李 洋,張 威
(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,沈陽 110032)
腦梗死是以突發(fā)性腦血管血流受阻,腦組織缺血缺氧而引起腦細(xì)胞神經(jīng)功能受損,表現(xiàn)為肢體活動(dòng)不利,語言不利,頭暈等癥狀的腦血管疾病。吞咽困難即為其最常見且嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有報(bào)道表明,吞咽障礙在腦梗死后發(fā)生率可高達(dá)16.0%~60.4%[1]。此類患者誤吸率較高,容易引起吸入性肺炎、脫水、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,甚者可出現(xiàn)呼吸困難、窒息,危及生命[2]。有研究表明,傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法可有效改善腦梗死患者吞咽困難癥狀,并提高患者生活質(zhì)量[3-4]。本研究采用眼針聯(lián)合通咽貼治療腦梗死恢復(fù)期伴有吞咽障礙的患者,臨床效果確切,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇我院康復(fù)中心2017 年9 月—2018年9 月收治的66 例腦梗死恢復(fù)期吞咽困難患者,以隨機(jī)數(shù)字表法,將其分為對(duì)照組和針貼組,每組各33例。對(duì)照組,男13 例,女10 例,年齡42~72 歲,平均年齡(53±8.1)歲,病程為14~45 d,平均病程(22.2±1.5)d;并發(fā)癥:冠心病5 例,糖尿病5例,高血壓病15 例。針貼組,男11 例,女12 例,年齡41~75 歲,平均年齡(54±9.1)歲,病程多為14~47 d,平均病程(23.8±1.3)d;并發(fā)癥:冠心病6 例,糖尿病4 例,高血壓病14 例。2組患者年齡、病程等一般臨床資料,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》[5]。腦梗死恢復(fù)期伴有吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》關(guān)于卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1996 年中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。且具有吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)發(fā)病2~8 周;性別不限,年齡45~75 歲;3)神志清楚,并且生命體征平穩(wěn);4)首次患病,或有卒中病史但無嚴(yán)重后遺癥者;5)自愿參加本此研究,并簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)正在或近3 個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者;2)合并有心、肝、腎等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者或精神病患者;3)妊娠或哺乳期婦女;4)先天殘障患者不能配合者;5)依從性差,不配合檢查及治療者;
1.5 方法 2組患者均給予抗血小板聚集、抗動(dòng)脈硬化、降脂穩(wěn)定斑塊,營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞,改善循環(huán),控制血壓,控制血糖等常規(guī)神經(jīng)藥物基礎(chǔ)治療及對(duì)癥治療。對(duì)照組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加吸吮訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練等吞咽困難訓(xùn)練。針貼組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取眼針聯(lián)合通咽貼外敷。眼針:取雙眼上焦區(qū)、下焦區(qū)、脾區(qū)、心區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)。選擇0.5 寸的29 號(hào)毫針,消毒后,靠近眶內(nèi)眼穴區(qū)水平刺入,進(jìn)針0.5 cm,每個(gè)穴位分區(qū)輕刮針柄10 次,留針20 min,待10 min 后,每個(gè)穴位分區(qū)輕刮針柄10 次,起針時(shí)注意按壓針孔。每日一次,14 d 為1 個(gè)療程。通咽貼藥物組成:由《醫(yī)林改錯(cuò)》中會(huì)厭逐瘀湯化裁而得,即桃仁10 g,紅花10 g,甘草6 g,桔梗10 g,枳殼10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,僵蠶10 g,石菖蒲20 g,全蝎6 g,白芥子8 g,將藥物研磨成細(xì)粉,配以少許黃酒調(diào)勻,制成膏狀,備以貼敷,每個(gè)穴位貼敷持續(xù)4 h,最常不超過6 h。選取風(fēng)池、天突、人迎、廉泉為貼敷穴,每日1 次,14 d 為1 個(gè)療程。
1.6 觀察指標(biāo)
1.6.1 洼田飲水試驗(yàn) 分別于治療前及治療后2 周,囑患者取坐位或30°以上的半臥位,按照自身習(xí)慣(即像平常一樣)喝下30 mL 溫水,依據(jù)觀察時(shí)間及嗆咳情況,進(jìn)行評(píng)分。1 分:5 s 內(nèi)可1 次咽下,無嗆咳;2 分:5~10 s 內(nèi)分2 次以上咽下,且無嗆咳;3 分:5~10 s 內(nèi)可1 次咽下,但伴有嗆咳;4 分:5~10 s內(nèi)分成2 次以上(含有2 次)咽下,有嗆咳;5 分:多次嗆咳,10 s 內(nèi)全部咽下困難。
1.6.2 臨床觀察指標(biāo) 依據(jù)患者主觀感受,于治療前和治療2 周后評(píng)價(jià)臨床觀察指標(biāo)。1)吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(Impaired swallowing Specific Quality of Life Scale,SWAL-QOL):包括總體、進(jìn)餐、心理、飲食習(xí)慣及其他自主癥狀,依據(jù)其嚴(yán)重程度的不同給予不同分值,分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好;2)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS):包括意識(shí)、凝視、面癱等15個(gè)項(xiàng)目,分值0~42分,分?jǐn)?shù)越高表明神經(jīng)受損越嚴(yán)重。
1.6.3 療效判定 痊愈為吞咽障礙癥狀完全消失者,飲水試驗(yàn)計(jì)1 分;顯效為吞咽障礙癥狀改善者,飲水試驗(yàn)計(jì)2 分;有效為吞咽障礙癥狀稍改善者,飲水試驗(yàn)計(jì)3 分;無效為吞咽障礙癥狀未改善者,飲水試驗(yàn)計(jì)3 分以上。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
1.6.4 安全性評(píng)估 1)血、尿、便常規(guī);2)肝、腎功能、凝血系列、心電圖等檢查;3)不良事件(皮膚破潰、皮疹、頭暈等)。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 22.0 軟件包統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(),用t檢驗(yàn)分析,計(jì)數(shù)資料用χ2處理。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 2組患者臨床吞咽困難治療效果比較 見表1。
表1 2組患者臨床吞咽困難治療效果比較(n =30) 例
2.2 2組治療前后飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL 量表及NIHSS 評(píng)分比較 見表2。
表2 2組治療前后飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL 量表及NIHSS 評(píng)分比較(,n =30) 分
表2 2組治療前后飲水試驗(yàn)、SWAL-QOL 量表及NIHSS 評(píng)分比較(,n =30) 分
注:與治療前比較,# P <0.05;與對(duì)照組比較,△P <0.05
2.3 安全性評(píng)估 所有患者均獲得隨訪,無脫落。治療期間血、尿、便常規(guī)及肝功、腎功、心電圖無異常變化。針貼組治療10 d 時(shí)出現(xiàn)1 例患者頭暈,2 例皮膚貼敷處呈紅色,未起皮疹,1 例皮膚瘙癢;對(duì)照組治療第7 d 時(shí),出現(xiàn)2 例頭暈,1 例惡心未吐。予對(duì)癥處理后,患者癥狀均可緩解,對(duì)研究不構(gòu)成影響。
腦梗死為目前中老年人常見病,多發(fā)病,且呈逐年增加之勢(shì)。吞咽困難作為其常見并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前主要以吞咽功能訓(xùn)練為主要治療方式,然其收效緩慢。中醫(yī)藥治療此類患者,療效顯著。腦梗死后吞咽困難屬于“中風(fēng)—舌本病”“喑痱”“喉痹”“噎膈”等范疇,總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)其論述,究其病機(jī),不外乎風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀,以虛為本,風(fēng)、火、痰、瘀等痹阻經(jīng)絡(luò),氣血逆亂,上擾清竅,神明失養(yǎng)。風(fēng)痰瘀血互結(jié)阻于咽喉舌竅,氣機(jī)閉塞不行,氣停血瘀痰凝益甚,相互為患,而致吞咽不利。當(dāng)予以通咽利喉,活血行氣,化痰開竅之法?!夺t(yī)林改錯(cuò)》提出:“飲水滲人即嗆……化開會(huì)厭中瘀血,其嗆立止”。創(chuàng)立會(huì)厭逐瘀湯。有臨床研究[7-9]指出會(huì)厭逐瘀湯治療腦梗死后吞咽困難患者,效果明確。故筆者基于此方加減化裁而成通咽貼。方中桃仁,可入心肝血分,以活血化瘀;川芎,溫通經(jīng)脈,乃“血中氣藥”,既可活血化瘀,又行氣通滯;紅花、赤芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血活血,攻堅(jiān)逐瘀,破除會(huì)厭瘀滯,潤(rùn)養(yǎng)氣血,化瘀不傷正,以使神機(jī)流利;加利咽圣藥之桔梗,即可理氣寬胸,清喉利膈,宣通肺氣,又可載諸藥上升,直達(dá)病處。并佐以枳殼,調(diào)暢氣機(jī)以散結(jié);加蟲類之全蝎、僵蠶,以息風(fēng)止痙,活血通絡(luò)散結(jié),化痰散結(jié);《本草從新》謂其“辛苦而溫,……開心孔,利九竅……發(fā)聲音”,故加以石菖蒲祛痰開竅,辛香醒神。輔以白芥子散皮里膜外之痰,又消腫散結(jié),且具有一定的透皮作用,加強(qiáng)藥物吸收;以甘草利咽散結(jié),調(diào)和諸藥,共奏活血祛瘀,化痰開竅。
吳尚先曾言:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥……醫(yī)理藥理無二”。加之清·徐大椿言:“湯藥不足盡病……用膏藥貼之,……使藥物成分從毛孔而入其腠理,通經(jīng)活絡(luò)……較服藥尤為有力”??紤]吞咽困難患者,對(duì)中藥湯劑接受差,故將會(huì)厭逐瘀湯加減化裁后,制成膏貼,以穴位貼敷方式給藥??蛇_(dá)“切于皮膚……攝入吸氣,融入滲液”之效。選取吞咽困難治療主穴[10],即天突、人迎、風(fēng)池、廉泉穴為貼敷穴。有研究表明,天突、人迎等穴處于舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū),貼敷可激活相關(guān)神經(jīng),傳達(dá)至大腦皮層與延髓,從而促進(jìn)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害恢復(fù)[11-13]。
眼針是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院彭靜山教授創(chuàng)立的微針療法,廣泛應(yīng)用于腦卒中等疾病治療[14]。腦梗死好發(fā)于中老年,肝腎虧虛為本,故取雙肝區(qū)、雙腎區(qū)以治其本;取上下焦以宣通氣血;痰瘀互結(jié),阻塞氣機(jī),故配以心區(qū)、脾區(qū)以健脾益氣、活血化瘀,諸穴共奏補(bǔ)肝益腎,疏通氣血,化痰通絡(luò)之效。有研究報(bào)道,如孫赫南[15]通過臨床觀察,發(fā)現(xiàn)眼針療法能夠改善腦卒中患者的血液流變性質(zhì),改善微循環(huán),從而促進(jìn)損傷的雙側(cè)皮質(zhì)延髓束修復(fù),促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。杜韜等[16]采用眼針八區(qū)八穴對(duì)70 例腦梗死急性期患者治療觀察,指出眼針具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、改善病灶局部血流量作用,并且可以有效促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明,眼針可以通過調(diào)節(jié)CASOS 系統(tǒng),K-A 通路,或抑制腦組織神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞Fas/Fasl 合成、保護(hù)半暗區(qū)神經(jīng)元等機(jī)制以改善腦部循環(huán),減少神經(jīng)功能損傷[17-19]。
針對(duì)腦梗死后吞咽困難癥狀,眼針及會(huì)厭逐瘀湯療效確切,如耿郡唯等[20]采用彭氏眼針結(jié)合會(huì)厭逐瘀湯治療腦卒中后吞咽障礙25 例,效果顯著。而本次研究中,以眼針聯(lián)合會(huì)厭逐瘀湯化裁方即通咽貼治療腦梗死恢復(fù)期吞咽困難患者,與對(duì)照組采取西醫(yī)方法治療配合吞咽訓(xùn)練,結(jié)果顯示,針貼組對(duì)比對(duì)照組腦梗死恢復(fù)期臨床治療效果更高,干預(yù)后針貼組患者對(duì)比對(duì)照組患者的飲水實(shí)驗(yàn)、神經(jīng)功能缺損、SWAL-QOL量表等評(píng)分改善更顯著,且無明顯不良反應(yīng),說明眼針配合通咽貼治療腦梗死恢復(fù)期吞咽困難后效果確切,且安全性好,可有效減輕患者神經(jīng)功能缺損,改善吞咽困難,減少吸入性肺炎發(fā)生,提高患者的生存質(zhì)量,值得臨床推廣。