針灸結(jié)合運(yùn)動再學(xué)習(xí)康復(fù)療法對缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動功能恢復(fù)的臨床療效觀察

景福權(quán)，韓 瑩，王增亮

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科，烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830011）

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke,CIS）即腦梗死，為腦卒中其中之一。本病以60 歲以上的老年人多發(fā)，其主要是因血管壁本身病變引起局部腦組織血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。臨床多表現(xiàn)為出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)的上肢、下肢的癱瘓、麻木、神經(jīng)缺損、平衡障礙、口眼歪斜或者言語表達(dá)障礙等一系列臨床綜合癥[1]。流行病學(xué)資料顯示，在所有腦血管病中，本病占到75%～80%，而且CIS 具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率之特點(diǎn)[2]。新疆是一個(gè)經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)療資源相對落后的地區(qū)，溫差大，氣候相對惡劣，本地人群喜高鹽酗酒、多肉、高動物油飲食，食用熏肉以及各種加工肉食為本地特色，這些因素均導(dǎo)致了本地區(qū)CIS 患者相對居多。本病引起的各種神經(jīng)功能以及運(yùn)動功能的障礙而導(dǎo)致偏癱。因此，如何促進(jìn)CIS 患者神經(jīng)功能以及運(yùn)動功能障礙快速康復(fù)并提高其生活質(zhì)量已成為本地神經(jīng)康復(fù)的重要課題。有學(xué)者報(bào)道，CIS 發(fā)生后導(dǎo)致的大腦神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧損傷，引起的神經(jīng)功能以及運(yùn)動功能障礙，如能及時(shí)通過一種有效的外周刺激，可調(diào)節(jié)神經(jīng)以及血管的功能，疏通血管，活血化瘀，恢復(fù)血流供應(yīng)，從而減少神經(jīng)細(xì)胞的死亡，減輕大腦的功能損傷[3]。故而筆者采用將針刺與現(xiàn)代運(yùn)動康復(fù)醫(yī)學(xué)療法結(jié)合，治療CIS 偏癱患者在恢復(fù)期的神經(jīng)功能以及運(yùn)動功能障礙，其旨在疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，促進(jìn)大腦神經(jīng)細(xì)胞的再生以及修復(fù)能力，以改善CIS 患者神經(jīng)功能以及運(yùn)動功能障礙的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集病例為2017 年2 月－2019 年2月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科、康復(fù)科住院治療的CIS 受試者共90 例。所有納入患者均確診為CIS 且住院治療。使用SPSS 19.0 軟件，將預(yù)納入的數(shù)字隨機(jī)生成，制作不透明信封以及數(shù)字專用卡片，將已經(jīng)制作好的數(shù)字卡片放入信封中，患者按照先后順序，依次拆開信封，由專人標(biāo)記。按卡片上的隨機(jī)數(shù)字分為治療組和對照組，各45 例。治療組，男29 例，女16 例。病程0.5～10 個(gè)月，平均（6.23±9.36）個(gè)月；偏癱部位：左側(cè)20 例，右側(cè)19 例，雙側(cè)6 例。對照組，男30例，女15例。病程0.6～11.3個(gè)月，平均（5.98±8.73）個(gè)月；偏癱部位：左側(cè)21 例，右側(cè)20 例，雙側(cè)4 例。2組患者年齡、病程、癱瘓部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例診斷標(biāo)準(zhǔn) CIS 的西醫(yī)診斷參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》版執(zhí)行[4]。CIS 的中醫(yī)診斷參考《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]。中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀證，其主癥為偏癱，伴有言蹇語澀或失語，偏身感覺異常，口舌歪斜；兼癥為頭目眩暈，甚至頭痛，失神，面色蒼白無華，動則汗出，氣短乏力，飲水發(fā)嗆，共濟(jì)失調(diào)，舌淡苔白，舌質(zhì)黯淡，脈沉細(xì)澀。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）患者生命體征平穩(wěn)，神志清，無認(rèn)知以及意識障礙；3）為首次動脈系統(tǒng)缺血伴肢體偏癱，且病程＜3 個(gè)月，不再以溶栓、抗凝等藥物為主要治療的患者；4）年齡60～75 歲，性別不限；5）簽署知情同意書，能按醫(yī)生要求完成治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）由腦腫瘤、腦外傷、心臟病等引起腦栓塞者，或急性腦出血、顱內(nèi)腫瘤者；2）精神疾患以及癲癇患者；3）合并全身感染以及血液系統(tǒng)疾病或者凝血異常者；4）不能配合治療以及堅(jiān)持治療者。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）均不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，但是被誤納入病例研究組之中；2）臨床資料不全，患者依從性差；3）在治療過程中接受其他治療法案者。

1.5 臨床試驗(yàn)倫理學(xué)以及盲法實(shí)施 本試驗(yàn)所有治療均由本院主治以及副高級針灸、康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)，并按照雙盲法的試驗(yàn)規(guī)則，對所納入的患者和治療的醫(yī)師采用何種治療方案均實(shí)施盲法，所有試驗(yàn)患者與治療前均簽署知情同意書，并符合新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會（批號：20130704-03）的倫理要求。

1.6 針灸安全性評定 對所有受試者由專人記錄治療過程中的安全性指標(biāo)。具體包括：患者治療期間是否發(fā)生暈針、發(fā)燒、燒燙傷、情緒失常、暈厥、惡心、嘔吐以及其他不良事件等。

2 治療方法

所有納入的患者于試驗(yàn)前均給予常規(guī)治療，治療方案[6]參考《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010》，對所有納入對象進(jìn)行健康教育及輔助飲食指導(dǎo)，同時(shí)針對其基礎(chǔ)病進(jìn)行中西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對冠心病、高血壓病、糖尿病患者，則給予降脂擴(kuò)冠、降壓、降糖等治療，并積極預(yù)防并發(fā)癥，對符合臨床檢驗(yàn)指標(biāo)的患者分別給予相應(yīng)處理。

2.1 治療組 針刺治療：取穴參考《針灸學(xué)》[7]中關(guān)于“中風(fēng)”的針灸治療原則。選穴為：百會、風(fēng)池、后溪、手三里、合谷、曲池、風(fēng)市、血海、三陰交、絕骨、陽陵泉、陰陵泉、足三里、太溪。吞咽困難者加廉泉；語言障礙者加金津、玉葉點(diǎn)刺放血；便秘者加支溝；痰熱內(nèi)盛者加豐隆、內(nèi)庭；肝陽上亢者加太沖、太溪；面癱者加頰車、顴髎、地倉。頭部以及上肢穴位選用0.30 mm×40 mm 毫針（蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司，順和牌針灸針），其他穴位選用0.35 mm×50 mm 毫針，足三里采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，曲池、血海采用捻轉(zhuǎn)瀉法，其余穴位均采用平補(bǔ)平瀉法，以患者穴下有麻、脹感覺得氣為準(zhǔn)。針刺完畢后，留針45 min，所有穴位留針期間不行針。

上述四肢穴位針刺完畢后，囑咐患者休息30 min，然后平臥位進(jìn)行腹部針刺。選穴為：中脘、天樞（雙側(cè)）、建里、關(guān)元、氣海。選用0.35 mm×50 mm 毫針，針刺得氣后，于中脘、建里、關(guān)元、氣海穴上的針柄上掛1.5 cm 已制作好的艾柱，點(diǎn)燃艾柱（為防止?fàn)C傷局部皮膚，與針灸的穴位下均墊以防火紙墊片），待一柱燃完畢，再加兩柱，時(shí)間控制在50～60 min 之間。以患者可以耐受熱度為度，謹(jǐn)防燙傷。

上述針灸治療均每天治療1 次，10 次為1 個(gè)療程，1 個(gè)療程治療結(jié)束后，休息1 天，進(jìn)行第2 療程，共治療2 個(gè)療程。

康復(fù)治療：采用新型運(yùn)動再學(xué)習(xí)康復(fù)療法的治療方案[8]，根據(jù)患者具體病情，由專業(yè)康復(fù)師對患者病情在觀察、比較和分析后，分四個(gè)步驟進(jìn)行：1）觀察分析患者缺失的基本成分和異常表現(xiàn)；2）訓(xùn)練練習(xí)喪失的運(yùn)動成分，包括解釋、指示、言語和視覺反饋下進(jìn)行練習(xí)、治療師手法指導(dǎo)；3）整體動作練習(xí)，練習(xí)從側(cè)臥坐起開始；4）訓(xùn)練的轉(zhuǎn)移，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，保證患者將所學(xué)的運(yùn)動技能用于日常生活以及各種環(huán)境。

以上康復(fù)治療每次30 min，每日1次，5次為1療程，每周治療5 次，1 個(gè)療程治療結(jié)束后，休息1 天，進(jìn)行第2 療程，共治療2 個(gè)療程。

2.2 對照組 對照組患者只采用康復(fù)治療方案，方案和療程同治療組。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本試驗(yàn)采用隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)方法，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)。用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 療效觀察

3.1 評價(jià)指標(biāo) 所有納入患者于治療前后均采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)1995（CSS）和國際通用運(yùn)動功能Fugl-Meyer 評分法（FMA）[9]測評其神經(jīng)缺損情況和運(yùn)動功能恢復(fù)的具體情況。對所有納入病例在治療兩個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行臨床綜合療效比較。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]：1）基本治愈：經(jīng)治療后，神經(jīng)功能缺損評分下降幅度大，在91%以上，病殘程度為0 級；2）顯效：經(jīng)治療后，神經(jīng)功能缺損評分下降幅度大，為46%～90%，病殘程度1～3 級；3）有效：神經(jīng)功能缺損評分下降幅度較大，為18%～45%；4）無效：經(jīng)治療后，無明顯改善癥狀。

3.2 安全性結(jié)果 本次試驗(yàn)過程中，所有治療患者均未出現(xiàn)有暈針、斷針、局部血腫以及感染、燒燙傷情況，針灸后均主訴良好，未出現(xiàn)如惡心、嘔吐、頭暈、心悸不良事件，故而本療法具有安全性高的特點(diǎn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組治療前后FMA 和Berg 評分量表評分 見表1。

表1 2組治療前后FMA 和Berg 評分量表評分的比較（，n =45） 分

表1 2組治療前后FMA 和Berg 評分量表評分的比較（，n =45） 分

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

3.3.2 2組CIS 患者療效比較 見表2。

表2 2組CIS 患者療效比較（n =45） 例

4 討論

康復(fù)運(yùn)動療法可以改善患肢的血液循環(huán)，刺激大腦損傷部位的神經(jīng)突觸，使得已成為病灶但尚未壞死的神經(jīng)細(xì)胞興奮性提高，其神經(jīng)元功能得到恢復(fù)和代償，從而促進(jìn)了神經(jīng)系統(tǒng)功能的再塑[11]。此外，對CIS 引起的神經(jīng)功能以及肢體運(yùn)動功能損傷的患者在臨床上采用針刺結(jié)合運(yùn)動康復(fù)的療法可顯著恢復(fù)患者因腦卒中后引起的肢體功能的障礙[12]。運(yùn)動再學(xué)習(xí)康復(fù)治療方法是一種新型的康復(fù)療法，其重視將中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動功能的恢復(fù)訓(xùn)練，并將這種訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程。其對CIS 引起的神經(jīng)功能以及肢體運(yùn)動功能損傷的恢復(fù)原理就是主要依靠大腦的可塑性和腦功能重組；對上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后的早期適應(yīng)性改變以及適應(yīng)性運(yùn)動行為改變；幫助反饋對運(yùn)動控制的重要性；平衡調(diào)節(jié)人體重心和創(chuàng)造恢復(fù)的再學(xué)習(xí)環(huán)境[13]。

中醫(yī)認(rèn)為CIS 的病機(jī)為竅閉神匿、神不導(dǎo)氣引起的神無所附、肢無所用。病性多為本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。臨床常以“滋補(bǔ)肝腎、醒腦開竅、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)”為治則[14-16]。本試驗(yàn)選穴百會、四神聰、內(nèi)關(guān)、血海等開竅醒神、疏通筋絡(luò)、活血化瘀，尤其太溪、足三里穴可以健脾補(bǔ)腎，陰陽同調(diào)，取中脘、天樞、關(guān)元、氣海等穴進(jìn)行溫針灸，可調(diào)理人體臟腑陰陽的平衡，盡快恢復(fù)人體機(jī)能，提高正氣及其防御和治療疾病的能力[17]。將針灸與現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法相互結(jié)合，在CIS 患者恢復(fù)期其肢體運(yùn)動功能障礙采用兩者結(jié)合的治療方法則可提高治愈率，并減少后遺癥。