5抗凝血藥物 氯吡格雷(Clopidogrel)：每日1次(QD)，18.75 mg/cat，口服(PO)。

阿司匹林(aspirin)：10～25 mg/kg，口服(PO)，每隔48 h使用1次，加大使用劑量時，可間隔72 h使用1次。

匹莫苯丹(pimobendan)：0.5 mg/kg/d，每天2次(BID)，口服(PO)，劑量可以不等分。

5 預(yù)后

經(jīng)治療，該患貓多項臨床化驗指標恢復(fù)正常，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，飲食恢復(fù)正常；由于血栓未消除，該患貓依然后肢癱瘓，不能走路，但大小便正常。

6 小結(jié)與討論

貓肥厚性心肌病比較隱匿，病患處在輕度或中度心室增厚時，常常不會表現(xiàn)出臨床癥狀，寵物主人很難發(fā)覺。臨床癥狀表現(xiàn)明顯的，多見中青年患貓，不過該病的發(fā)病年齡不限，從幾月齡到10歲以上，皆有病例報道[2]。

心臟生物標記物檢查在寵物臨床上應(yīng)用較為普遍。尤以腦鈉肽(一種診斷心功能不全的工具)最為常用。腦鈉肽作為一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，在心肌細胞受到壓力或者張力刺激時產(chǎn)生。心臟發(fā)病時，由于體液潴留，心臟容量負荷(又稱心臟前負荷)和心臟壓力負荷(又稱心臟后負荷)升高等因素的影響，會導(dǎo)致心房和心室的室內(nèi)壓升高，進而刺激腦鈉肽釋放，釋放量越多，表明病患心衰越嚴重，二者呈正比例關(guān)系。因此，腦鈉肽異常升高時，常提示患有嚴重的心臟疾病。在臨床化驗上，腦鈉肽檢查常用于鑒別呼吸道癥狀是否由心源性疾病引起，以及貓肥厚性心肌病的診斷與預(yù)后的判斷。SNAP?fBNP是臨床上專適用于貓的臨床旁診斷試劑盒，由美國IDEXX公司出品。該試劑盒檢查僅能定性評估病患的循環(huán)腦鈉肽水平升高與否，因此，對預(yù)后的判斷和指導(dǎo)用藥意義較為有限[5]。

地爾硫卓為鈣離子通道阻滯劑，可以延長房室結(jié)的傳導(dǎo)、減慢心率，降低心肌收縮力等，臨床上如果藥物過量可能會引起心動過緩、低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭等情況的發(fā)生。所以用藥期間要注意監(jiān)測心率、血壓和心功能的情況。如果出現(xiàn)充血性肺水腫，此時可能需要使用螺內(nèi)酯或呋塞米，螺內(nèi)酯可抑制醛固酮，減輕raas(腎素-血管緊張素-醛固酮)系統(tǒng)。呋塞米是一種廣泛應(yīng)用于治療充血性心力衰竭和水腫的袢利尿藥，本品在貓的臨床上的用量一般為2 mg/kg，Bid，和鈣離子通道阻滯劑聯(lián)合使用；注意定期監(jiān)護血壓，以免出現(xiàn)低血壓情況。有研究報告指出，患有HCM病例的貓咪出現(xiàn)高血壓的情況不是特別多見，所以在使用鈣離子通道阻滯劑和利尿劑的時候，需要定期檢測血壓是尤為重要的。

在臨床上為預(yù)防病患出現(xiàn)血栓栓塞癥，常選用的抗血小板凝集藥是Clopidogrel(氯吡格雷)；使用的時機常在以下幾種情況，第一，HCM處于中等或嚴重的左心房擴大階段；第二，經(jīng)心超檢查，左心房腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)煙霧狀或漩渦影像，或者確定發(fā)生血栓；第三，該病患曾有發(fā)生血栓的病史。在貓的臨床上，氯吡格雷可用于防止初級血栓形成。以降低由血栓栓子繼發(fā)血栓栓塞的風(fēng)險。本品在動物的應(yīng)用至今發(fā)表的數(shù)據(jù)很少。在貓，可與阿司匹林聯(lián)合使用(該藥作用于血小板活化周期的不同部分)。在阿司匹林不耐受時可替代阿司匹林。肝臟或腎臟損傷的動物慎用。使用本品后，經(jīng)心超復(fù)查，如果二尖瓣/三尖瓣返流現(xiàn)象減輕，可以停藥，手術(shù)時一定要停藥。

阿司匹林在貓臨床上建議用于防止血栓栓塞，使用劑量一般為：10～25 mg/kg，PO，間隔48 h給藥1次，大劑量可72 h使用1次；相當于普通體型的貓每次1/4片300 mg的片劑，每周3 d給藥。有的作者建議使用極低劑量(0.5 mg/kg， QD，PO)抑制血小板COX(環(huán)氧酶),而不會影響產(chǎn)生前列腺素的作用。不同劑量的安全性和有效性沒有通過臨床或?qū)嶒炑芯俊?/p>

寵物臨床上常選用匹莫苯丹作為長期口服藥，匹莫苯丹作為正性心肌力血管擴張藥，可以減少心臟容量負荷，解決病患的肺水腫問題；可增強心肌功能和供血能力[1]。

由于HCM的臨床病例表現(xiàn)，可能會出現(xiàn)以下臨床癥狀或者是并發(fā)癥：氮質(zhì)血癥，DIC等，貓的甲狀腺機能亢進往往是HCM的潛在病因，所以在發(fā)現(xiàn)有心肌肥厚疾病的時候，進一步的檢查，包括生化檢測，甲狀腺功能檢測以及血凝檢測，是非常有必要的。

HCM診治的時機對本病的預(yù)后有很大影響。一般來說，在該病早期被診斷，沒有發(fā)生血栓，服從度良好、易于口服給藥的患貓，生活質(zhì)量可以得到明顯改善，存活率較高，平均存活時間通常會有4-6年。如果患貓性格敏感多疑，過度抗拒口服給藥，通常預(yù)后不良，達不到理想的治療效果。

血栓栓塞的患貓，預(yù)后存在很大的不確定性。部分病患在確診兩個月后轉(zhuǎn)歸死亡；部分病患可能長期存活，但生活質(zhì)量通常會受到很大影響(例如本病例的癱瘓癥狀)，同時存在猝死風(fēng)險。