通腑法論治中風(fēng)病急性期

付躍峰 張宇 朱玉涵

摘要 中風(fēng)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為腦卒中，是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的首要原因。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)歷史悠久，并形成了其獨(dú)特的診療體系。臨床中風(fēng)病急性期患者常見腑實(shí)便秘的癥狀，并且腑實(shí)消長(zhǎng)隨著病勢(shì)順逆的變化而變化。近年來，通腑法在中風(fēng)病急性期中的作用日益受到臨床重視，本文擬對(duì)通腑法治療中風(fēng)病急性期的研究進(jìn)展進(jìn)行概述，為通腑法治療中風(fēng)病急性期的繼承與發(fā)展提供可靠的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞 中風(fēng)病;急性期;通腑法;下法;化痰通腑;腦卒中;進(jìn)展

Abstract Apoplexy，which is called stroke in modern medicine，is the leading cause of death for Chinese citizens.Traditional Chinese medicine has a long history of understanding stroke and has formed its unique diagnosis and treatment system.The symptoms of fu-viscera excess and constipation in patients with acute stroke are common，and the fu-viscera excess changes with the change of the disease.In recent years，the role of Tongfu method in the acute stage of stroke has been increasingly paid attention to.This paper summarizes the research progress of Tongfu method in the treatment of acute stage of stroke，which intends to provide a reliable theoretical basis for the treatment of stroke in acute stage by Tongfu method.

Keywords Zhongfengbing; Acute stage; Tongfu method; Purgation method; Removing phlegm and Tongfu; Stroke; Progress

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，中風(fēng)病已成為嚴(yán)重危害國(guó)民健康的疾病[1]。目前西醫(yī)的脫水降顱壓、溶栓、抗凝療法以及對(duì)癥支持治療在臨床應(yīng)用中仍存在一些問題與不足，而中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)歷史悠久并形成了其獨(dú)特的診療體系[2-3]。中醫(yī)臨床觀察中發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病急性期患者常見腑實(shí)便秘，并且腑實(shí)消長(zhǎng)與病勢(shì)順逆密切相關(guān)，因此通腑法在中風(fēng)病急性期中的作用受到臨床普遍重視和廣泛應(yīng)用[4]。本文擬對(duì)通腑法治療中風(fēng)病急性期的研究進(jìn)展及作用機(jī)制進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 中風(fēng)病的流行病學(xué)

現(xiàn)代流行病學(xué)資料顯示，中風(fēng)病在全球范圍內(nèi)60歲以上人群中居死因第2位，在15～59歲人群中居死因第5位[1]。近年來，中風(fēng)病已成為我國(guó)老年患者的首位死因，同時(shí)也是導(dǎo)致我國(guó)成人長(zhǎng)期病殘的主要原因之一[2]。2015年中國(guó)卒中協(xié)會(huì)發(fā)布報(bào)告結(jié)果顯示[5]，目前我國(guó)每年新發(fā)中風(fēng)病患者約270萬，每年死于中風(fēng)病者約130萬，相當(dāng)于我國(guó)平均每12 s就有一個(gè)人突發(fā)中風(fēng)病，平均每21 s就有一個(gè)人死于中風(fēng)病，平均每年給中國(guó)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)400億元。此外，中風(fēng)后生命質(zhì)量的嚴(yán)重下降也給患者家庭及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)涉及60萬人的中風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告的結(jié)果顯示中國(guó)農(nóng)村地區(qū)中風(fēng)的患病率，發(fā)病率和死亡率明顯高于城市。中風(fēng)病的主要危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥和動(dòng)脈狹窄等。目前，高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率使得中風(fēng)病已成為全球主要的公共衛(wèi)生問題[6-8]。

2 中風(fēng)病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

“中風(fēng)”一詞始見于先秦時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]中“飲酒中風(fēng)”“新沐中風(fēng)”等。兩漢時(shí)期張仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》[10]中首次提出“中風(fēng)”病名。至隋唐時(shí)期雖沒有針對(duì)中風(fēng)病的專門論著，但巢元方、孫思邈等醫(yī)家在其著作中皆有關(guān)于中風(fēng)病的論述[11]。兩宋時(shí)期《圣濟(jì)總錄·卷六·卒中風(fēng)》中首次將中風(fēng)病命名為卒中風(fēng)，這也是“中風(fēng)”首次被作為獨(dú)立病名來論述的最早的記載。金元時(shí)期金元四大家曾提出中風(fēng)病的基本病機(jī)為火、氣、虛、痰[12]。醫(yī)家王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》中首次提出“類中風(fēng)”[13]。明清時(shí)期，受內(nèi)風(fēng)學(xué)說影響，張景岳否認(rèn)外風(fēng)理論并提出“非風(fēng)”之名，醫(yī)家葉天士則提出“內(nèi)風(fēng)”名稱[14]，醫(yī)家樓英率先將中風(fēng)命名為“卒中”[15]。至清末民國(guó)時(shí)期，隨著西醫(yī)的傳入，醫(yī)學(xué)界對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)更加深刻。張山雷曾提出“血沖腦氣筋”之說。張錫純提出“腦充血”“腦貧血”，與現(xiàn)今的“缺血性中風(fēng)”和“出血性中風(fēng)”含義極其相似[16]。直至1996年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急診協(xié)作組制定出《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[17]，并將中風(fēng)病分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)兩類，中風(fēng)病的病名才被確立并廣泛應(yīng)用于現(xiàn)代臨床實(shí)踐中[18]。由此可知，從先秦時(shí)期至今，中風(fēng)病名的確立經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過程，在此期間各代醫(yī)家的不同學(xué)術(shù)觀點(diǎn)也加深了人們對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)，并為現(xiàn)代中風(fēng)病的學(xué)術(shù)交流留下了寶貴的資源。

3 通腑法的理論淵源

通腑法，廣義指疏通六腑瘀滯，狹義則單指通導(dǎo)大腸之腑，屬于中醫(yī)治療“八法”中的“下法”。中醫(yī)學(xué)中首次明確指出通瀉法可用于中風(fēng)病的記載源于華佗所著的《中藏經(jīng)·論治中風(fēng)偏枯之法》，書中明確提出“人病中風(fēng)，偏枯，其脈數(shù)而面干黑黧，手足不遂，語言謇澀，治之奈何？在上則吐之，在中則瀉之，在下則補(bǔ)之”。瀉，謂通其塞也。中風(fēng)病急性期基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以風(fēng)、火、痰、瘀、滯為主。此期治法側(cè)重于祛邪，邪去則正自復(fù)。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)中風(fēng)病急性期患者都會(huì)出現(xiàn)腑實(shí)便秘的現(xiàn)象，并且腑實(shí)消長(zhǎng)與病勢(shì)順逆密切相關(guān)，因此臨床中多采用通腑攻下法給邪出路以調(diào)理氣機(jī)。漢代張仲景首創(chuàng)通腑瀉下方劑，如承氣湯類[19]，金元醫(yī)家張?jiān)厥状螌⑼ǜㄟ\(yùn)用于中風(fēng)病的治療中，并創(chuàng)立三化湯，同時(shí)期醫(yī)家劉完素也提出中風(fēng)“若忽中臟者，則大便多秘澀，宜以三化湯通其滯”[20]。清代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·腦充血頭疼》中指出中風(fēng)病見腑實(shí)便秘者“當(dāng)以通其大便為要?jiǎng)?wù)，迨服藥至大便自然通順時(shí)，則病愈過半矣”。當(dāng)代醫(yī)家焦樹德在三化湯基礎(chǔ)上加減化裁成三化復(fù)遂湯用于中風(fēng)病向中腑轉(zhuǎn)化者[21]。中國(guó)工程院院士王永炎在通腑法的基礎(chǔ)上首創(chuàng)化痰通腑法用于治療中風(fēng)病急性期痰熱腑實(shí)證，臨床效果顯著[22]。因此通腑法作為中風(fēng)病急性期的常用治法受到臨床普遍重視和廣泛應(yīng)用[23-29]。

4 通腑法治療中風(fēng)病急性期的作用機(jī)制

通腑法治療中風(fēng)病急性期的作用機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：1）釜底抽薪：通腑法可通過通降腑氣，迫使體內(nèi)痰、熱等毒邪從大便而解，邪去則風(fēng)自消。此外，通腑法還可以清瀉肝膽之火熱毒邪，直折肝氣之暴逆，使上壅之風(fēng)痰隨氣而化，隨火而降[30]。2）引血下行：中風(fēng)病卒發(fā)時(shí)“血之與氣，并走于上，則為大厥”。中風(fēng)后機(jī)體氣機(jī)逆亂，腑氣不通，導(dǎo)致氣血痹阻絡(luò)脈。通腑法通過行氣活血，使氣行血行，同時(shí)又能直導(dǎo)腦腑、胃腸瘀血下行之效，不僅可瀉腑實(shí)、暢氣機(jī)，且有利于瘀血的消散吸收[31]。3）推陳出新：腑實(shí)非攻下不能致新，通腑法借助通下之力祛瘀化痰、蕩滌陽明、清熱解毒，使伏火風(fēng)痰隨燥屎而去[32]。4）急下存陰：中風(fēng)病急性期，體內(nèi)痰火熾盛，火熱生風(fēng)，并耗傷真陰，若僅滋陰清熱則無異于杯水車薪，采用通腑法以急下存陰，保存真陰以防陰竭于內(nèi)、陽脫于外[33]。

5 通腑法的臨床應(yīng)用

目前通腑法在臨床實(shí)踐中主要包括中藥內(nèi)服法。除中藥內(nèi)服法之外，臨床常用通腑法還包括中藥臍療法、中藥灌腸法、針灸療法，以及中藥與針灸聯(lián)合療法等。但通腑法在臨床應(yīng)用中仍存在一些問題。例如有醫(yī)家提出通腑法當(dāng)以知為度，不必盡劑，恐怕過量會(huì)損傷正氣。王永炎院士[34]在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)與通腑法比較，中風(fēng)病急性期單純采用通便方法后患者癥狀及舌、脈并無明顯改善，因此王院士提出中風(fēng)病通腑與通便的臨床意義不同，應(yīng)加以區(qū)別。但目前臨床上關(guān)于通腑與通便在中風(fēng)病急性期的對(duì)比治療研究仍較少，還需進(jìn)一步研究。當(dāng)代醫(yī)家崔文成提出中風(fēng)病通腑法可分為九大治法，即搜風(fēng)通腑法、化痰通腑法、平肝通腑法、通腑開竅法、導(dǎo)滯通腑法、化瘀通腑法、增液通腑法、補(bǔ)氣化瘀通腑法、滋陰養(yǎng)血通腑法。目前臨床常用的主要有化痰通腑法、化瘀通腑法、平肝通腑法等。

5.1 化痰通腑法 我國(guó)著名醫(yī)家王永炎院士傳承董建華教授重視腑氣通降的思想并結(jié)合大量的臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病患者發(fā)病后伴隨腑實(shí)涌現(xiàn)出的痰熱壅盛之象，將其辨為痰熱腑實(shí)證，治療化痰瀉熱通腑為法，并在三化湯的基礎(chǔ)上加減擬方為化痰通腑湯，即星蔞承氣湯（全瓜蔞30～40 g、膽南星6～10 g、生大黃（后下）10～15 g、芒硝（沖服）10～15 g、羌活6 g）[35]。隨后化痰通腑法在中風(fēng)病的治療上取得良好的療效，并獲得國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重大科技成果獎(jiǎng)[36]。從此確立了化痰通腑法在中風(fēng)病治療體系中的重要地位。

5.2 化瘀通腑法 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病的發(fā)生與腦血栓形成有關(guān)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病發(fā)病初期氣機(jī)郁滯，肝失調(diào)達(dá)，日久因虛致瘀。因此中風(fēng)病的治療因重視化瘀通腑法的運(yùn)用。林道強(qiáng)等[37]應(yīng)用化瘀通腑法治療急性缺血性中風(fēng)病，結(jié)果顯示化瘀通腑法可以顯著改善患者便秘、神經(jīng)功能缺損并顯著提高患者日常生活能力。王幼奇等[38]研究發(fā)現(xiàn)化瘀通腑法治療缺血性中風(fēng)急性期一方面可以達(dá)到祛瘀生新，通腑排毒等作用，另一方面蟲類藥物能逐瘀通絡(luò)、開通腦竅并能減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，因此組方配伍中常常選用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸等通腑藥配伍川芎、水蛭、地龍等活血藥，臨床療效佳。宗慧梅等[39]從實(shí)驗(yàn)研究的角度探討化瘀通腑法治療中風(fēng)病的作用機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)化瘀通腑法可以顯著改善中風(fēng)病大鼠模型的神經(jīng)損傷，通過保護(hù)神經(jīng)功能的機(jī)制起到防治中風(fēng)病的作用。但化瘀通腑法治療中風(fēng)病的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究和探討。

5.3 平肝通腑法

部分患者中風(fēng)病發(fā)病初期可見肝陽上亢，肝風(fēng)上擾之證，在化痰通腑的基礎(chǔ)上聯(lián)合平肝熄風(fēng)往往能收到良好的療效。楊紅琴等[40]采用平肝通腑法治療中風(fēng)病，通腑藥物中配伍天麻、鉤藤等平肝熄風(fēng)藥，結(jié)果顯示平肝通腑法治療中風(fēng)病患者可以顯著降低患者神經(jīng)功能缺損平方（NIHSS評(píng)分）并改善患者生命質(zhì)量。楊貴亮等[41]在藥物治療中風(fēng)病后遺癥的患者，結(jié)果顯示平肝化瘀通腑法治療中風(fēng)病后遺癥的療效顯著。代永生等[42]運(yùn)用平肝化痰法治療缺血性中風(fēng)病急性期，結(jié)果顯示平肝化痰法治療中風(fēng)病效果顯著優(yōu)于單純西醫(yī)治療，未見明顯不良反應(yīng)。臨床上平肝通腑法常常與其他治療方法聯(lián)合運(yùn)用，例如化痰法、活血化瘀法等。

6 小結(jié)

我國(guó)古代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中對(duì)通腑法論治中風(fēng)病急性期的應(yīng)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，從先秦時(shí)期至今，雖然歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的命名不統(tǒng)一，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不同，且外風(fēng)學(xué)說與內(nèi)風(fēng)學(xué)說的相關(guān)文獻(xiàn)混雜，但通腑法已成為了中風(fēng)病急性期的常用治法，其療效確切，尤其是化痰通腑法、化瘀通腑法、平肝通腑法等，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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