Flow-through穿支皮瓣在復(fù)雜性斷指患者再植中的應(yīng)用效果

吳祖俊　梁再卿　韋漢鵬　潘學(xué)文

【摘要】 目的 觀察腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣在伴有環(huán)形皮膚軟組織缺損的復(fù)雜性斷指患者再植中的臨床療效。

方法 回顧性分析2016年10月至2018年5月接受斷指再植術(shù)的患者8例，男6例，女2例，年齡17～44歲，平均（31.3±8.4）歲;右手5例，左手3例;致傷原因?yàn)闆_壓傷5例，機(jī)器絞勒傷2例，熱壓傷1例;受傷指為示指3例，中指3例，環(huán)指1例，小指1例;所有患者患指均有骨、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管等組織外露并伴有環(huán)狀皮膚軟組織缺損，缺損范圍為2.1?cm×0.9?cm～6.2?cm×2.2?cm;受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～8.5?h，中位時(shí)間3?h。所有患者均采用腕部掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣移植重建斷指環(huán)狀皮膚軟組織缺損修復(fù)治療，術(shù)后觀察供區(qū)愈合、皮瓣成活情況及手功能恢復(fù)情況。

結(jié)果 所有患者供區(qū)創(chuàng)面均達(dá)到了Ⅰ期愈合標(biāo)準(zhǔn)。1例皮瓣出現(xiàn)邊緣表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合;1例皮瓣出現(xiàn)腫脹和水皰，手術(shù)后1周自行緩解;其他患者的受區(qū)皮瓣、斷指均成活，且創(chuàng)面達(dá)到Ⅰ期愈合，外觀良好。術(shù)后9個(gè)月所有患指外觀良好、瘢痕較小，在TAM評(píng)價(jià)中優(yōu)5例，良2例，可1例。

結(jié)論 腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣在伴有環(huán)形皮膚軟組織缺損的復(fù)雜性斷指患者再植中皮瓣成活率高，手指功能恢復(fù)較好，供區(qū)創(chuàng)面愈合好，整體效果較為理想。

【關(guān)鍵詞】 橈動(dòng)脈掌淺支;Flow-through皮瓣;環(huán)形缺損;斷指再植

中圖分類號(hào)：R658.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.05.012

Application?effect?of?Flow-through?perforator?flap?in?replantation?of?patients?with?complicated?amputated?fingers

WU?Zujun，LIANG?Zaiqing，WEI?Hanpeng，PAN?Xuewen

（The?Second?Department?of?Hand?Surgery，Yulin?Orthopaedic?Hospital?of?Chinese?and?Western?Medicine，Yulin?537000，Guangxi，China）

【Abstract】 Objective To?observe?the?clinical?effect?of?Flow-through?perforator?flaps?of?the?superficial?palmar?radial?artery?of?the?carpal?palmar?branch?in?the?replantation?of?patients?with?complicated?amputated?fingers?with?circular?skin?and?soft?tissue?defects.

Methods A?retrospective?analysis?of?8?patients?who?underwent?the?replantation?of?complicated?amputated?fingers?from?October?2016?to?May?2018，including?6?males?and?2?females，age?range?was?17-44?years，with?an?average?age?of（31.3±8.4）years，5?in?the?right?hand?and?3?in?the?left?hand，5?with?punching?injury，2?with?mechanical?strangulation?injury?and?1?with?thermal?compression?injury，3?in?the?index?finger，3?in?the?middle?finger，1?in?the?ring?finger?and?1?in?the?small?finger.All?bones，tendons，muscles，nerves，blood?vessels?and?other?tissues?were?exposed?and?accompanied?by?circular?skin?and?soft?tissue?defects，the?defect?range?was?2.1?cm×0.9?cm-6.2?cm×2.2?cm;the?time?from?injury?to?surgery?was?between?1.5-8.5?h，the?median?time?was?3?h.All?patients?were?treated?with?flow-through?percutaneous?branch?flaps?of?the?palmar?radial?artery?of?the?wrist?for?reconstruction?of?the?ring?finger?skin?and?soft?tissue?defects.The?donor?site?healing，skin?flap?survival，and?hand?function?recovery?were?observed?after?surgery.

Results The?donor?site?wounds?of?all?patients?met?the?stage?I?healing?criteria.One?patient's?flap?showed?necrosis?of?the?marginal?epidermis，and?healed?after?dressing?change.One?patient's?flap?showed?swelling?and?blisters，which?resolved?one?week?after?surgery.The?remaining?patients'?flaps?and?broken?fingers?all?survived，and?the?wound?reached?the?standard?of?stage?I?healing?with?good?appearance.After?9?months?of?surgery，all?patients?had?good-looking?fingers?and?small?scars.In?the?TAM?evaluation，the?effect?was?significant?in?5?cases，good?in?2?cases，and?average?in?1?case.

Conclusion Flow-through?perforator?flaps?of?the?radial?branch?of?the?carpal?volar?radial?artery?has?high?flap?survival?rate，good?finger?function?recovery，good?healing?of?the?donor?site?wound，and?ideal?overall?results?in?complex?finger?replantation?with?circular?skin?and?soft?tissue?defects.

【Key?words】 superficial?radial?branch?of?radial?artery;Flow-through?flap;ring?defect;replantation?of?broken?finger;curative?effect

隨著我國(guó)工業(yè)化進(jìn)程的不斷發(fā)展，因高能量暴力損傷引起的斷指患者逐年增多，多表現(xiàn)為骨、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管等組織外露，手指也以環(huán)形皮膚軟組織缺損為主，傳統(tǒng)治療中需要多次手術(shù)才能修復(fù)創(chuàng)面，較多患者術(shù)后手指功能恢復(fù)得并不理想[1]。隨著顯微外科技術(shù)手術(shù)器械的不斷發(fā)展和成熟，穿支皮瓣在頭面頸部、四肢創(chuàng)傷修復(fù)等領(lǐng)域被廣泛運(yùn)用。手指皮膚軟組織質(zhì)薄、柔軟，對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)的要求較高，一般的穿支皮瓣無法同時(shí)滿足形態(tài)和功能的要求，這對(duì)臨床工作提出了新要求[2]。橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣因供區(qū)與受區(qū)距離近、瘢痕小、外觀美觀、功能恢復(fù)好而被廣泛應(yīng)用于斷指再植中，但在伴環(huán)形皮膚軟組織缺損中報(bào)道較少[3]。本研究將橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣應(yīng)用于伴環(huán)形皮膚軟組織缺損的復(fù)雜性斷指再植患者中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月至2018年5月在我院接受斷指再植術(shù)的患者8例。男6例，女2例，年齡17～44歲，平均（31.3±8.4）歲;右手5例，左手3例;致傷原因中沖壓傷5例，機(jī)器絞勒傷2例，熱壓傷1例;受傷指中示指3例，中指3例，環(huán)指1例，小指1例;所有患者患指均有骨、肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管等組織外露并伴有環(huán)狀皮膚軟組織缺損，缺損范圍為2.1?cm?×?0.9?cm～6.2?cm?×?2.2?cm;受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～8.5?h，中位時(shí)間3?h。

1.2 方法

所有患者均采用腕部掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣移植重建斷指環(huán)狀皮膚軟組織缺損修復(fù)治療。手術(shù)方法：患者上臂加止血帶以達(dá)到手術(shù)條件，在患側(cè)臂叢神經(jīng)處進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)患者斷指及周圍組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)并顯露出指固有動(dòng)脈、神經(jīng)、血管備用，指骨不做縮短，復(fù)位后用克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，用八字法縫合伸肌肌腱，Kessler法縫合屈肌肌腱，觀察皮膚軟組織缺損情況，顯微鏡下探查神經(jīng)、血管缺損長(zhǎng)度，根據(jù)患者缺損范圍設(shè)計(jì)皮瓣。①皮瓣設(shè)計(jì)。通過術(shù)前超聲多普勒檢測(cè)確定橈動(dòng)脈掌淺支穿皮點(diǎn)，該點(diǎn)多在手舟骨結(jié)節(jié)附近，標(biāo)記該點(diǎn)并作為皮瓣設(shè)計(jì)點(diǎn);皮瓣中軸線的選取為第一掌骨頭與手舟骨結(jié)節(jié)的連線，皮瓣兩側(cè)選取為中軸線旁開2.5?cm處，根據(jù)患者缺損范圍確定皮瓣范圍，一般為缺損范圍的110%左右。②皮瓣切取。首先在手舟骨結(jié)節(jié)附近切開皮瓣橈側(cè)尋找橈神經(jīng)淺支及橈動(dòng)脈掌淺支，沿掌淺支走行方向?qū)ふ疫M(jìn)入皮瓣的穿支，確認(rèn)后再切開皮瓣尺側(cè)及剩余部位，在肌筋膜深層部位提起皮瓣，保留蒂部血管、神經(jīng)，分離其他組織，結(jié)扎切開掌淺支遠(yuǎn)端，分離血管、神經(jīng)備用，確定皮瓣血運(yùn)良好后取出，供區(qū)直接縫合。③皮瓣修復(fù)。將皮瓣直接轉(zhuǎn)移至受區(qū)，先行固定皮瓣后將橈動(dòng)脈掌淺支兩端分別與指固有動(dòng)脈兩端縫合，橈神經(jīng)掌淺支與指固有神經(jīng)吻合，掌側(cè)靜脈與指背靜脈橋接。術(shù)后處理：術(shù)后以石膏托固定患肢，常規(guī)給予抗感染、抗凝、抗痙攣等藥物治療，局部燈烤護(hù)理，術(shù)后患側(cè)肢體制動(dòng)，臥床靜養(yǎng)，禁煙禁酒，兩周后拆除縫線，并配合康復(fù)訓(xùn)練積極恢復(fù)手指功能。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后觀察患者供區(qū)創(chuàng)面愈合情況及皮瓣成活情況，采用《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[4]中斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者患側(cè)手總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM），優(yōu)：術(shù)后活動(dòng)范圍正常;良：患側(cè)TAM>健側(cè)的75%;可：患側(cè)TAM>健側(cè)的50%。隨訪患者獲取TAM。

2 結(jié)果

所有患者供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。1例皮瓣出現(xiàn)邊緣表皮壞死，經(jīng)換藥后愈合;1例皮瓣出現(xiàn)腫脹水皰，術(shù)后1周自行緩解;其余患者受區(qū)皮瓣、斷指均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，外觀良好。術(shù)后9個(gè)月患者患指外觀良好、瘢痕小，TAM評(píng)價(jià)中優(yōu)5例，良2例，可1例。

典型病例：患者男，23歲，系沖擊傷致右手示指離斷3?h入院。檢查：右手示指見約?5.5?cm?×?2.0?cm?環(huán)形皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，示指中節(jié)平面完全離斷。急診清創(chuàng)，克氏針固定，游離右腕部橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)缺損，面積約為6.0?cm?×?2.2?cm。皮瓣橈動(dòng)脈掌淺支近斷端與指固有動(dòng)脈近斷端吻合，皮瓣橈動(dòng)脈掌淺支遠(yuǎn)斷端與指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端吻合，皮瓣近遠(yuǎn)端兩根皮下靜脈各與示指創(chuàng)面近遠(yuǎn)端靜脈吻合。術(shù)后皮瓣成活，外形、色澤及質(zhì)地均較滿意，指腹兩點(diǎn)辨別覺5?mm，示指活動(dòng)度及功能可。見圖1～圖3。

3 討論

在手指環(huán)形皮膚軟組織缺損的治療中，傳統(tǒng)方法有腹部皮瓣或交臂皮瓣，該方法安全可靠，曾經(jīng)在很長(zhǎng)時(shí)間里都被廣泛運(yùn)用，但由于皮瓣較厚，且局部感覺神經(jīng)分布較少，患者手指局部外形臃腫，影響功能，且患者感覺較差[5]。踇趾C型皮瓣或足部雙葉皮瓣局部神經(jīng)豐富，術(shù)后患者感覺較好，但是供區(qū)較大，手術(shù)不當(dāng)可能會(huì)遺留功能障礙，另一方面由于供區(qū)與受區(qū)距離較遠(yuǎn)，手術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[6]。聯(lián)合微型靜脈皮瓣采用兩塊皮瓣修復(fù)，患者創(chuàng)口較大，吻合口多，加大了栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)過程也較為繁瑣[7]。對(duì)于伴有環(huán)形皮膚軟組織缺損的復(fù)雜性斷指患者，臨床中常用方法均不是很理想。

Flow-through穿支皮瓣由SOUTAR等人于1983年提出，該皮瓣利用穿支皮瓣蒂部的血管兩端與斷指血管缺損的兩端相吻合，橋接缺損區(qū)域的血管[8]。本研究采用腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣修復(fù)伴有環(huán)形皮膚軟組織缺損的復(fù)雜性斷指，術(shù)后患者的患指外觀和功能均恢復(fù)較好，供區(qū)創(chuàng)口愈合良好，術(shù)后9個(gè)月患者患指外觀良好、瘢痕小，TAM評(píng)價(jià)中優(yōu)5例，良2例，可1例。分析其原因可能與腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣的解剖位置有關(guān)。橈動(dòng)脈掌淺支有深靜脈回流系統(tǒng)和淺靜脈回流系統(tǒng)，深靜脈回流系統(tǒng)即皮下靜脈，該靜脈血管管徑較粗且數(shù)量豐富，能夠?yàn)槠ぐ瓿渥愕难\(yùn)提供保障，另一方面皮瓣內(nèi)包含正中神經(jīng)掌皮支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)終末端、橈神經(jīng)淺支等，皮瓣內(nèi)豐富的神經(jīng)也為患指的感覺恢復(fù)提供了幫助[9]。本研究中腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣厚薄程度適中，且皮膚結(jié)構(gòu)、質(zhì)地性能與手指皮膚相似;皮瓣內(nèi)血管豐富，管徑與患指血管管徑接近，有利于手術(shù)操作;供區(qū)與受區(qū)位置接近，便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間;手術(shù)一次即可完成，減少患者再次創(chuàng)傷;供區(qū)可直接縫合，術(shù)后瘢痕較小，不影響局部功能。但是腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣也有不足之處，手術(shù)中需要術(shù)者擁有熟練的顯微外科技術(shù)，尤其是神經(jīng)、血管等直徑較細(xì)，吻合技術(shù)的好壞直接關(guān)系皮瓣的成活率;另一方面該皮瓣為生理性皮瓣，對(duì)于較大面積的皮瓣移植不太適用，對(duì)于皮瓣的成活機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through穿支皮瓣修復(fù)伴環(huán)形皮膚軟組織缺損的斷指重建患者，患者供區(qū)創(chuàng)面愈合良好，皮瓣的成活率高，術(shù)后患者的手功能和感覺功能恢復(fù)較好，外觀、質(zhì)地良好，值得在臨床中推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]? 程定，胡俊生，崔樹英，等.橈動(dòng)脈穿支腕橫紋皮瓣橋接修復(fù)手指環(huán)形缺損療效觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2017，31（7）：837-840.

[2]? 徐達(dá)傳.穿支皮瓣的研究進(jìn)展[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，37（3）：235-240.

[3]? 江吉勇，王海文，顧榮，等.橈動(dòng)脈掌淺支腕部微型皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2014，32（6）：729-731.

[4]? 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[5]? 亓立祥，王德磊，李海霞.指動(dòng)脈順行島狀皮瓣修復(fù)同指指端缺損[J].中國(guó)矯形外科雜志，2019，27（14）：1338-1339.

[6]? 謝文斌，王海文，江新明，等.血流橋接股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)伴有血供障礙手掌皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2016，34（1）：24-27.

[7]? 謝浩博，孟祥敏.游離腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支Flow-through皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損[J].中醫(yī)正骨，2019，31（5）：69-70，76.

[8]? SOUTAR?D?S，SCHEKER?L?R，TANNER?N?S，et?al.The?radial?forearm?flap：a?versatile?method?for?intra-oral?reconstruction[J].Br?J?Plast?Surg，1983，36（1）：1-8.

[9]? 夏衛(wèi)民.尺動(dòng)脈腕上皮支游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的解剖與臨床應(yīng)用[D].衡陽：南華大學(xué)，2019.

（收稿日期：2019-07-08 修回日期：2020-03-25）

（編輯：梁明佩）

作者簡(jiǎn)介：吳祖俊，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：手外科、顯微外科。E-mail：58495678@qq.com

[本文引用格式]吳祖俊，梁再卿，韋漢鵬，等.Flow-through穿支皮瓣在復(fù)雜性斷指患者再植中的應(yīng)用效果[J].右江醫(yī)學(xué)，2020，48（5）：375-378.