從“濕熱疫毒”診治24例新型冠狀病毒肺炎的臨床研究及體會

張 勇 謝穎楨 王 芳 金佳欣 韓璐瑤

(1.北京市回民醫(yī)院腦病科,北京 100054；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病科，北京 100700；3.廣安門醫(yī)院南區(qū)大興中醫(yī)院,北京 102618；4.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029)

目前，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情肆虐，抗擊疫情正處于關(guān)鍵時期，筆者所在的北京市回民醫(yī)院為北京市治療COVID-19定點醫(yī)院，2020年2月3日至2月18日期間，筆者作為中醫(yī)會診專家全程參與了本院COVID-19的中醫(yī)藥救治工作，所有患者給予自擬中藥協(xié)定方全程干預(yù)，取得了良好的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》診斷標準[2]，經(jīng)呼吸道標本或血液標本進行核酸檢測判定為新型冠狀病毒核酸陽性的患者。臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)診斷為輕型；有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)診斷為普通型。

2020年2月3日至18日在北京市回民醫(yī)院住院的COVID-19患者，符合以上診斷標準的COVID-19患者總計24人。

1.2 治療方法

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，筆者以甘露消毒丹為基礎(chǔ)加減化裁，制訂了本院新型冠狀病毒肺炎協(xié)定方。在吸氧、止咳化痰及干擾素霧化等常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自擬協(xié)定方干預(yù)治療，3 d為一個療程。

1號方：針對新型冠狀病毒感染的肺炎輕型患者。茵陳15 g,滑石15 g,黃芩9 g,生薏米30 g, 橘紅12 g， 薄荷12 g， 辛夷20 g， 白芷9 g,貫眾15 g,板藍根15 g,連翹12 g,蒼術(shù)12 g,射干6 g， 玄參6 g， 牛蒡子9 g,通草5 g 。

2號方：對新型冠狀病毒感染的肺炎普通型患者。魚腥草30 g, 蘆根30 g,冬瓜子15 g,滑石20 g,杏仁9 g， 生薏米30 g,橘紅12 g， 桃仁15 g，熟大黃6 g， 蟬衣9 g,僵蠶9 g， 貫眾15 g,板藍根15 g,生石膏15 g,蒼術(shù)12 g,射干6 g,通草5 g。

3號方：針對新型冠狀病毒感染，以消化道癥狀為主的患者。茵陳15 g,黃芩12 g,生薏米30 g,陳皮9 g,辛夷20 g， 白芷9 g,貫眾15 g,蒼術(shù)15 g,茯苓30 g， 白蔻6 g,藿香9 g,厚樸6 g,通草5 g。

1.3 觀察指標

患者體溫復(fù)常時間、臨床癥狀消失時間、血常規(guī)指標變化情況及中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)的變化情況、胸部電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)影像學變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

輕型2例，普通型22例。其中男性 9 人，女性15 人;最小年齡 27歲，最大年齡 69歲，40歲以下6人，40～49歲7人，50～59歲3人，60歲以上8人，平均年齡(49.96±12.79)歲。入組患者中有11例合并出現(xiàn)低蛋白血癥，其中55歲以上中老年患者有9例，占81.8%。

24例患者中，1例患者無任何癥狀，因有接觸史查肺部CT及新型冠狀病毒核酸檢測陽性確診入院，23例患者中發(fā)熱15例，發(fā)熱伴呼吸系統(tǒng)癥狀(咽干咽痛、咳嗽、鼻塞)8例，占53.3%；發(fā)熱伴呼吸及消化系統(tǒng)癥狀者(納差、腹脹、惡心、腹瀉)2例，占13.3%；發(fā)熱伴呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者(乏力、肌肉酸痛、嗅覺喪失)1例，占6.7%；發(fā)熱伴呼吸、消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者4例，占26.7%。不伴發(fā)熱存在呼吸消化神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者8例。

中醫(yī)四診信息及核心病機如下：24例COVID-19患者中，共收集舌象22例，其中舌紅15例(68.1%)，舌淡紅2例(9.0%)，舌暗5例(22.7%)，黃膩苔13例(59%)，白膩苔3例(13.6%)，薄白苔4例(18.2%)，薄黃苔1例(4.5%)，黃燥苔1例(4.5%)。

綜合上述舌象，入組患者以舌紅黃膩苔為主，結(jié)合COVID-19傳染性強，患者以發(fā)熱、咽干咽痛、咳嗽、乏力及肌肉酸痛、納差惡心、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證為屬濕熱疫毒、侵襲肺胃。

2.2 治療后臨床癥狀

23例患者臨床癥狀均得到改善，詳見表1、2。

2.3 體溫

入組患者中，9人無體溫升高，15人體溫有不同程度升高。其中最短的發(fā)熱1 d入院，最長的發(fā)熱9 d入院，平均熱程(從開始發(fā)熱到體溫正常的時間)(6.23±3.67) d。

2.4 血常規(guī)

治療前采集血常規(guī)24人，治療后采集血常規(guī)23人，故對23人治療前后血常規(guī)進行比較。經(jīng)治療，白細胞(white blood cell，WBC)、中性粒細胞(neutrophil，NE)和淋巴細胞(lymphocyte，LY)計數(shù)得以顯著提升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表3。

表1 系統(tǒng)癥狀分類統(tǒng)計

表2 臨床癥狀統(tǒng)計

表3 治療前后血常規(guī)統(tǒng)計結(jié)果

Blood routine examinationNumber of casesBefore treatmentAfter treatmentPWBC/(×109·L-1)234.08±1.34(2.3,7.1)4.79±1.20(2.8,6.7)0.000NE/%2359.44±13.01(38,82.6)57.82±9.19(40.4,74.5)0.447LY/%2330.38±11.03(13.1,53.8)32.54±8.71(18.3,50.2)0.181MONO/%239.904±8.489 2(4.2,45.9) 7.865±2.487(3.7,14.6)0.254NE/(×109·L-1)232.4974±1.209(1.06,5.38)2.891±0.902(1.75,4.99)0.018LY/(×109·L-1)231.173±0.396 4(0.5,1.9)1.557±0.590 5(0.7,3.4)0.000MONO/(×109·L-1)230.338±0.140 8(0.1,0.6)0.374±0.141 1(0.1,0.7)0.064PLT/(×109·L-1)23180.087±72.389 7(108.390)191.87±74.181 8(102,418)0.063

WBC： white blood cell;NE： neutrophil;LY： lymphocyte;MONO: monocyte;PLT: platelet.

2.5 中性粒細胞淋巴細胞比值

入組患者中，治療后復(fù)測血常規(guī)23例，其中年齡>50歲且NLR>3.13有5例，3例經(jīng)過治療降至2.90以下。5例患者治療后NLR下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余18例患者經(jīng)治療NLR均沒有高于3.13，治療前后NLR差異無統(tǒng)計學意義。詳見表4。

表4 大于50歲患者治療前后NLR變化

NLR： neutrophil to lymphocyte ratio.

2.6 胸部CT檢查

入組患者中，2例新型冠狀病毒核酸檢測陽性，但入院胸部CT未見明顯異常。22例患者入院胸部CT檢查提示病毒性肺炎，其中21例有治療前后CT結(jié)果對照。經(jīng)統(tǒng)計，6例患者CT顯示肺部炎性反應(yīng)明顯改善，11例患者CT顯示肺部炎性反應(yīng)部分改善，3例患者CT無明顯變化，1例患者CT顯示炎性反應(yīng)略加重。CT好轉(zhuǎn)率80.95%。詳見表5。

表5 胸部CT改善程度

CT:computed tomography.

3 討論

筆者根據(jù)患者的舌象特征，認為以“濕熱疫毒”為主，這和仝小林院士[3]提出的“寒濕疫”的結(jié)論不太一致。分析其可能與時空節(jié)氣有關(guān)，湖北地區(qū)氣候陰冷，以寒濕為主；而北方氣候多溫燥，邪氣傷人，更容易化熱。

筆者以甘露消毒丹為基礎(chǔ)加減化裁，制訂了本院新型冠狀病毒肺炎協(xié)定方。甘露消毒丹出自《溫熱經(jīng)緯》，又名普濟解毒丹。王士雄贊其為“治濕溫時疫之主方也?！痹摲揭岳麧窕瘽?、清熱解毒為法，針對濕熱交蒸、蒙蔽清陽、阻滯氣機而設(shè)。該病機正好與此次新型冠狀病毒肺炎患者經(jīng)常合并出現(xiàn)的乏力、胸悶、惡心、腹脹、腹瀉等癥狀相符合。筆者在此方基礎(chǔ)上加用魚腥草清肺利濕；加辛夷、白芷芳香醒脾、化濁避穢、宣透開竅；蘆根、杏仁利肺肅痰；貫眾、板藍根，加強解毒之力；蒼術(shù)、厚樸、陳皮燥濕健脾；生薏米藥食同源，健脾利濕同時顧護胃氣；橘紅、浙貝化痰。肺炎較重者合用升降散調(diào)暢氣機，升清降濁。

筆者根據(jù)北京地區(qū)入住本院患者的臨床特點推測北京地區(qū)的新型冠狀病毒肺炎很可能以“濕熱疫毒”證為主，臨床應(yīng)用療效較滿意，需要說明的是，胸部CT復(fù)查較前無明顯變化的3例病例，治療前均處于疾病進展期，經(jīng)治療患者癥狀全面改善的同時，胸部CT沒有繼續(xù)加重，說明中醫(yī)方案有效阻斷了疾病的進程。

還有2例患者在無法提供舌象的情況下，僅憑病歷所描述的癥狀，給予該協(xié)定方治療，仍然取得了很好的療效。治療提升了COVID-19患者下降了的中性粒細胞和淋巴細胞，顯示治療有驅(qū)邪扶正作用。尤其可喜的是3例50歲以上，NLR>3.13[4]的患者經(jīng)過治療降至2.90以下，提示臨床向愈機會增加。同時，經(jīng)中藥干預(yù)，發(fā)熱患者的平均熱程低于同期研究的水平[5]。然而治療中也有遇到病情波動加重轉(zhuǎn)院和加重經(jīng)過治療又好轉(zhuǎn)的案例，經(jīng)過反思總結(jié)有以下體會。

3.1 有基礎(chǔ)病絡(luò)脈瘀阻者、化瘀通絡(luò)宜及早應(yīng)用

此次COVID-19患者中，中老年人占大多數(shù)，他們往往合并有如高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥等慢性病基礎(chǔ)病，存在久病入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)的基本病理基礎(chǔ)。一旦感染疫毒，往往容易內(nèi)外合邪，直入營血，病情較重?；颊呖梢猿霈F(xiàn)血小板(blood platelet，PLT)偏高或D-二聚體偏高等濃黏凝聚的高凝狀態(tài)[6]。加之濕熱疫毒損絡(luò)傷營，濕熱瘀毒阻滯絡(luò)脈，很容易導致疫病病情進展，同時也可導致其基礎(chǔ)疾病加重，容易發(fā)生栓塞性血管事件[7-8]。因此，這組人群化瘀通絡(luò)藥物需要及早應(yīng)用。

3.2 解毒排痰、逐瘀通絡(luò)防治“干咳、SpO2下降”病情進展

筆者治療期間出現(xiàn)2例病情加重案例，均為中老年女性，均采用自擬協(xié)定方治療。經(jīng)治療2例患者體溫均下降，復(fù)查WBC和LY較前均有所升高，但都遺留有干咳少痰，伴有SpO2下降。其中1例患者PLT持續(xù)升高，從390×109/L升至588×109/L，未及時應(yīng)用化瘀藥物，患者干咳較重，復(fù)查肺CT較前片無明顯變化，但SpO2(不吸氧)降至92%，轉(zhuǎn)重型，轉(zhuǎn)至首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院。此例患者如果早期應(yīng)用化瘀藥物有可能在防止COVID-19普通型向重型轉(zhuǎn)化方面起到積極作用。

另1例患者(病案號6000021)入院癥狀為高熱，體溫高達39 ℃，乏力，干咳無痰。舌暗紅，苔黃膩。胸部CT顯示：雙肺多葉多段外帶呈斑片狀磨玻璃浸潤影。辨證為：濕熱疫毒證。給予清熱化濕解毒藥物治療后，體溫下降至37 ℃～37.5 ℃，陣咳劇烈，干咳無痰，SpO2(不吸氧)降至93%，D-二聚體升至919 ng/mL，復(fù)查胸部CT：部分病灶較前范圍稍增大，大部分病灶實變成分增加。改用千金葦莖湯合升降散加減，解毒排痰、逐瘀通絡(luò)。方中桃仁用至15 g破血，聯(lián)用當歸化瘀、丹皮涼血；蘆根30 g、生薏米30 g等利肺化濁而不傷陰。治療3 d患者干咳明顯減輕，能咳出白痰，SpO2(不吸氧)升至95%以上，復(fù)查肺CT：大部分病灶較前范圍縮小。

COVID-19由普通型轉(zhuǎn)為重型一個很重要的指標是靜息狀態(tài)下，SpO2≤93%。有研究[9]顯示COVID-19進展期表現(xiàn)提示間質(zhì)內(nèi)存在很多液體和細胞滲出，危重期表現(xiàn)為“白肺”樣改變。這與SARS的胸部CT表現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化有著很大的區(qū)別[10]。從中醫(yī)角度正確認識肺組織產(chǎn)生的大量病理滲出物，進而制定有針對性的解決方案，是扭轉(zhuǎn)COVID-19普通型向重型轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。結(jié)合這2例典型病例，筆者認為COVID-19患者SpO2下降的深層原因在于痰濁瘀毒內(nèi)阻，肺絡(luò)被閉。此時可以重用蘆根、生薏米、冬瓜子這些排痰利肺消除壅阻，用桃仁、丹皮、熟大黃、當歸解毒逐瘀開閉通絡(luò)，甚可加用桃仁、皂刺破血搜剔化濁通絡(luò)治療。本案所用千金葦莖湯合升降散加大劑量桃仁，與陳瑞等[11]治療進展期案例所采用的排痰解毒、化濁通絡(luò)思路方法不謀而合。

3.3 中老年患者需兼以扶正

筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，在24例COVID-19患者中11例合并出現(xiàn)低蛋白血癥，9例為50歲以上中老年人，占比81.8%。研究[12]表明，高齡患者白蛋白減低與健康狀況衰退有關(guān)，減低的血清白蛋白水平是重癥感染預(yù)后不良的重要影響因素。高齡患者氣血虧虛，諸邪停聚，虛氣留滯是多種疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[13]。這類患者臟腑功能減退，氣血運行失常，影響水谷精微的轉(zhuǎn)運吸收，因而體質(zhì)下降，正氣不足，氣虛血瘀，絡(luò)脈瘀阻，感染疫毒更容易損耗氣陰，導致正不勝邪，病情加重。故臨床上清熱化濕、解毒化瘀同時，需顧護正氣，扶正驅(qū)邪、防止疫毒內(nèi)陷。

3.4 重視體溫的預(yù)警作用

雖然部分患者未合并發(fā)熱，或體溫降肺炎未必好轉(zhuǎn)甚至加重，因而以判斷病情進展，復(fù)查胸部CT十分重要。但是多數(shù) COVID-19 患者有低熱，少數(shù)出現(xiàn)高熱，因而發(fā)熱不僅在篩查識別疾病有作用，在判斷病情病勢中不容忽視。

COVID-19患者出現(xiàn)發(fā)熱，往往提示體內(nèi)正邪交爭。體溫越高，提示疫毒熾盛，正邪交爭越激烈，對機體損傷也就越大。此時如果單純用解熱鎮(zhèn)痛藥物退熱，而不從根本上清除體內(nèi)的邪毒，體溫就算降下來，對控制病情進展未必有益。并且如果患者服藥后出汗過多的話，還會進一步損傷津液，最終導致邪盛正衰。筆者所在醫(yī)院曾接收1例COVID-19青年男性患者，入院前已發(fā)熱10 d，體溫波動在37.5 ℃～38.3 ℃，單純依靠退燒藥物及物理降溫治療，入院當天體溫38.2 ℃，當時未予以足夠重視，入院第二天體溫攀升至39.8 ℃，復(fù)查肺CT較前一日加重約50%，SpO2急劇下降，出現(xiàn)“炎癥風暴”轉(zhuǎn)院。所以，體溫對人體的預(yù)警作用一定要重視，及早有效降溫非常關(guān)鍵。中藥退熱，正是通過清除毒邪，從而使正氣得以恢復(fù)，所以用中藥退熱后，較少反彈。對于COVID-19發(fā)熱患者，筆者建議密切監(jiān)測其體溫變化。一旦體溫超過37.3 ℃，且有持續(xù)上升趨勢時，建議增加中藥的服藥頻次，縮短服藥的間隔時間，必要時可以2 h喝一次，直至體溫開始下降。據(jù)筆者的經(jīng)驗，用這種方法可以有效降低體溫的峰值。發(fā)熱患者體溫下降的時間和幅度對預(yù)后有重要影響。

致謝：感謝導師謝穎楨教授在論文設(shè)計思路、療效評價及文章組織架構(gòu)等方面給予的幫助，感謝王芳主治醫(yī)師在數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計方面給予的支持，感謝金佳欣在指標篩選和英文翻譯方面提供的幫助，同時感謝韓璐瑤在查找文獻和文章整理方面給予的支持。